儿童公民逝世后器官捐献供肝获取与供肝修整经验

郭文治，张嘉凯，曹胜利，王智慧，温培豪，史晓奕，杨瀚，陈超群，张水军（郑州大学第一附属医院，河南省消化器官移植重点实验室，河南 郑州 450052）

随着近几年公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）的发展，DCD成为我国器官移植的主要来源［1-2］，由于儿童DCD患者家属结构简单，儿童父母比较年轻，易于接受器官捐献，所以儿童DCD逐年增多［3］。但是，由于儿童发育不完善，体重差异较大，供体获取、灌注及供肝修整过程与成人不同。现总结郑州大学第一附属医院器官获取组织（organ procurement organization，OPO）获取的儿童供体临床资料，总结儿童DCD器官捐献供肝获取及供肝修整经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料：郑州大学第一附属医院OPO自2013年1月-2016年6月共获取儿童供体47例，其中男性26例，女性21例；最小供体年龄为3天，最大供体年龄为14岁，平均年龄为4.4岁。

1.2 获取方法：采用原位腹主动脉、门静脉双路灌注及肝肾联合快速切取法。

1.2.1 切口：供体仰卧位，碘伏消毒腹部，铺一次性无菌中单，腹部正中大“十”字形切口（上自剑突下至耻骨联合，双侧至腋后线）进腹，儿童供体腹壁脂肪及肌肉组织少，较成人薄，开腹时注意将腹壁提起，逐层切开，避免伤及肠管。另外，儿童供体肝脏往往在剑突下可触及，在开腹时应注意勿损伤肝脏。

进入腹腔后，首先要快速检查腹腔，了解腹腔粘连和肝脏情况，排除尚未发现的肝脏和其他器官的恶性肿瘤、结核等疾病。肝脏的质地是供肝质量评估的重要指标。应首先观察肝脏色泽，正常肝脏颜色红润，各部位均一一致，表面光滑，边缘锐利。然后触及肝脏，查看肝脏软硬程度，正常肝脏触及质软，有弹性。再次评估肝脏大小，评估肝脏大小需要积累经验，建议每次供肝修整后供肝称重，术者积累一定经验后基本可以评估出肝脏重量。

1.2.2 腹主动脉插管：不同体重的儿童腹主动脉直径差别较大，所以需根据患者年龄、体重，选用不同型号的腹主动脉插管，可用10～16 F的双腔尿管，首先将尿管气囊充气，在气囊远端用丝线结扎，在气囊近端在尿管上剪2～3个侧孔，用法与成人所用腹主动脉插管相同。但是由于尿管质软，较细，不宜插入腹主动脉。因此，本院OPO一般采用10号吸痰管作为腹主动脉插管，将吸痰管插入腹主动脉约2～3 cm，不宜过长，不过需打开膈肌，游离胸主动脉后结扎胸主动脉。向腹主动脉灌注4℃左右的高渗枸橼酸盐嘌呤（hypertonic citrate adenine，HCA）液1 000 ml （悬挂高度约80 cm）及500 ml的UW液。

1.2.3 开放流出道：在插管的腹主动脉旁分离出下腔静脉，向近心端出入吸引器管并结扎，并将吸引器管远端置入垃圾袋中并结扎。

1.2.4 肠系膜上静脉插管：儿童肠系膜上静脉也较细，可用输液器作为门静脉插管，也可用10号吸痰管作为门静脉插管。向肝膈面、脏面及双侧肾窝覆冰屑。助手向头侧提起结肠，游离出肠系膜上静脉并置结扎线1根，提起结扎线，剪开静脉前壁，向近心侧插入门静脉灌注管约3 cm，术者可左手握住肝十二指肠韧带了解插管深度，避免过深或过浅，并用丝线结扎固定，灌注4℃1 500 ml的HCA液和500 ml UW液。

1.2.5 胆道灌洗：在紧贴十二指肠处离断胆总管，剪开胆囊底部，去大纱垫将胆囊内胆汁挤出，儿童胆道较细，可用大号动脉留置针作为套管针，插入胆总管内，用100～200 ml冰生理盐水液行低压灌洗胆道，直至胆囊内流出的灌洗液清亮。

1.2.6 游离肝周韧带和胃肠系膜：离断肝周韧带和膈肌，提起结肠、小肠和胃，离断胃肠系膜，下到乙状结肠直肠交界处，上到食管裂孔，并将胃、小肠、结肠的肠管置于腹腔外。

1.2.7 整块切取肝肾：儿童输尿管短且细，获取时需保留部分膀胱壁，利于吻合，可将膀胱沿中线剪开，直视下看到膀胱三角，分清左右输尿管开口，沿中心将膀胱三角剪开，分离左右输尿管。助手双手托起双肾、输尿管，术者于腹主动脉插管水平以上切断并提起腹主动脉和下腔静脉，紧贴脊柱前缘向上离断腹主动脉下腔静脉与脊柱间的组织；术者左手向下牵引肝左叶，自右心房处剪断下腔静脉及胸主动脉，向下紧贴脊柱离断腹主动脉下腔静脉与脊柱间的组织，整块切取肝肾并置于无菌冰盆中。门静脉灌注1 000～2 000 ml UW液。助手切取双侧髂血管（包括髂总动静脉、髂内外动静脉）备用。

1.2.8 分离肝肾：自背侧剖开腹主动脉至腹腔干动脉处，在双侧肾动脉与肠系膜上动脉之间剪开腹主动脉壁并适当分离肾动脉与肠系膜上动脉；将整块组织反转，术者左手置于肝肾组织后方，剪开右肝与右肾之间的韧带，离断右肾上腺组织，看见肝下下腔静脉，于左肾静脉入口上缘横断下腔静脉，保留足够长度的下腔静脉；在术者左手食指中指间分离肝、肾组织。

1.3 供肝的修整：

1.3.1 下腔静脉的修整：儿童供肝下腔静脉血管壁薄，修整时不宜将血管壁周围组织完全剥离，完全剥离后血管壁太薄，不利于吻合，容易渗血。一般不做过多修整，剪去膈肌组织即可。由于膈静脉较细，不易发现，门脉开放后如有出血再进行缝扎，找到右侧肾上腺静脉，将肾上腺静脉结扎。

1.3.2 肝动脉的修整：儿童肝蒂组织菲薄，呈半透明状，修剪肝动脉前先仔细寻找胆道后方是否有变异的从肠系膜上动脉发出的肝右动脉，如果有，则要保留肠系膜上动脉。另外儿童肝动脉纤细，如将肝动脉完全修整出来，由于修剪动脉过程中的牵拉，易损伤血管内膜，术后易形成动脉血管栓塞。故只需剪去膈肌、胰腺、剔除淋巴结即可。动脉开放后，动脉分支出血处给予缝扎或结扎即可。

1.3.3 门静脉和胆总管的修整：应尽量保留门静脉的长度，仔细结扎各个分支，直至门静脉左右分叉处将门静脉的外膜剥离干净。修整完毕后，应常规在门静脉分叉处阻断并注入UW液以检查门静脉是否有渗漏。胆总管直接在胰腺伤缘切断，一般不需修整，以免影响胆管血供 。

2 结 果

本中心采用上述方法共获取了47例儿童DCD供体，平均热缺血时间为3.5分钟，平均器官联合获取时间为30分钟。其中利用肝脏34例，利用肾脏46例，其中有11例2个肾脏给1例受者，35例2个肾脏分别给2例受者。共完成了115例器官移植。

3 讨 论

由于近些年我国器官移植事业飞速发展，供肝获取已经是各移植中心均能熟练掌握的技术。但是，随着我国器官移植供体来源的变化，儿童DCD逐年增多，与成人患者相比，儿童DCD供肝获取及供肝修整在器官获取过程中有其独特的特点。关于儿童DCD供肝获取及供肝修整的文章鲜有报道。由于儿童肝脏发育尚未完善，在器官获取过程中，灌注液体不能挂太高，灌注高度约80 cm即可，压力过高容易引起肝窦损伤［4］。

目前，供体切取一般都采用联合切取的方法［5］，成人供者腹主动脉插管一般都用改良的Foley导尿管。在儿童供者中，因Foley导尿管质软、较细不宜插入腹主动脉，管腔细，灌注速度慢，本OPO一般采用10号吸痰管，但是应用吸痰管灌注时，需要打开膈肌阻断胸主动脉。门静脉插管采用8～10 F吸痰管或者其他粗细相当的管路，经肠系膜上静脉插管，插管完成以后应检查确定管路位置。门静脉插管太深容易插到门静脉左右支的分支，导致半肝灌注不充分；太浅容易脱出或者误插到脾静脉中。由于儿童供者的体重小，所以灌注量也比成人少，因血管比较细，在保证器官的灌注也需要防止过度灌注。

获取过程中注意肝动脉变异，在分离肝胃韧带时应尽量紧贴胃小弯，避免损伤起自于胃左动脉的副肝左动脉或者替代肝左动脉。胆道较细，特别是低体重的儿童，其获取过程中冲洗胆道可用动脉留置针冲洗。劈分肝脏和肾脏过程中，注意保护肾脏血管。

本研究中有11例将2个肾脏给一个受者，在肝肾劈分的过程中，尽量不要把腹主动脉劈分开，可以将肠系膜上动脉血管袢留给肾脏，便于肾移植医生吻合血管，肾移植医生可以直接将腹主动脉与髂血管吻合，输尿管周边组织尽量多留，保证输尿管血供，有的肾移植医生要求带膀胱袢，两侧输尿管末端尽量留膀胱袢，便于术中输尿管吻合。

在供肝修整过程中，最重要的是肝动脉的修整，早期肝动脉血栓的形成是儿童肝移植术后常见的外科并发症之一［6］。既往大量的研究已证实，儿童肝移植术后动脉栓塞的发生率远高于成人，且病死率高、预后差［7-15］。儿童肝移植动脉血栓发生率高与很多因素相关［16-17］，如血管管径比较细、冷缺血时间过长、患儿凝血机制障碍、再次肝移植、巨细胞病毒感染、动脉解剖变异、低体重患儿、手术时间过长、外科技术相关。在儿童供肝获取及修整过程中，应尽量减少对动脉的牵拉，保持动脉内膜的完整性，供肝修整时，保留动脉周围组织，对动脉起支撑及保护作用，以防动脉过长，造成动脉曲折成角。

我国正处于儿童DCD的学习阶段，对于供者的选择、术前器官功能的评估与维护、器官获取经验及供肝修整处理均处于摸索阶段，目前国内开展儿童肝移植的单位较少，儿童器官捐献工作刚起步，还需要进一步探索。