公民逝世后器官捐献供体评估、维护及护理

高彤彤，田慧（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

器官短缺是全球移植界共同面临的难题，为扩大供者来源，缓解器官短缺问题，寻找多渠道的供体器官来源成为器官移植界的当务之急［1］。

公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）是现阶段缓解器官短缺的一项重要手段。由于DCD供体发生脑死亡或心脏停搏时出现一系列的病理生理变化，会导致供体器官功能损害，因此，供体器官功能维护直接关系到捐献的成功率和受体的安全［2］。对DCD供者进行及时、准确的评估和维护是保证捐献器官功能、获取更多有效器官及取得较好移植效果的关键因素［3］。器官功能的评估和维护决定着最终成功捐献的供者数量及获取器官的数量和质量［4］。

DCD器官来源符合我国伦理和国情，解决器官短缺的根本途径，但DCD在我国刚开始起步，其中捐献者评估、器官功能评估与维护及器官功能维护的有效措施和方法、DCD移植受者的选择及移植后处理等方面尚不成熟，需要进一步进行深入和系统研究，以提高DCD捐献率和器官质量，保证移植效果［5］。本文就器官捐献供体评估、维护及护理方面进行综述。

1 器官捐献的分类

2011年2月，中国人体器官移植技术临床应用委员会会议根据我国现阶段国情，将中国人体器官捐献分为三大类：① 中国一类（C-Ⅰ）：国际标准化脑死亡器官捐献（donation after brain death， DBD），由于我国尚没有脑死亡立法，脑死亡捐献需要供体家属自愿选择，迄今为止，此类捐献只有少数案例获得成功；② 中国二类（C-Ⅱ）：国际标准化DCD，大多数心脏死亡供体不符合器官捐献条件，临床上很难实施；③ 中国三类（C-Ⅲ）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献，在供体发生脑死亡后，经过积极干预，调整器官功能，在供体达到预期撤除支持治疗后1小时内心脏停跳的标准后，有计划地撤除支持治疗，这是我国现阶段能利用器官的主要方式［6］。

2 DCD供体器官的评估

① 一般情况评估：供体年龄，原发病与既往疾病（特别是潜在可能影响供体器官功能的慢性疾病），是否感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）、恶性肿瘤等不适合捐献情况，是否存在心跳骤停行心肺复苏史，住院期间用药史，住院期间各项检查指标的变化（监测三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能、输血前4项、病毒学检测、肿瘤标志物、床旁B超、床旁胸片等） ；② 移植免疫学评估： （血型，人类主要组织相容性抗原、供受之间的淋巴细胞毒试验）；③ 肝肾功能评估：除了通过血肌酐观察肾功能、转氨酶等肝功能外，应特别注意血压、尿量、氧饱和度的变化；④ 感染的评估：除常规评估是否有HIV、梅毒螺旋体、丙型肝炎、乙型肝炎病毒感染外，还应注意是否存在院内感染可能，是否存在菌血症等可能［7］。

3 DCD供体器官的维护

器官捐献者过渡期的医疗干预是维护捐献器官功能、争取捐献成功、获得较好移植效果的关键因素之一。已处于脑死亡的捐献者通常存在神经和体液调节失常［8］，可表现为患者血流动力学不稳定、全身器官组织灌注不足及水、电解质和酸碱失衡，使全身器官结构和功能受到不同程度的影响［9］。

脑死亡后机体会发生一系列的病理生理变化，对供体器官的功能产生重要影响。常见的机制主要包括［10］：① 神经源性休克，主要是交感和副交感神经的功能障碍导致血管张力调节障碍；② 大量炎性介质和氧自由基释放导致的器官损害；③ 脑死亡早期的“儿茶酚胺风暴”、Ca2+超载和过量β受体激活导致的心脏损害和心律失常；④ 甲状腺和肾上腺皮质功能减退；⑤ 尿崩症可能导致水电失衡；⑥ 神经源性肺水肿和吸入性肺炎；⑦ 体湿调节障碍；⑧ 坏死脑组织释放大量组织纤维蛋白溶解因子和纤溶酶原激活网子导致凝血障碍［11］。

针对脑死亡的病理生理变化引起的损害，采取的措施包括：呼吸机机械通气维持满意的血氧饱和度，补充血容量和中小剂量心肌正性肌力药物（多巴胺）维持血压稳定，同时调整水、电解质、酸碱平衡［12］。应用物理升温和输液加温方法维持体温在36.0～37.3℃［13］。过渡期医疗干预目标最低应达到“4个100”原则，即动脉收缩压、血氧分压、血红蛋白和尿量分别达到100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、100 mmHg、100 g/L 和 100 ml/h［14］。

供体器官维护的具体措施：① 停用脱水药物（甘露醇、甘油果糖等），补足血容量；② 调整呼吸机参数，维持血氧分压＞100 mmHg；③ 调整供体体温，维持体温36.0～37.3℃；④ 维持供体心率＞100次/分，供体在发生脑死亡后，由于脑内血液循环停止，阿托品无法解除迷走神经对心肌的抑制，必须使用异丙肾上腺素等药物提高心率；⑤ 根据患者的病情、容量负荷等实际情况，在使用代血浆羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 （万汶）、白蛋白等补足供体血容量后，联合使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物，维持收缩压＞100 mmHg；⑥ 维持尿量＞100 ml/h；⑦ 使用糖皮质激素。由于脑死亡患者脑内血液循环停止，脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素不能进入血液循环，使供体皮质激素水平下降，需要补充糖皮质激素；⑧ 积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。脑死亡患者经常发生高钠血症、低钾血症等，这种严重的电解质紊乱对于供体器官功能具有非常严重的影响，在器官切取前必须纠正；⑨ 抗凝与溶栓。在抢救脑死亡供体时，经常发生低血压（收缩压＜90 mmHg），可能会在器官内形成血栓，应根据患者病情使用肝素抗凝或尿激酶溶栓［15］。

总之，在维护脑死亡捐献者的遗体时要尽快全面了解情况，留置中心静脉插管及挠动脉插管，监测其生命体征，尿量、生化指标，通过输血、输蛋白、调整血管活性药物、应用膜保护剂等改善供体的一般情况，必要时可延长治疗时间，尽量在手术前将可利用的器官调整到最佳状态，以确保移植手术的成功。

4 DCD供体器官的护理

4.1 避免不当处理：脑死亡后所引起的一系列病理生理改变会导致供体器官功能的损害，甚至心搏骤停。器官维护中若处理不当也会对供体造成损害，如气管插管过深、过度脱水导致容量不足，使用大剂量甘露醇后肾损害、气道护理不当、呼吸机参数调节不当、无菌操作不规范、长期大剂量升压药物的使用等。在器官维护过程中应避免出现此类错误并根据脑死亡后机体所产生的一系列病理生理改变作出相应的器官维护及护理，从而提高供体捐献的成功率和受体安全［16］。

4.2 严密观察病情，监测生命体征：护士要严密观察患者病情，监测生命体征并做好记录。观察患者体温曲线变化，体温＞38.5℃时应给予物理降温，用温水或30%酒精擦浴，或将冰袋置于腋窝、腹股沟处［17］，处理30分钟后复测体温。密切观察患者心率的变化，观察监护仪心电波形，24小时血压动态监测，必要时进行桡动脉穿刺及中心静脉置管有创血流动力学监测，及时记录血压、心率、尿量、平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）及中心静脉压等指标［18］。

4.3 维持水电解质酸碱平衡：准确记录患者24小时出入量和尿量， 监测有无水、电解质紊乱，根据结果调整输入电解质和比例并调整补液速度、量和比例［19］。根据监测结果控制输液速度及量，一般做到量出为入，遵循循环输液原则，保持出入量平衡［20］，预防心力衰竭、外周循环衰竭等。

4.4 保持呼吸道通畅，维持理想的血氧饱和度：在机械通气使用期间呼吸机参数可根据血气分析结果随时调整。应注意观察患者嘴唇、甲床有无发绀，根据血氧变化情况调节氧浓度， 避免缺氧或氧中毒，造成脏器损伤［21］。严密观察患者生命体征，特别注意缺氧症状有无改善。气管导管应固定牢固，及时去除管道中的冷凝水，防止出现反流［22］。

4.5 保护性隔离，严格无菌操作：医护人员进行各项操作时，需严格消毒隔离，使用适当的自我防护措施，戴口罩，饭前便后洗手等。采取保护性隔离，减少人员出入，家属换拖鞋或戴鞋套，戴口罩，穿隔离衣，严格无菌操作，避免交叉感染。医护人员进入病房要穿隔离衣，戴口罩、帽子［23］。

4.6 人文关怀：实行人道主义关怀，对脑死亡无偿捐献者致敬，表达崇高的敬意，对捐献者家属表示无微不至的关怀，及时解决捐献者家属的恐惧与担忧、无助与内疚等复杂的心理问题［24］。通过弘扬无偿器官捐献者的无私奉献精神，让社会更多人了解器官捐献的伟大义举，让生命延续。

5 小 结

在脑死亡供者的维护工作中，医护紧密配合，尽快全面了解和评估捐献者的身体情况，根据治疗方案结合精密、细致的维护方法为其重点。通过对脑死亡无偿器官捐献者器官的维护和护理，尽可能将可利用器官的功能调整到最佳状态，这对有效提高捐献器官的利用率，推广和普及脑死亡捐献、缓解目前器官短缺状况具有相当重要的作用［25］。