肝移植术后防治丙型肝炎复发相关药物的研究进展

李淑娟，张弋（天津市第一中心医院药学部，天津 300192）

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）相关肝病是欧美国家肝移植的主要病因之一，在我国，HCV相关肝病的发病率仅次于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）相关肝病。在不采取有效防治措施的情况下，肝移植术后丙型肝炎（丙肝）的复发率较高，并且病情进展比非移植的丙肝患者快。肝移植术后最早的丙肝复发可发生于移植术后第9天。术后1年时有半数肝移植受者在肝组织活检中可见丙肝复发的组织学证据。肝移植术后5年，多数丙肝的肝移植受者患有慢性丙肝，约9%～28%的丙肝复发患者出现移植肝硬化［1］。因此，防治肝移植术后丙肝复发是临床上一项重要的课题。目前，常用的药物包括干扰素（interferon，IFN）、利巴韦林（ribavirin， RBV）等抗病毒药物及新型的直接抗病毒药物（direct acting antiviral， DAA）。

1 药物种类及作用机理

1.1 IFN：英国科学家Isaacs于1957年利用鸡胚绒毛尿囊膜研究流感病毒干扰现象时首先发现，IFN是一种细胞因子，具有抑制细胞分裂、调节免疫、抗病毒和抗肿瘤等多种作用。IFN的本质是蛋白质，可分为α、β、γ、ω等几种。IFN能够诱导细胞对病毒感染产生抗性，通过干扰病毒基因转录或病毒蛋白组分的翻译过程，从而阻止或限制病毒感染，是目前最主要的抗病毒感染和抗肿瘤生物制品［2］。

普通IFN的特点：分子量小、作用时间短，一般情况下，普通IFN注射12小时后基本完全排出体外，因而需要进行多次注射，普通IFN可以隔一天注射一针或一周注射三针。

长效IFN的特点：长效IFN，聚乙二醇干扰素α-2a （PEG-INF）的半衰期长，长效IFN的半衰期长达40小时，能够在患者体内持续作用168小时，因而，长效IFN只需一周注射一次，使用较方便，并且提高了IFN治疗的安全性。

1.2 RBV：RBV又名病毒唑、三氮唑核苷，是口服的鸟苷类似物，无诱生IFN的作用，能够抑制RNA病毒和DNA病毒复制，属于广谱抗病毒药物。RBV可能通过影响宿主免疫反应而发挥作用，其主要抗病毒作用机制可以分为间接作用和直接作用。间接作用机制包括通过启动T细胞表型从2型向1型转化，增强宿主T细胞介导的抗病毒免疫及抑制宿主单磷酸次黄嘌呤核苷脱氢酶；直接作用机制是直接抑制DNA依赖的RNA多聚酶，从而抑制HCV复制，同时作为RNA诱变剂，能够使快速突变的RNA病毒加速错误突变［3］。

1.3 DAA：DAA能够特异性作用于HCV复制周期，抑制病毒的复制从而发挥作用。DAA包括3类：NS3/4A抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B抑制剂［4］。

1.3.1 NS3/4A抑制剂：NS3/4A蛋白酶可以通过阻断宿主体内IFN调节因子3（interferon regulatory factor-3， IRF-3） 通路，抑制内源性IFN的产生进而诱导病毒免疫逃逸。NS3/4A蛋白酶抑制剂抑制了NS3/4A蛋白酶的活性，从而阻碍病毒复制［5］。根据其作用位点，可以分为2类：可逆共价结合抑制剂和非共价结合抑制剂。可逆共价结合抑制剂的代表性药物是特拉匹韦（telaprevir）、博赛匹韦（boceprevir， BCV），非共价结合抑制剂的代表性药物是西美普韦（SMV）［6-8］。

1.3.2 NS5A抑制剂：NS5A是一种多功能蛋白质，在病毒复制和装配中具有核心作用。NS5A基因编码的蛋白质C末端第2 209～2 248位氨基酸区域被称为“干扰素敏感决定区”，该区域决定不同基因型的HCV对于IFN的治疗反应。直接针对NS5A的抗病毒药物正在研制中，对于其抗病毒机制目前尚缺乏了解，可能通过干扰NS5A - PI4KⅢα络合物的生成来实现。进入2期临床试验的NS5A抑制剂包括奥比他韦（ABT-267）和GSK2336805等；进入3期临床试验的NS5A抑制剂包括达卡他韦（BMS-790052）、雷迪帕韦（GS-5885） 和MK-8742 等［9］。

1.3.3 NS5B抑制剂：NS5B是HCV复制必须的依赖RNA的RNA聚合酶（RNA-dependent RNA polymerase， RdRp）。由于 RdRp 缺乏 3′～ 5′端的纠错功能，因而存在大量变异株。根据NS5B抑制剂的化学结构和作用机制分为2大类：核苷酸类似物抑制剂（NI）和非核苷酸类似物抑制剂（NNI）。非磷酸化的NI进入感染HCV的细胞后，通过胞内磷酸激酶的催化，转变为具有活性的三磷酸核苷（nucleoside triphosphate， NTP）。作为NS5B的底物与胞内NTPs竞争，从而抑制RNA链的延伸。而NNI是通过与NS5B聚合酶表面的变构位点结合，改变酶的空间构象，从而抑制其活性［10］。

索福布韦（SOV）是一种NI，体外对所有HCV基因型都具有相似的活性，SOV是自2011年以来第1个被食品药品监督管理局（food and drug administration， FDA）批准无需与IFN联合使用的药物，其疗效已在HCV 1、2、3或4型感染受试者中确定。SOV与PEG-IFN/RBV联合治疗近期未治疗过的基因1、4、5、6型患者，给药12周时病毒学持续应答（sustained virological response， SVR）达到90%；SOV与RBV联合给予未治疗过的2型、3型患者，2型患者的SVR高达97%，3型SVR达到 56%［11］。

2 治疗方案

2.1 联合应用IFN和RBV：目前仍没有特效的治疗方案能够很好地预防术后丙肝的复发，在移植前用IFN联合RBV能够降低病毒载量，减少术后丙肝复发的机会和严重程度，但由于药物不良反应、移植术前患者的肝功能状态及移植时间的不确定性，很难在术前常规使用IFN等药物进行治疗。目前主要有两种治疗方案：① 优先治疗，即在移植后4～6周，移植物尚未受到侵害之前进行治疗，此时如果没有组织学损害且病毒复制水平较低，则会增加病毒的应答；② 在明确出现丙肝复发后治疗，与术后早期相比，此时患者免疫抑制剂的使用剂量和浓度均较低，因此，由IFN导致的排斥反应风险低于术后早期［12］。

应用IFN联合RBV治疗肝移植后丙肝复发取得了良好的效果，具有清除病毒、改善肝功能和肝组织学表现、减少发生肝排斥反应的作用。肝移植后早期联合应用IFN和RBV能够阻止或延缓丙肝相关疾病的进展。临床上稳定的肝硬化患者，即使过去患有肝硬化并发症，采用IFN和RBV治疗也是合理的；相反，失代偿期肝硬化患者在治疗中较难得益。PEG-IFN分子量大、半衰期长、肝脏中分布浓度高，使用时可有效避免普通IFN出现的峰谷效应和IFN抗体的出现，其高病毒应答率和低反弹率明显优于普通IFN。尽管可以联合使用血细胞生长因子，但PEG-IFN的粒细胞减少症和血小板减少症的发生率明显高于普通IFN，尤其是血小板减少，值得引起重视。就个体化治疗原则而言，低病毒载量基因型为2或3型者可采用普通IFN，而基因1型或高病毒载量者应选择PEG-IFN治疗［13］。皮下注射PEG-IFNα-2a （1.5 μg/kg）每日一次，同时口服RBV（800～1 000 mg/d），疗程为12个月，若为普通IFN，则为每次3～5 MU，皮下注射，每周3次，在用药过程中密切监测患者病情及不良反应并采取相应的措施［14］。

2.2 DAA与PEG-IFN/RBV方案的结合或两种DAA的联合应用可使慢性丙型肝炎（chronic hepatitis， CHC）患者的SVR率提高到90%以上，并且表现出良好的耐受性和安全性。联合两个或两个以上不同作用靶点的DAA对病毒复制的各个环节进行多重抑制，可显著提高病毒的耐药屏障，避免过早出现耐药性，从而减少感染复发。而且这种联合方案可在无IFN情况下有效治疗CHC，实现了通过口服药物治愈CHC［15］。

Pungpapong等［16］进行了世界上首次移植术后抗HCV治疗的多中心临床研究，研究表明，SOV+SMV+RBV无IFN抗病毒治疗12周可使移植术后HCV复发的患者在治疗终止时SVR率、8周SVR率、12周SVR率分别为98%、92%、91%。肝硬化程度较低的患者（METAVIR F0～F2级）比肝硬化程度较高的患者（METAVIR F3～F4级）具有更高的12周SVR率，而将治疗周期延长至24周时，METAVIR F3～F4级患者的SVR率可达90%。在整个临床试验中，严重不良事件的发生率不足1%。也未观察到抗排斥药物浓度的明显波动。这些结果充分显示了以DAA为基础合并或不合并IFN的抗病毒方案在移植术后HCV复发患者中治疗的有效性。该治疗方式不仅为既往聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-INF）/利巴韦林（RBV）无效或不耐受的患者提供了治疗的选择，同时也为移植术后再发肝炎肝硬化的患者带来了希望，延缓了HCV所致肝纤维化的进程，改善了患者预后。

3 不良反应及局限性

3.1 IFN：主要不良反应包括流感样症状、骨髓抑制症状、精神神经系统症状、甲状腺功能障碍症状及其他脏器损伤。由于IFN能够诱导自身抗体和自身免疫反应，因而可诱发一些自身免疫性疾病，如甲状腺炎、免疫性肝炎等，从而使肝炎加重，诱发和加重胆汁性肝硬化，使丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、谷氨酰转肽 酶（glutamyltranspeptidase， GGT）水平升高，出现自身抗体，致使治疗中断。IFN还能产生免疫反应，诱导胰岛β细胞损伤而形成糖尿病，甚至可产生细胞吞噬脂膜炎。对于眼、耳等器官，可发生眶下出血，视网膜出血等；听力损害主要为耳鸣，听力丧失等；对于心血管系统，可发生心律失常、心肌瘤、心包炎；对于呼吸系统，可产生致死性间质性肺炎以及溶血性贫血。

IFN具有抗病毒及抗纤维化作用，使ALT水平下降，HCV-RNA阴转及肝脏组织学改善，已被广泛应用于HCV感染的治疗中，但对肝移植后复发的丙肝效果差，且易发生排斥反应，IFN可以增加人类白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）1型及2型抗原的表达，从而引起细胞免疫应答，导致移植物排斥反应。随着疗程延长或剂量增大，其不良反应也随之增加，所以IFN作为治疗丙肝复发的单一药物，其治疗效果并不理想。

3.2 RBV：RBV最主要的毒性是溶血性贫血，在口服治疗最初的1～2周内出现血红蛋白下降，其中约10%的患者可能伴随心肺功能方面的不良反应。应注意监测血红蛋白，有地中海贫血，不推荐镰刀细胞性贫血患者使用RBV。有胰腺炎症状或者明确有胰腺炎的患者不可使用RBV。伴随有贫血的患者服用本品可引起致命或非致命的心肌损害，因此，具有心脏病史或明显心脏病症状的患者不可使用RBV。应用RBV单独治疗肝移植后丙肝的复发效果亦不理想，在病毒应答率和组织学改善方面均未取得成功。

3.3 DAA：基于P/R标准方案，DAA的上市使得术后抗病毒治疗SVR率提高到60%，但与非移植丙肝患者一样，其不良事件的发生率仍然很高。由于该类药物对细胞色素P450 3A酶具有抑制作用，使术后免疫抑制剂（环孢素、他克莫司等）的代谢受到干扰，因此，移植术后抗排异治疗一度陷入困境［17-18］。

由于DAA临床应用的经验有限，其潜在用药风险和可能的并发症还在临床摸索阶段，现有的研究多数是在高加索人中进行，在亚裔丙肝患者中的用药情况还尚待进一步临床证实。

4 展 望

综上所述，控制肝移植后丙肝的复发有利于提高患者的生存率，同时如何寻找更好的防治方法以达到更好的近、远期疗效也成为该领域的一个研究重点，需要临床工作者经验的积累及新型药物的研制。