儿童肝移植微创时代

李威，游波，梁娟，潘宜鹏，沈中阳（中国人民武装警察部队总医院器官移植研究所，北京 100039）

自1963年美国Starzl等［1］完成人类历史上第1例肝移植以来，经过半个世纪的努力，肝移植已经成为终末期肝病有效的治疗手段［2］。随着外科学技术、麻醉学管理、重症医学等多学科之间的密切合作，目前，经肝移植治疗终末期肝病已超过50种并取得了令人满意的效果。世界上第1例腹腔镜手术是1987年由法国Mouret完成，与传统开放手术相比，微创手术具有切口小、出血少、住院时间短及伤口感染率低等优点，从而得以迅猛发展［3］。目前，微创手术已经广泛应用于头颅外科、心胸外科、泌尿妇产以及关节四肢外科中，并取得了令人瞩目的成绩。因此，微创外科、器官移植、基因和生物工程已经成为21世纪医学的三大发展趋势。而将它们有效地结合起来，为更多的患者服务成为近年来医学领域的研究热点。

1 儿童肝移植发展历史与现状

儿童肝移植在人类肝移植历史上具有举足轻重的地位，第1例儿童肝移植是3岁的先天性胆道闭锁患儿，目前保持最长生存时间记录也是1例儿童肝移植受者［4］。临床上很多肝移植新技术的发展也与儿童密不可分，如劈离式肝移植将一个完整肝脏按照血管和胆道走行一分为二，分别移植给1例成人患者（右半肝）和1例儿童患者（左半肝）［5］。该技术的应用不仅扩大了供体的来源，也给不同移植中心的患者提供了帮助，1999年陈肇隆完成了亚洲第1例跨中心分享同一个供体的劈离式肝移植，其肝脏左外叶移植给了中国台湾高雄长庚医院3岁的胆道闭锁患儿，右半肝则移植给了中国香港玛丽医院的51岁肝昏迷患者。而首例成功的活体肝移植受者是1例11个月的胆道闭锁患儿，供者是其母亲［6］。随后该技术在供体缺乏的亚洲国家和地区得到迅速开展，先后建成了亚洲五大活体肝移植中心，极大地缓解了儿童肝移植的供肝缺乏问题［7］。

我国儿童肝移植开展时间较晚，1978年3月哈尔滨医科大学第二附属医院完成了我国首例儿童异位肝移植（辅助肝移植），但患儿术后第3天死于出血［8］。首例儿童原位肝移植是1979年10月在山东省人民医院为1例胆道闭锁患儿实施的，供体为1例先天性脑发育不良的新生儿，术后存活时间为9天［9］。与成人肝移植一样，由于技术和认识等方面的不足造成儿童肝移植成功率偏低，从1984年开始儿童肝移植沉寂了十余年，直到1996年上海长征医院为1例肝豆状核变性的患儿实施了肝移植并保持国内最长的生存记录至今，该患儿术后顺利完成了大学教育，结婚并生子，给国内儿童肝移植带来了希望，随后1997年第四军医大学附属西京医院完成了国内首例儿童活体肝移植［10］。除此之外，其他肝移植新技术也于21世纪初先后开展，如2000年国内首例减体积儿童肝移植（天津市第一中心医院）、2002年首例尸体劈离式儿童肝移植（复旦大学附属中山医院）以及2005年首例儿童多米诺肝移植（北京武警总医院）［11］。而跨中心分享同一个供体的劈离式肝移植也于2015年率先在北京和天津开展。成人供体在北京武警总医院原位劈离后，肝右叶移植给本中心1例48岁乙型肝炎肝硬化合并肝癌患者，肝左叶送往天津市第一中心医院移植给1例2岁的胆道闭锁患儿。随着技术的不断提高，越来越多的肝病儿童通过肝移植获得新生，根据中国肝移植注册中心（China Liver Transplantation Registry， CLTR）资料显示，截止到2013年12月，中国内地儿童肝移植手术累积实施了935例，占肝移植总数（n＝24 957）的3.6%。全国86个肝移植中心中有50个实施了儿童肝移植手术，1年、3年和5年生存率分别为78.13%、65.81%和59.25%。目前，肝移植已成为儿童终末期肝病的常规治疗手段，大部分儿童术后生活质量与同龄儿一样［12］。

2 腹腔镜技术发展的历史与展望

腹腔镜技术第1次在人体使用仅仅是用来观察病灶［13］，随着技术不断的改进，如锥形套管针穿刺针［14］、二氧化碳造气腹［15］、135°视角窥镜［16］使腹腔镜的应用范围越来越广，尤其是20世纪80年代初，电子内窥镜与电视的结合为腹腔镜手术方式带来革命。1987年法国Mouret等［17］为1例女性患者施行了世界上第1例电视腹腔镜胆囊切除术。随后该技术被应用到外科各个领域，如：食管切除术、胃部分切除术、脾切除、肾上腺切除术、胆总管切开取石及置T管术、结肠切除术等，腹腔镜手术被誉为21世纪最耀眼的外科进展之一［18］。我国第1例腹腔镜胆囊切除是云南省曲靖市第二人民医院荀祖武医生于1991年2月19日完成，随后在北京、天津等地相继开展并迅速传播到全国各地。

腹腔镜技术在20世纪90年代应用到肝脏外科领域是，由于肝脏解剖结构特殊，血运丰富，位置深后，形态不规则，游离显露不易，术野小，术中出血不易处理等，因此，与其他腹腔镜手术相比，腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic liver resection，LLR）的应用进展比较缓慢。1992年，Gagner等［19］完成了第1例非解剖性腹腔镜肝脏切除术，1996年，Azagre等［20］报道了全球第1例腹腔镜肝左外叶切除术，由于有手术时间短、出血少等优点，该技术迅速在全世界范围内开展。早期由于担心肝癌切除时发生术中转移，腹腔镜肝切除曾作为手术禁忌证，直到最近通过大量的临床观察发现，与开放手术相比，该技术在切缘无瘤率、原位复发率以及肿瘤播种率方面均无统计学差异，临床值得推广应用［21］。据Kim等［22］统计结果显示，截止2011年底，全世界范围内完成各类腹腔镜肝脏切除术超过3 000例。

腹腔镜技术在小儿外科领域的应用始于20世纪70年代，Gans等［23］首次应用腹腔镜进行小儿性腺发育异常及胆道闭锁诊断。此后Götz等［24］报道了小儿腹腔镜阑尾炎切除术，Alain等［25］在腹腔镜下进行了小儿幽门环肌切开术，Gilchrist等［26］实施了腹腔镜疝囊高位接扎术。迄今为止，临床各类小儿腹腔镜外科手术有20余种。除了上述常见的手术外，腹腔镜下葛西手术治疗胆道闭锁是目前最具代表性的手术方式之一，最早由Esteves等［27］在2002年完成，2003年我国李龙等［28］也率先在国内开展，目前已经完成超过100例，手术数量和效果均居世界前列。

3 腹腔镜技术在儿童肝移植中的应用

首先将腹腔镜技术应用于器官移植领域的是活体肾移植，由于术后疼痛少、住院时间短、供体恢复迅速手术切口小以及并发症少等优点，该技术迅速在世界范围内开展［29］。而在肝移植领域，腹腔镜技术首先应用于肝癌患者在等待肝移植期间的肿瘤切除。很多肝移植医生发现，术前进行腹腔镜肝癌切除的受者其腹腔内发生粘连的程度明显低于开放手术，因此，更加方便受体肝脏的游离和切除［30］。另外，腹腔镜结合局部射频消融也用于肝癌患者在等待肝移植期间的治疗［31］。

将腹腔镜技术真正应用到肝移植领域也是活体肝移植。众所周知，活体肝移植供体术后并发症和病死率明显高于活体肾移植，文献报道活体肝移植供体的病死率为0.2%～0.5%，其中供体右半肝切除最为多见［32］。因此，保证供体生命安全非常重要，腹腔镜供体切取肝移植术由Cherqui等［33］于2002年首先报道，2例受者均为1岁胆道闭锁症的男性患儿，均在2个月时进行了肝门空肠吻合术（葛西手术），术后发生黄疸、腹腔积液和肝功能衰竭而进行肝移植手术。2例供肝者均为患儿的家长，包括1例27岁女性和1例31岁男性，分别在全麻下进行了腹腔镜肝左外叶（2段、3段）切除，由下腹做10 cm小横行切口取出，体外进行供肝的灌注。受者手术均按背驮式肝移植进行，胆肠Rouxen-Y吻合。在这项研究中，女性供者的供肝切取时间为7小时，男性供者的供肝切取时间为6小时，热缺血时间分别为4分钟和10分钟，出血量分别为150 ml和450 ml，术中均未输血。供肝者术中和术后均无并发症，住院时间分别为7天和5天。2例受者均成活并有极好的移植肝功能，分别于术后31天和35天出院，身体状况良好。腹腔镜活体供肝切取微创外科技术有可能成为儿童肝移植活体供肝切取术的一项新选择。Soubrane等［34］报道了16例腹腔镜供体左外叶肝切除，与开放手术相比，在并发症发生率上差异无统计学意义。Kim等［35］比较了11例腹腔镜供体左外叶肝切除与11例开放手术，发现前者在手术和住院时间、失血量、热缺血时间和医疗费用方面明显低于后者。Thenappan等［36］也比较了两种手术方式对受者术后早期肝功能恢复、胆道和血管并发症以及术后1年生存率方面没有统计学差异。

腹腔镜辅助受体肝移植术是由Eguchi等［37］首先报道，9例患者均为肝硬化患者平均终末期肝病 评 分（model for end-stage liver disease， MELD）14分，病肝切除均通过手辅助腹腔镜完成，脐上正中切口（8 cm），然后将切口扩大至12～15 cm以便病肝取出同时有利于供体植入。平均手术时间741分钟，出血量3 940 ml。预计未来几年会有更多的移植中心采用这种新的手术方式。

4 微创技术我国儿童肝移植的发展之路

我国全腹腔镜供体切取在天津市第一中心医院率先开展（2014年），随后北京武警总医院（2015年）、 四川大学华西医院（2015年）以及复旦大学附属华山医院（2016年）也相继开展，总例数已经超过20例。随着人们对儿童肝移植的不断了解以及伦理价值观念的逐渐改变，越来越多的患儿家长已经接受肝移植手术，不再轻易放弃终末期肝病患儿。另外，我国经济的快速发展也使得高昂的治疗费用不再是限制儿童肝移植的主要原因，良好的治疗效果也促使越来越多的慈善基金会参与到肝病儿童的救助当中，相信在未来的10年，微创技术在儿童肝移植中的应用将进入一个快速发展阶段，其在我国肝移植的地位也将不断提高。