妇科手术患者围手术期镇痛药物及方法的应用进展

李秋红，徐铭军

(首都医科大学附属北京妇产医院，北京100020)

妇科手术患者围手术期镇痛药物及方法的应用进展

李秋红，徐铭军

(首都医科大学附属北京妇产医院，北京100020)

妇科手术围手术期常用的镇痛药物种类主要包括阿片类药物(吗啡、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、地佐辛、羟考酮)、非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布钠)和局部麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)。围手术期镇痛方法主要有术后静脉自控镇痛(PCIA)、术后硬膜外自控镇痛(PCEA)、超前镇痛和腹横肌平面阻滞，以PCIA应用最为广泛，PCEA适用于开腹手术和阴式手术者，腹横肌平面阻滞适用于开腹手术和腹腔镜手术者。

妇科手术；围手术期；镇痛；阿片类药物；非甾体类抗炎药；局部麻醉药；静脉自控镇痛；硬膜外自控镇痛；腹横肌平面阻滞

需要手术治疗的常见妇科疾病有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢良性肿瘤、输卵管妊娠、盆腔器官脱垂和妇科恶性肿瘤等。随着腔镜技术的发展，妇科开腹手术比例逐渐降低，腔镜及阴式手术构成比逐渐上升。妇科开腹手术后的疼痛程度为中等疼痛。腔镜手术与阴式手术的术后疼痛为轻至中等疼痛。研究[1]发现，腹腔镜术后有79.2%的患者发生切口疼痛，45.7%的患者发生肩部疼痛，18.1%的患者发生季肋部疼痛。而且，女性较男性对疼痛更敏感，可产生更强的痛觉反应[2]，做好围手术期镇痛对改善患者术后生活质量十分重要。妇科手术围手术期镇痛目标包括：充分保证患者安全；持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛及抑制突发痛；清醒镇痛；缓解运动痛；不良反应少；患者满意度高。现就妇科手术患者围手术期镇痛药物及镇痛方法的应用进展综述如下。

1 妇科手术患者围手术期镇痛药物的应用

1.1 阿片类镇痛药 阿片类镇痛药是治疗中、重度和急、慢性疼痛的最常用药物。其通过结合于中枢及外周神经系统的阿片受体而发挥镇痛作用，但可引起呼吸抑制、过度镇静、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘等不良反应。目前常用的阿片类镇痛药有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、地佐辛和羟考酮等。

吗啡主要作用于μ受体，镇痛作用没有“天花板效应”，但会引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等，目前很少单药用于术后镇痛。将吗啡与地塞米松联合应用可以预防吗啡引起的术后恶心、呕吐[3]。

芬太尼是μ受体激动剂，脂溶性高，镇痛效果是吗啡的10倍。舒芬太尼是高选择性μ受体激动药，镇痛效能是芬太尼的5～10倍，且具有起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等优点，已逐渐替代芬太尼用于术后镇痛[4]。但老年患者对阿片类药物更加敏感，随着年龄的增加，呼吸抑制发生风险也相应增加[5]。

盐酸氢吗啡酮是吗啡的长效半合成衍生物，强效作用于中枢μ阿片受体，镇痛作用是吗啡的6～10倍，且其更易透过血脑屏障[6]。一项研究[7]表明，对于急诊的剧烈疼痛患者，静注氢吗啡酮0.015 mg/kg替代吗啡0.1 mg/kg是可行的，且较少引起皮肤瘙痒等不良反应。

地佐辛是人工合成的混合阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，对μ受体有部分激动、部分拮抗作用，对δ受体无活性，不产生药物依赖，恶心、呕吐发生率较小[8]。目前地佐辛已广泛应用于围手术期中等至剧烈疼痛及晚期癌痛。李彭等[9]研究发现0.8 mg/kg的地佐辛用于术后镇痛效果优于0.01 mg/kg的芬太尼，且术后48 h内恶心、呕吐发生率较低，患者舒适度较高。有学者[10]将地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术，发现可明显缓解妇科腹腔镜手术患者的术后疼痛，降低拔管期间躁动和呛咳的发生率。

盐酸羟考酮是μ和κ双受体激动剂，静脉注射达峰时间为25～30 min，消除半衰期为3.5 h[11]。黄莉等[12]报道腹腔镜子宫手术术毕前20 min给予羟考酮注射液0.08 mg/kg，患者全身麻醉苏醒迅速，血流动力学稳定，镇痛效果好，不良反应少，提高了苏醒质量。王琰[13]也发现羟考酮复合舒芬太尼用于子宫切除术后镇痛，效果佳，且不良反应较少。

曲马多为中枢性镇痛药，其主要依靠激动μ受体和抑制中枢神经元对去甲肾上腺素、5-羟色胺的再摄取这两个途径发挥镇痛作用。由于该药不产生呼吸抑制，对循环影响小，加之成瘾性低、依懒性和耐受性也较低的特点，目前已广泛应用于围术期疼痛的治疗。郭珊娜等[14]研究发现曲马多复合舒芬太尼用于腹腔镜妇科手术术后自控镇痛效果满意，且恶心、呕吐率低于国内报道。

1.2 非甾体类抗炎药(NSAIDs) NSAIDs可通过抑制环氧化酶(COX)，减少引起疼痛和炎症反应的前列腺素的生物合成，减轻感觉神经纤维对伤害性刺激的敏感性，从而产生镇痛效应。NSAIDs镇痛有封顶效应，单独应用于大手术镇痛效果不佳，但其不引起呼吸抑制，不会造成过度镇静，无缩瞳作用，对骨关节、软组织损伤造成的运动痛有效，因而NSAIDs在许多情况下已代替阿片类药物成为术后镇痛的基本或基础用药[15]。围手术期镇痛常用的NSAIDs有氟比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布钠。

氟比洛芬酯以脂质微球作为载体，在靶部位水解为氟比洛芬从而发挥镇痛作用。韩斌等[16]研究发现氟比洛芬酯2 mg/kg用于妇科腹腔镜手术镇痛效果满意。宋劼等[17]在子宫全切术麻醉诱导前静注氟比洛芬酯100 mg，发现该药具有超前镇痛作用，能有效缓解术后早期疼痛，且无明显不良反应。

氯诺昔康有较强的抗炎、镇痛作用，起效快，消除半衰期为3～5 h，适用于术后患者自控静脉镇痛(PICA)。赵红等[18]参考氯诺昔康、吗啡、芬太尼的等效剂量，分别将0.4 g/L的氯诺昔康PCIA与5 mg/L的芬太尼PCIA用于全子宫切除术后镇痛，两组镇痛效果相当，但氯诺昔康组不良反应更少，效果更满意。

帕瑞昔布钠通过抑制与痛觉超敏有关的COX-2的活性，抑制花生四烯酸转化成前列腺素，从而达到控制炎症和消除疼痛的目的。吴新民等[19]研究表明，与安慰药组相比，妇科、骨科手术结束时静注帕瑞昔布钠40 mg,12 h后再静注帕瑞昔布钠40 mg，可减少吗啡的总用量。

1.3 局部麻醉药 常用于围手术期镇痛的局部麻醉药主要有布比卡因、罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统毒性和心脏毒性。罗哌卡因的显著特点是有效镇痛浓度下对运动神经阻滞作用较弱，“分离阻滞”现象较布比卡因更明显，且毒性小于布比卡因，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药。罗哌卡因与阿片类药物复合用于硬膜外患者自控镇痛(PCEA)已成为一种常用且安全有效的术后镇痛方式。与单独使用罗哌卡因相比，联合用药可明显减少罗哌卡因用量、降低相关不良反应发生率，且能获得更满意的镇痛效果。

2 妇科手术患者围手术期镇痛方法

针对妇科手术的种类及其特点，麻醉医生常用的术后镇痛方式主要有PCIA、PCEA、超前镇痛和腹横肌平面阻滞。

2.1 PCIA PCIA可维持镇痛药物血药浓度接近最低有效浓度[20]。PCIA使用简单，易被患者接受，镇痛效果可靠，用药个体化，能提高术后舒适度和早期恢复质量[21]，是临床应用最广泛的镇痛方式。PCIA不仅可以用于术后镇痛，还可以用于癌痛治疗。妇科开腹手术、阴式手术和腹腔镜手术的术后镇痛都可以采用此种方式。PCIA用药种类多样，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、地佐辛、氟比洛芬酯、氯诺昔康和曲马多等都可以应用。镇痛泵内可以单一用药，如配入舒芬太尼[22]；联合用药更为常用，如阿片类药物联合地佐辛或NSAIDs[23]。联合用药在保证镇痛效果的同时，可降低过度镇静及恶心、呕吐的发生率。通常由麻醉医生给予患者单次负荷剂量后接PCIA泵，泵种类有电子泵和一次性镇痛泵。

2.2 PCEA PCEA也可维持镇痛药物血药浓度接近最低有效浓度。这种方式镇痛作用可靠，持续时间长，利于早期下床活动，恶心、呕吐发生率低，但操作复杂且无菌要求高。椎管内麻醉的术后镇痛多采用PCEA。由于PCEA主要用于胸背以下区域疼痛的治疗，而行妇科腹腔镜手术者是由于气腹压引起的肩部和季肋部疼痛，所以腹腔镜手术患者术后较少应用PCEA，妇科开腹手术和阴式手术者可使用。在镇痛用药方面，多为局部麻醉药与阿片类药物复合应用，目前常用舒芬太尼复合罗哌卡因的配伍方式[21]。

2.3 超前镇痛 超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，防止神经中枢及外周神经敏化，减轻或消除伤害引起的疼痛，从而达到增强术后镇痛或减轻术后疼痛的目的，同时有助于减少个体对其他镇痛药的需求量。舒芬太尼、羟考酮、地佐辛、氟比洛芬酯、氯诺昔康和曲马多都可用于超前镇痛[17]，能增强镇痛效果，减少镇痛药物总用量。

2.4 腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞是一种新兴的区域阻滞方法[24]，是将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层，起到对腹部伤口镇痛的作用。腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自T7～L1的神经前支，这些神经经过腹壁外侧，通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧，沿途分支支配腹前外侧壁各肌层，其皮支分布于相应区域的皮肤[25]。腹横肌平面阻滞操作较为简单，鲜有并发症报道。王琳等[26]将腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜手术的术后镇痛，减少了术后阿片类药物用量，降低了VAS评分，增强了术后镇痛效果，患者术后舒适度及满意度较传统静脉镇痛有所提高，认为腹横肌平面阻滞为妇科腹腔镜手术患者提供了一种比较理想的术后镇痛模式。

早在1993年，Kehlet等[27]就提出了多模式镇痛的概念：通过复合使用不同类型的镇痛药物，更充分地发挥镇痛作用。目前的多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的药物和(或)镇痛方法，作用于疼痛病理生理的不同时相和(或)不同靶位，以达到效应/不良反应比最大化。多模式镇痛不仅能保证镇痛效果，还能减少阿片类药物相关不良反应，达到个体化用药。针对妇科手术的特点，采用多模式镇痛，有助于提高术后舒适度，减少不良反应，提高患者满意度。

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