经胆囊管胆道引流在肝移植胆道并发症预防和治疗中的应用

王垒，范林，彭贵主，叶啟发（.武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学湖北省重点实验室 湖北 武汉 43007；.中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心 湖南 长沙 4003）

胆道并发症是肝移植最常见的并发症之一，主要包括胆瘘和胆管狭窄［1-2］。其发病率为10%～60%［3］，病死率高达10%，并且一直没有得到明显改善［4］。人们采用各种方法进行胆道重建，诸如胆总管十二指肠吻合术（roux-en-Y hepaticojunostomy，HJ）和胆总管侧侧吻合术（duct-to-duct hepaticohepaticostomy，HH），以降低肝移植术后胆道并发症的发生［4-5］。其中，是否使用支架或T管进行胆道引流一直是移植学界争论不休的话题［2，6-7］。

1 T管在肝移植中的应用

自20世纪70年代，T管被引入肝移植后，一度成为肝移植胆总管吻合术中经典的胆道引流方式，已得到了广泛的应用和推广。T管能够通过降低胆管内压力以减少胆管吻合口瘘的发生，也能降低胆管狭窄的发生风险［8-10］。并且T管能易化吻合技术，避免胆管缝合中的缝线错误［4，11］。另外，T管有利于观察胆汁的分泌进而评估移植肝功能［11］，也可以作为胆管照射的直接通道，方便检查或治疗［10］。

2 是否使用T管之争

20世纪90年代以后，很多欧洲的移植中心在胆总管吻合术中开始放弃放置T管［4，11］，并且在世界范围内已经成为一种趋势。放置T管存在以下问题：① T管引流使胆汁大量丢失，易引起电解质代谢紊乱，可致患者呕吐及消化不良；② T管放置不当可引起肠梗阻、肠瘘或胆瘘［6］；③ T管作为异物刺激会引起胆管炎症变化及T管周围产生局部感染或积液等［6，10，12］；④ T 管滑脱或 T管拔除引起胆瘘及胆汁性腹膜炎，其中胆瘘的发生率高达30%［10］，致死率高，经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或内镜下逆行胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）不能有效缓解［13］；⑤ T管放置延长患者的住院时间，并且长时间带管可能会给患者带来机体和精神的双重负担［6］。

但有些移植中心仍通过不同的尝试尽可能地降低T管拔除带来的并发症，因为T管引流确实给患者带来一定的受益［14］。Ikegami等［15］研究发现，在49例T管置管患者中有9例发生胆瘘，其中5例与T管拔除有关，所以建议在T管完全拔除前1天先把T管外拉2 cm，以减少拔管后胆瘘的发生。但是，这并不能降低胆道狭窄发生的风险。研究认为，T管相关性炎症反应和胆汁性腹膜炎可能与T管的橡胶成分有关［10］，有些移植中心建议用硅胶T管代替橡胶T管来降低T管置管引起的炎症反应及可能引起的腹腔菌群异位［16］。中国台湾的彰化基督教医院移植中心认为，由于免疫抑制剂的应用，肝移植患者的胆道重建时间有所延长。因此，Wang等［8］建议适当延长T管放置时间大于8个月，这样更有利于重建胆道的形成于稳定，降低T管拔除后胆瘘的风险。

3 经胆囊管胆道引流在肝胆外科中的应用

经胆囊管胆道引流（transcystic biliary drainage，TBD），常用4 F或5 F输尿管导管经胆囊管插入，插入深度为4～6 cm，固定细导管，在腹部切口旁用粗穿刺针引出该导管，缝线固定于皮肤。为了与T管区分，有人把它称为C管。

TBD自1978年起就开始作为T管引流术的替代治疗方式，在肝胆外科手术中得到了广泛的应用和推广［17］。胆道吻合不放置T管，直接 进行一期缝合，可能有缝线过密出现胆道狭窄的风险或者缝线过疏出现胆瘘的风险。而胆道吻合放置T管，可能发生T管拔除后并发症如胆瘘等。然而，经胆囊管残端胆道引流由于借助天然管道，一方面可以有效降低胆管内压力；另一方面避免了过多缝合，有效减少拔管后并发症的发生［17-18］。

TBD具有T管引流的所有优点，包括顺畅引流胆汁、降低胆道并发症、利于术后胆管造影等。TBD借助的是天然管道，因此，在胆道引流方面具有更大优势［19］：① TBD放置简便，容易推广应用，不容易打折或堵塞胆道；② TBD的胆汁引流量（30～200 ml/d）明显少于T管（200～500 ml/d），更有利于患者早期消化功能的恢复；③ TBD带管过程中不易发生压迫性肠梗阻；④ TBD的拔除时间（7～10天）明显少于T管 （＞30天）；⑤ TBD置管及拔除后不易引起胆瘘及胆汁性腹膜炎；⑥ TBD的肝切除患者白细胞计数、C反应蛋白以及体温更接近于正常范围，更有利于肝功能恢复；⑦ TBD能有效减轻患者身体与精神负担，降低医疗费用。

TBD的适应证和手术时机的把握是施行TBD成功与否的关键。TBD的病例选择标准包括：① 胆总管结石取净，胆总管下端无梗阻，胆总管探查炎症明显需减压减黄者；② 结石取净而乳头开口不够通畅或有不同程度狭窄者；③ 胆总管探查切口一期缝合后有胆汁渗漏，或预防术后胆瘘者［19］。

4 TBD在肝移植中的应用

肝移植术后胆道并发症的发生除少数与客观因素相关外，多数为技术性并发症，可通过改善技术及改良手术方法而得到解决。因为在成熟的移植中心胆道并发症的发生率往往很低，几乎所有移植中心后期病例的胆道并发症明显低于早期病例［15］。严格控制移植外科医生的手术级别与吻合医生专职化是解决吻合技术的有效措施，而选择合适的胆道吻合方式同样重要。

最早将TBD引入肝移植的是Virginia大学Charles O. Strickler移植中心，研究发现TBD与T管同样有效降低了胆道并发症的发生，并且显著减少了导管相关性并发症［18］。后续的研究证实，在部分肝移植患者尤其是活体肝移植（living donor liver transplantation， LDLT）患者中，TBD表现出明显优势［15，20-21］：① TBD术中放置简便，时间短；② TBD能显著降低胆道并发症（如胆瘘和胆道狭窄）的风险；③ TBD更能降低拔管后胆道并发症如胆汁性腹膜炎和胆道狭窄；④ TBD的拔除时间（29天）明显少于T管（136天）。虽然在胆道并发症的预防方面仍存在争议，但是Ikegami［15］认为随着技术的熟练和经验的积累，TBD在肝移植术后胆道并发症的预防中将发挥更大的作用。但其预防胆道狭窄的功能可能不如T管。近年来，我们移植中心在心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death， DCD）供肝肝移植的胆道吻合中进行了初步的尝试，肯定了TBD的临床价值［22］。

5 经胆囊管胆道引流在活体供肝肝移植中的应用

活体供肝已成为重要的移植肝来源，因此供肝的安全问题首当其冲［23］。胆道并发症不仅是LDLT术后受体严重的并发症，也是供体严重的并发症之一［8］。临床证实，胆道并发症在LDLT患者中的发病率远高于尸体捐赠供肝［24-25］，尤其是在右叶供肝LDLT中［26］。通过保留胆管的血供或者肝脏外科切除手术的改进等手段，确实能降低供体胆道并发症的发生。Lee等［27］研究发现，在门静脉高位进行Glissonian的分离有助于减少胆道并发症的发生，Suehiro等［28］采用局部切口表面的胆瘘染色试验能降低切口表面胆瘘的发生，Takatsuki等［29］用C形臂（C-arm）技术进行肝内胆管的分离，减少了胆道的吻合、降低了胆道并发症的发生。

研究发现，在LDLT患者中T管放置的收益更大［8，15，30-31］。在 LDLT 中，不论是受体移植肝还是供体保留肝均有不同程度的肝脏手术剖面，术中放置T管能有效降低肝内胆管内压力，降低肝脏手术剖面胆瘘的风险。并且在边缘供肝中有2个或2个以上的肝内胆管以及供肝/受体比（graft-torecipients weight ratio， GRWR）＜0.8%时，放置T管能显著降低胆瘘和胆道狭窄的发生［8］。

另外，肝内胆管的解剖变异是供体胆道并发症发生的主要原因，因此，术前精准的供受体肝内的胆管评估至关重要［32］。但是，目前的胆道探查技术尚存在不足：① 术前内镜胆管造影或者经皮经肝胆道造影因其属于侵入性检查，不适合健康受体的胆道探查；② 胰胆管核磁成像又不足以完成小胆管的探查。术中胆道造影术（intraoperative real-time cholangiography， IORTC）在肝移植中通过C-arm进行190°旋转便可获得胆道的三维图像，有助于术者更加清晰地了解胆管内部结构。研究发现，IORTC虽然不能降低LDLT供肝表面胆瘘的发生，却能联合TBD有效降低供肝胆瘘的发生率［32］。

即使我们在术前可以对供受体的肝内外胆管进行精准的分析、评估，或改进方法进行胆肠吻合或胆道引流，也不能完全避免胆道并发症的发生。因为个体差异普遍存在，因此，需要因人而异选择合适的供受体进行匹配。研究认为，供受者胆管直径＜3 cm或者供受者胆管直径不一致（差异度≥2）更适合进行TBD，而存在潜在胆道疾病、胆囊收缩欠佳、供受者胆管超血管化的患者避免这项操作［33］。

综上所述，选择合适的病例，与T管引流或胆管一期缝合术相比，TBD在肝移植术后并发症发生率、医疗费用及患者接受程度方面具有较大的优势，值得借鉴和推广。另外，对胆道并发症的发生时间、严重程度进行亚层分析将更有利于准确评估胆道引流在肝移植中的应用价值［10，16］。