妊娠中期孕妇中央性前置胎盘的诊断及引产方法(附69例分析)

苏继颖，杨华，梁致怡，李政

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

妊娠中期孕妇中央性前置胎盘的诊断及引产方法(附69例分析)

苏继颖，杨华，梁致怡，李政

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

目的 探讨妊娠中期中央性前置胎盘的诊断及引产方法。方法 收集69例妊娠中期中央性前置胎盘孕妇的基本资料、诊断及引产治疗资料并进行分析。结果 69例均经彩色多普勒超声(后简称彩超)检查确诊，其中可疑胎盘植入者26例再经MRI检查明确是否有胎盘植入及胎盘植入深度。所有患者引产前行子宫动脉栓塞术。胎盘大部分位于子宫后壁、由后向前覆盖子宫内口的18例患者于子宫动脉栓塞术后隔日采取利凡诺羊膜腔内注射引产或米索前列醇引产；胎盘大部分位于子宫前壁、由前向后覆盖子宫内口的25例患者经彩超检查排除胎盘植入可能后开始引产；可疑胎盘植入的26例患者行彩超、MRI检查，对胎盘植入表浅、有引产可能者(12例)行试引产治疗，对胎盘植入深在者(14例)行剖宫取胎术。结论 妊娠中期中央性前置胎盘的诊断需依靠彩超检查，对于可疑胎盘植入者需行MRI检查；对于此类孕妇引产应根据具体情况采用相应处理，在控制出血前提下，以阴道引产为主，减少剖宫取胎术发生率。

前置胎盘；中央性前置胎盘；引产；子宫动脉栓塞术；胎盘植入

随着产前诊断技术不断提高，胎儿疾病的发现时间越来越早[1,2]，其中相当一部分疾病需及时引产终止妊娠。引产会出现较多的并发症，较严重的是引产出血[3]。胎盘组织完全覆盖宫颈内口在临床上称为中央性前置胎盘，中央性前置胎盘状态尤其有胎盘植入者易发生引产出血，如果处理不当，可造成患者大出血、子宫切除等[4,5]，影响患者再生育，危及患者安全。既往对于中央性前置胎盘患者终止妊娠多采取剖宫取胎，但需手术后2年再妊娠，且瘢痕子宫增加再次妊娠的风险。如何使中央性前置胎盘患者安全、平稳度过引产过程，为再次妊娠创造有利条件，成为妇产科医师关注的重点[6，7]。现收集我院2012年10月～2015年10月收治的69例中央性前置胎盘孕妇的临床资料，探讨妊娠中期中央性前置胎盘的诊断及引产方法，总结报告如下。

1 资料分析

1.1 基本资料 中央性前置胎盘孕妇69例，年龄22～45(33.0±5.6)岁，孕周14～27(14.2±4.4)周，孕次1～7次(2.5±0.6)次，产次0～3(2.3±0.4)次。本组初产妇3例；经产妇66例，其中顺产史16例、剖宫产史50例，曾有宫腔操作者(如剖宫产、顺产分娩、人工流产术、诊刮术、宫腔镜手术)67例、宫腔操作次数≥3次者60例。69例患者中曾有出血症状10例，出血量不多。因意外妊娠要求终止妊娠,就诊时发现前置胎盘者12例(17.39%)；因产检发现前置胎盘状态，不建议继续妊娠，要求入院引产者14例(20.29%)；因产检发现胚胎畸形或死胎,要求终止妊娠引产的前置胎盘患者43例(62.32%)。

1.2 诊断情况 69例均经彩色多普勒超声(后简称彩超)检查确诊。彩超检查发现胎盘大部分位于子宫后壁，由后向前覆盖子宫内口者18例；胎盘大部分位于子宫前壁，由前向后覆盖子宫内口者51例，其中有剖宫产史者40例、彩超检查提示可疑胎盘植入者26例，可疑胎盘植入26例再经MRI检查明确是否有胎盘植入、胎盘植入的深度。

1.3 引产方法及结局

1.3.1 引产前子宫动脉栓塞术 69例中央性前置胎盘患者在完善实验室检查、无明显禁忌证的情况下首先进行子宫动脉栓塞术，取右侧股动脉为穿刺点，完成股动脉置管送入导管进行血管造影，明确子宫动脉走向后，采用Cobra导管分别插入两侧子宫动脉，用明胶海绵颗粒封堵子宫动脉至造影出现反流停止。

1.3.2 胎盘大部分位于子宫后壁者引产 胎盘大部分位于子宫后壁、由后向前覆盖子宫内口的18例患者于子宫动脉栓塞术后隔日即应用米非司酮软化宫颈，根据羊水情况，采取利凡诺羊膜腔内注射引产或米索前列醇引产。18例中有5例在48 h内自然分娩、未用引产药物，其余引产过程均较顺利。引产出血量50～300 mL，其中2例引产中一次性出血达100 mL，妇科检查见宫口开大，行胎盘打洞，下压先露部压迫胎盘止血，可短时分娩，出血不多。

1.3.3 胎盘大部分位于子宫前壁者引产 胎盘大部分位于子宫前壁、由前向后覆盖子宫内口的25例患者于子宫动脉栓塞术后隔日再做彩超检查，排除胎盘植入可能，观察胎盘部位血运情况，如仍不考虑胎盘植入，即开始引产。25例中4例在48 h内自然分娩、未用引产药物，其余进行引产。引产出血量100～500 mL，其中4例引产、清宫时累计出血500～600 mL，感子宫下段软，收缩功能差，给予宫腔填塞纱条止血，24～48 h后撤出纱条。

1.3.4 可疑胎盘植入者引产 可疑胎盘植入的26例患者于子宫动脉栓塞术后隔日起先后行彩超、MRI检查，考虑胎盘植入表浅、有引产可能者12例，行试引产治疗；连续3次彩超、MRI检查考虑胎盘植入深在，达浆膜层或有累及膀胱可能者14例，于子宫动脉栓塞术后48 h～7 d内行剖宫取胎术。12例试引产者引产过程中出血200～500 mL，7例引产后胎盘粘连、破碎，不能顺利娩出，紧急行彩超引导下清宫，宫腔下段团块无法完全刮出，宫腔填塞后出血减少，术后复查宫腔团块逐渐缩小；2例术后4个月宫腔下段团块仍无法排出，予宫腔镜下电切治疗，术后病理检查提示胎盘植入。14例行剖宫取胎术者出血量100～1 500 mL，13例行剖宫取胎术+胎盘植入病灶切除+修补术，1例术中发现胎盘植入面积大(达子宫前壁2/3)故行子宫全切术；14例患者术后伤口均Ⅰ期愈合，出院1个月复查，13例保留子宫患者子宫切口均愈合良好。

2 讨论

2.1 妊娠中期中央性前置胎盘的诊断

2.1.1 彩超检查 由于孕周较小，子宫下段未明显伸展，妊娠中期合并前置胎盘出血的患者并不多，所以诊断基本依靠彩超检查。诊断标准为胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部。彩超检查可清晰观察到胎盘血流状况，同时可显示胎盘至四周子宫壁和子宫颈血管内血流情况。检查中掌握胎盘位置，再通过胎盘与宫颈口的位置关系，明确前置胎盘类型。对于胎盘中血窦丰富，后间隙消失，胎盘处于扩张血管上段，部分子宫肌层缺失甚至全面中断者，考虑可疑胎盘植入[8]。本组69例均经彩超检查诊断为中央性前置胎盘，且26例中央性前置胎盘合并胎盘植入者也经彩超、MRI检查确诊。

2.1.2 MRI检查 国外相关报道[9]显示，MRI检查诊断前置胎盘敏感度为88%、特异度为96%。对于彩超检查高度怀疑胎盘植入的患者多需结合MRI检查进一步明确诊断。我们主张对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高确诊率，即首先采用超声检查诊断，若诊断不明确可继续行MRI检查辅助诊断，这与国外学者的观点一致[9]。

2.2 妊娠中期中央性前置胎盘的引产 对于妊娠中期因前置胎盘状态、胎儿畸形或因各种原因要求终止妊娠者，常规的米非司酮、利凡诺引产经阴道分娩极易造成大出血、羊水栓塞、DIC等危及孕妇生命的并发症；如剖宫取胎，胎儿无存活希望，对产妇损伤大，术中亦可能因大出血不能控制而切除子宫，即使保留子宫，患者术后2年内也不能再次妊娠。因此，妊娠中期中央性前置胎盘孕妇终止妊娠的方法成为非常棘手的问题[10，11]。近年来介入放射学治疗广泛应用于严重产科出血及大出血的预防，其创伤小，止血效果好。研究[12～14]报道，子宫动脉栓塞术控制产后出血的成功率达82.4%。我们自2012年对妊娠中期前置胎盘引产的孕妇采用先栓塞、后引产的方法，引产出血量明显减少，与文献[15，16]报道结果一致。但也有学者[17]报道子宫动脉栓塞术相关并发症较多，如术后发热、下肢痛、腰骶部疼痛、臀部疼痛等，对是否积极应用子宫动脉栓塞术存在争议。我们自2012年以来对产后出血、凶险性前置胎盘、子宫瘢痕妊娠清宫患者行子宫动脉栓塞术近500例次，无严重并发症，认为严格掌握手术指征、术中精细操作，可避免严重并发症的发生。

既往妊娠中期引产原因多为胎儿畸形、死胎、非意愿妊娠等，引产原则为保护母体不受损害、不影响再次妊娠，故尽量减少剖宫取胎，以免增加再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入及瘢痕妊娠的风险[18]。随着子宫动脉栓塞术在引产中逐渐应用，现经阴道试引产已代替手术引产[19]。对于妊娠中期前置胎盘孕妇引产，应在控制出血的前提下尽量减少剖宫取胎率，在引产前充分预估引产出血的可能，必要时需反复进行彩超、MRI检查评估胎盘状态。

本组69例中央性前置胎盘孕妇中，胎盘大部分位于子宫后壁、由后向前覆盖子宫内口的18例患者于子宫动脉栓塞术后隔日采取利凡诺羊膜腔内注射引产或米索前列醇引产；胎盘大部分位于子宫前壁、由前向后覆盖子宫内口的25例患者经彩超检查排除胎盘植入可能后开始引产；可疑胎盘植入的26例患者于子宫动脉栓塞术后隔日起先后行彩超、MRI检查，对胎盘植入表浅、有引产可能者(12例)行试引产治疗，对胎盘植入深在者(14例)于子宫动脉栓塞术后48 h～7 d内行剖宫取胎术，大大降低了手术引产率，减少了后期并发症发生率。我们认为，对于拟行阴道试引产的患者，应做充分宫颈准备，在引产发动时备血，控制引产发动时间，做到有充分的抢救人员在场和措施到位，缩短临产至分娩时间，如有出血及时检查、及时处理。

总之，妊娠中期中央性前置胎盘的诊断需依靠彩超检查，对于可疑胎盘植入者需行MRI检查；对于此类孕妇引产需根据具体情况拟定相应的治疗方案，提倡个性化处理，在控制出血的前提下，以阴道引产为主，减少剖宫取胎术发生率，有助于减少相关并发症的发生。

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