小儿肝移植左外侧叶供肝切取与修整体会

史志勇，徐钧，孙超（.山西省人民医院普外科，山西 太原 000；.山西省肿瘤医院普外科，山西 太原 000；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 009）

自1963年对3岁的胆道闭锁（biliary atresia，BA）患儿施行第1例肝移植以来，经过50余年的发展，小儿肝移植在手术技巧、供体切取与修整、免疫方案、术后并发症处理等方面已得到巨大改善。但相对于成人而言，小儿患者获得相匹配的供肝进行全肝移植更为困难。近年来，随着减体积肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植等术式的出现和技术成熟，扩大了小儿供肝来源，使其得到一定程度的缓解，并获得与全肝移植相似的预后。目前，活体左外侧叶已成为婴幼儿肝移植中供肝的主要来源之一［1-2］。现将笔者在天津市第一中心医院器官移植中心学习小儿肝移植的体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2014年9月-2015年8月共参与以左肝外侧叶（Ⅱ、Ⅲ段）为供肝的小儿肝移植26例，其中男性16例，女性10例；年龄2个月～8岁（中位数32月），体重6.7～26.4 kg。其中亲属活体部分肝移植22例，劈离式肝移植4例。其原发病先天性BA 19例、家族性胆汁淤积症3例、Wilson病、布加综合征、Caroli病、急性肝功能衰竭各1例。19例先天性BA患儿中有17例在出生后3个月内进行Kasai手术。其中供者包括患儿母亲18例，父亲4例。

1.2 伦理学：三代直系亲属均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审查通过。

1.3 供者术前评估：供者与患儿ABO血型与Rh血型相匹配，年龄18～55岁，体重指数（body mass index，BMI）＜25，移植肝质量与受者体重比〔0.8%＜graft to-recipient weight radio（GRWR）＜5%〕；乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒阴性，无肿瘤、慢性肝病史及严重脂肪肝。肝脏解剖评估通过腹部薄层增强CT了解肝脏血管、胆道等重要脉管的走行及变异情况，将增强CT数据录入三维成像系统，可直观动态显示肝脏及主要脉管走行，并可模拟施行肝脏左外叶切除，计算供肝体积以及剩余肝体积，在保证供者安全的前提下供肝体积（graft volume，GV）与受者标准肝体积（standard live volume，SLV）比（GV/SLV）＞40%。

1.4 移植手术情况：22例活体肝移植中20例采用左外侧叶为供肝，2例为不带肝中静脉左半肝，供肝重量为254 g（178～380 g），手术耗时345分钟（260～570分钟），术中失血量135 ml（90～215 ml），所有供者均未输血；劈离式肝移植4例均为左外侧叶。供肝冷缺血时间65分钟（30～110分钟）。受者手术均为背驮式肝移植，手术时间435分钟（270～550分钟），受体门静脉分叉修整为血管袢与供体门静脉端端吻合，受体肝静脉扩大修整为倒三角形与供肝静脉相匹配，门静脉长度足够时，行门静脉主干对端吻合。如果供体门静脉较短，可用间置血管搭桥［3］。肝动脉吻合均在10倍显微镜下进行，选择与供肝动脉管径相当的肝固有动脉、肝左或肝右动脉端端吻合，胆道重建胆管－空肠Roux-en-Y吻合17例，胆管端端吻合9例，术后延迟关腹5例。

1.5 免疫抑制方案：门静脉开放前给予甲泼尼龙10 mg静脉注射免疫诱导，注射用巴利昔单抗10 mg静脉注射，术后给予吗替麦考酚酯（MMF）+他克莫司（Tac）联合免疫抑制。

2 结 果

22例活体供者术后恢复顺利，其中2例供者因切口脂肪液化愈合延迟，经切口换药引流痊愈，22例供者均未出现严重并发症或死亡。26例患儿移植术后有1例在围术期（术后1个月内）因腹腔复杂感染死亡。截止至2016年8月，除1例患儿死亡外，其余患儿均随访肝功能正常，健康存活。

3 讨 论

肝移植是治疗儿童终末期肝病唯一有效的方法，儿童肝移植适应证多为良性疾病，肝豆状核变性约占移植总数的35.6%，胆道闭锁约占25.7%［4］，一旦手术成功，患儿多可长期生存。近年来，儿童肝移植尤其是婴幼儿肝移植技术取得了明显的进步。

目前在国内供肝短缺的现状，尤其是儿童体重较轻，与之相匹配的供肝更为缺乏，随着肝移植技术的成熟，活体肝移植在儿童肝移植中被广泛应用。儿童活体肝移植自1989年首次提出后［5］，在多个器官移植中心迅速开展。该术式采用供体左外侧叶或左半肝，离体后进行灌注，采用背驮式植入患儿体内。

精准肝脏外科理念及技术在供体左外侧叶切取尤为重要，将供者薄层CT扫描数据录入三维成像系统，准确动态显示肝脏重要脉管走行及模拟切除左外侧叶供肝，计算剩余肝体积及供肝体积，保证供者安全GV/SLV＞40%，同时保证GRWR＞1.0%。研究显示，GRWR为1.0%～3.0%时效果最佳，其存活率高达91.8%，一般GRWR不应超过4.0%［6］。当供肝相对较大时，可在供肝修整时切除部分肝组织［7］。供肝切取取中上腹正中切口，推荐使用Pringle步骤［8］。先游离左肝韧带，术中不阻断肝脏血流，游离第一肝门后在镰状韧带右侧0.5 cm电刀划预切线，主刀医师持超声吸引刀（cavition ultrasonic surgical aspirator， CUSA），第一助手持具有滴水装置的双极电凝等精密解剖器械离断肝实质［9］。术中处理脉管结构时要与术前手术规划进行对照并及时修正［10］。小于1 mm管路采用钛夹夹闭，大于1 mm脉管钛夹夹闭后0号丝线结扎，并用6-0 prolene线缝扎。术中再次超声检查确定肝血管走行，进一步提高了供肝切取的准确性［11］。解剖分离出较粗大的Glission系统第Ⅳ段分支，远端结扎或缝扎，近端切断，分离出第Ⅳ段胆管断端，置入造影用的导管，用大动脉夹夹闭胆总管下端，通过C型臂行术中实时胆管造影，确定胆管离断位置，造影标记后迅速横断［12］。待受体病肝切除手术将要完成时再切断肝左静脉及门静脉左支，供肝置入冰盆，立即用4℃1 000 ml UW液进行门静脉灌注，以40 ml UW液灌注胆道。据肝左动脉及肝左静脉解剖类型进行相应的动脉重建和静脉整形［13-14］。需搭桥重建时应注意方向和角度，将相互靠拢的血管壁向下劈开一部分，使成形后两血管的嵴向内凹，不致影响血流，使搭桥静脉顺畅回流入下腔静脉。

在活体供肝切取手术时，基于精准肝脏外科理念和技术，术前精确的评估，精密手术规划，精细的手术操作，避免产生对供者肝脏及供肝任何微小的损伤，可以安全实施活体肝移植。