重症超声在重症患者护理中的作用

张 青，孙建华，刘丽霞，郭 娜，史冬燕，曹 岚，廖天治，王小亭，胡振杰，中国重症超声研究组

(1.中国医学科学院北京协和医院 重症医学科，北京 100730；2.河北医科大学第四医院 重症医学科，河北 石家庄 050011；3.北京华信医院(清华大学附属第一医院) 重症医学科，北京 100016；4.中南大学湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410008；5.四川大学华西医院 重症医学科，四川 成都 610041)

重症超声在重症患者护理中的作用

张 青1，孙建华1，刘丽霞2，郭 娜2，史冬燕3，曹 岚4，廖天治5，王小亭1，胡振杰2，中国重症超声研究组

(1.中国医学科学院北京协和医院 重症医学科，北京 100730；2.河北医科大学第四医院 重症医学科，河北 石家庄 050011；3.北京华信医院(清华大学附属第一医院) 重症医学科，北京 100016；4.中南大学湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410008；5.四川大学华西医院 重症医学科，四川 成都 610041)

重症超声具有问题导向、实时动态、既可重复检查也可连续监测的特点，是确定患者治疗方向，尤其是指导血流动力学治疗精细调整的重要手段。然而目前，超声在重症患者护理中的应用处于起步阶段。超声具有独特的可视化视角，可定性和 (或)定量的评估肉眼无法观察的护理指标，有助于解决临床中护理工作的难题。本文就超声引导下血管穿刺技术、超声引导下空肠营养管置入技术、超声在肺脏护理评估中的应用以及在压疮评估与预防中的应用进行探讨和阐述。

重症监护；超声；护理评估

张青，主治医师， 从事重症医学专业20余年， WINFOCUS 国际化认证学员，中国重症超声研究组成员，CCUSG培训师，负责重症护理超声的培训。

重症超声以其无创、床旁、实时、动态、无辐射、可重复性、低费用等优点目前在我国重症患者中得到了很好的应用[1]。随着重症超声在重症患者的普及应用，临床开始关注重症超声在重症患者护理中的作用。重症护理超声可以理解为将重症超声的理念、技术应用到重症护理中解决现有工作中的护理问题、护理难题，更好服务于重症患者。为更好的说明重症超声在重症护理的作用，现综述如下。

1 重症超声在外周静脉穿刺中的应用

外周静脉穿刺是临床护士常见的操作，重症患者常常因水肿、脱水、肥胖、低血容量、静脉血栓等情况导致困难外周静脉穿刺。困难静脉穿刺往往经过多次尝试穿刺和(或)需要其他特殊方法建立和维持外周静脉通路的[2]，如建立中心静脉导管、超声引导下外周静脉穿刺、骨内注射等。中心静脉置管存在一定的风险：感染、静脉血栓、动脉损伤、气胸等并发症[4]。研究报道首次静脉穿刺成功率仅为53%，穿刺到4次时才能够提高到91%，多次穿刺增加护士工作时间，增加了患者的痛苦，加重了患者的经济负担[3]。Heinrichs等[5]通过meta分析发现超声引导下外周静脉置管可以减少穿刺次数和穿刺时间，并可减少中心静脉导管使用数量。

超声引导下外周静脉穿刺可以分成静态评估和动态引导两个方面。静态评估：应用超声评估静脉形态、管径大小、与动脉的位置关系、静脉是否通畅(静脉血栓)、静脉距皮肤的距离等。根据超声影像在患者皮肤表面进行标记，选择合适型号的外周静脉导管进行静脉穿刺。动态引导：采用实时超声引导下穿刺外周静脉，根据探头和血管的位置关系分为横切面法(看到穿刺针的一部分)和纵切面法(能够看到穿刺针的全部，并且能够看到穿刺针进入血管的过程)[6]。

2 重症超声在动脉穿刺中的应用

重症患者常需要进行有创动脉血压监测或从动脉获得血标本进行化验检查(动脉血气分析)[7]。桡动脉是最常采用的动脉穿刺部位，这是由于此部位容易触及、双侧血液供应、穿刺并发症少[8]。传统的穿刺方法是通过触诊桡动脉搏动进行穿刺或者置管，Levin等[9]调查发现采用触诊的方法穿刺在成人和儿童首次穿刺成功率在13.8%～68.6%不等。反复多次动脉穿刺容易造成穿刺部位局部血肿、出血等并发症。超声引导下动脉穿刺有助于提高桡动脉的首次穿刺成功率、缩短穿刺的时间、减少穿刺相关的并发症[7]。

超声引导下的动脉穿刺和静脉穿刺的方法基本相同[6]，也可以采用多普勒超声引导的方法进行穿刺。确定合适部位后更换为多普勒超声模式，在多普勒模式下引导穿刺，如果穿刺过程中多普勒的声音减弱或者消失证明导管进入动脉[10]。

3 重症超声在肺部物理治疗中的应用

重症患者肺部病变多表现在：肺部实变(肺部感染)、肺部间质病变(肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺间质纤维化)、胸腔积液、气胸等[11-13]。重症超声可以对患者肺部情况做出诊断，肺部超声诊断效果明显优于胸片、听诊，与CT相比没有差异。由于其他如CT、MRI、胸片等不太适合肺部反复评价，而临床应用肺部听诊的方法有时很难得到有效的判断。

肺部物理治疗在重症患者肺部疾病治疗中占非常重要的地位，肺部物理治疗主要包括：吸痰、雾化、翻身、拍背、俯卧位等。重症超声可以实时动态评估肺部治疗的效果。

由于目前肺部超声在重症患者领域内普及也不十分普遍，护理领域目前还很少有人开展此项工作，如果护理能够将肺部物理治疗结合上肺部超声，将对护理的肺部物理治疗带来重大突破。目前这方面还很少重视，但是如果护理能够重视肺部超声，而且能将肺部超声应用到日常肺部护理上将对肺部护理产生质的变化。

4 重症超声在压力性损伤(压疮)中的应用

压疮是重症患者严重的并发症之一[14]，早期发现并且积极治疗能够改变患者预后。EPUAP压疮指南根据皮肤、皮下组织、脂肪、肌肉、骨骼受损情况，压疮分为4期、不可分期及深部组织损伤期。分期的前提是受损的各层能够观察到，然而实际的情况皮肤是完整的或是结痂皮下的各层受损的情况无法观察到，这样就存在无法分期的情况[15]。而这个未分期的情况给护理造成判断上的困难。通过皮肤判断压疮的分期有可能看到的是冰上一角，皮下各组织受损的情况更为重要。

日本学者开展了应用超声评估压疮的情况，通过超声观察到皮下各组织受损的表现推断出压疮的分期[16]，超声透过皮肤可以观察到皮下组织受损的情况，并根据超声影像进行压疮分级，明确分期后可以进行目标导向性的皮肤治疗及护理。超声在皮肤评估方面具有良好的应用前景。

5 重症超声在营养管放置中的应用

胃管和空肠营养管的放置是护理工作中常见的操作。随着导管材质和导丝的改进空肠营养管可以通过盲放达到幽门后(十二指肠或空肠)，目前盲放空肠营养管在重症患者护理中很普遍，但是盲放空肠营养管的成功率在60%～92%。由于成功率低应用受到限制。通常应用胃镜引导下放置、放射线引导下放置、电磁引导放置等方法有助于引导空肠营养管置入。对于重症患者而言，转运、辐射、创伤等情况给患者带来了风险。随着重症超声的应用，超声的可视化技术有助于判断营养管前端位置，引导置入营养管。超声引导置入营养管关键步骤主要为：①导管进入食管；②导管通过幽门(胃管不能通过幽门，空肠营养管需要通过幽门)。

食管：应用线阵探头可以在颈部左侧观察到食管，“气道-颈动脉-食管”组成一个“倒三角形”。当营养管通过食管位置时，通过食管横切面可以观察到导管成“等于号”的强回声信号，纵切面探查时可以观察到导管成“双轨征”。临床操作过程中最担心的是导管进入气道，从鼻尖到气管隆突的距离是35 cm，如果导管放置深度30 cm，就可以通过超声观察到上述结构可以判断是否导管进入食管，这样为重症患者提供了最大的安全保障。

胃窦：导管通过幽门是空肠营养管放置的关键步骤。超声常受到胃体内空气的影响，无法观察胃体状况。但是绝大多数患者胃窦和幽门可以通过超声观察到。通过胃窦处的超声可以观察到“双轨征”，为空肠营养管的放置提供了重要的信息，提高了成功率。而胃管由于材质较硬理论上是不能进入幽门的，容易造成胃窦部损伤甚至穿孔。放置胃管过程中，可以通过胃窦处超声观察胃管是否达到胃窦位置，避免损伤。

6 重症超声在医护沟通中的应用

良好的医护沟通建立在医护之间在治疗上能够达成一致，有助于使得医护之间紧密结合在一起，更好的为重症患者服务。超声通过可视化的技术，有助于医护之间在患者诊断和治疗上达成一致意见，成为医护沟通的桥梁。护士可以应用超声判断患者呼吸困难的原因[17]、判断患者的容量状态[18]等，及时为医生提供有效的信息，促进医疗决策的改变。超声具有可重复性，可以实时检验护理干预的效果，为下一步治疗提供依据，如俯卧位的实施、目标导向性肺部物理治疗的开展等。

7 重症超声其他护理领域中的应用

超声除了以上几个方面的应用外在其它方面也有其应用的空间，比如：通过超声观察气管插管的位置[19]、感染部位的判定[20]、引流管是否通畅等。外科引流管常因血栓导致堵塞，引起皮下血肿、瘀斑。超声可以初步判断皮下有无积液进一步排除引流管是否通畅。此外，超声可以通过尿管通畅的判定、尿残余量的测定，有助于早期拔出尿管，预防尿管相关性尿路感染[21-22]。

随着重症医学科的进展，重症超声得到了发展，为医疗工作提供了可视化的工具。重症护理超声目前在上述多个方面得到了很好的应用，而且给重症护理工作带来了改变，但是这个领域目前大家重视程度还不足，重症护士需要学习、培训、实践。才能真正掌握重症超声护理。

[1] 王小亭， 刘大为， 于凯江，等. 中国重症超声专家共识[J]. 中华内科杂志， 2016，55(11): 900-912.

[2] Kuensting LL， DeBoer S， Holleran R， et al. Difficult venous access in children: taking control[J]. J Emerg Nurs， 2009， 35(5): 419-424.

[3] Oliveira AM， Danski MT， Pedrolo E. Technological innovation for peripheral venipuncture: ultrasound training[J]. Rev Bras Enferm，2016，69(6): 1052-1058.

[4] Calvache JA， Rodríguez MV， Trochez A， et al. Incidence of mechanical complications of central venous catheterization using landmark technique: do not try more than 3 times[J]. J Intensive Care Med，2016，31(6): 397-402.

[5] Heinrichs J， Fritze Z， Vandermeer B， et al. Ultrasonographically guided peripheral intravenous cannulation of children and adults: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Emerg Med，2013， 61(4): 444-454.e1.

[6] Joing S， Strote S， Caroon L，et al.Ultrasound-guided peripheral Ⅳ placement [J]. N Engl J Med， 2012，366(25):e38.

[7] Gu WJ， Tie HT， Liu JC， et al. Efficacy of ultrasound-guided radial artery catheterization: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care，2014， 18(3): R93.

[8] Brzezinski M， Luisetti T， London MJ. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations[J]. Anesth Analg，2009，109(6): 1763-1781.

[9] Levin PD， Sheinin O， Gozal Y. Use of ultrasound guidance in the insertion of radial artery catheters[J]. Crit Care Med，2003， 31(2): 481-484.

[10] Chinyanga HM， Smith JM. A modified Doppler flow detector probe--an aid to percutaneous radial arterial cannulation in infants and small children[J]. Anesthesiology，1979，50(3): 256-258.

[11] Lichtenstein D， Mezière G， Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis[J]. Chest，2009，135(6): 1421-1425.

[12] Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill[J]. Ann Intensive Care，2014，4(1): 1.

[13] Lichtenstein D， Mezière G， Biderman P， et al. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax[J]. Intensive Care Med， 2000，26(10): 1434-1440.

[14] de Laat E.Pressure sores in ICU patients--a literature review [J]. Verpleegkunde，1997，12(1): 4-14.

[15] Gebhardt KS， Bliss MR， Winwright PL， et al. Pressure-relieving supports in an ICU[J]. J Wound Care，1996， 5(3): 116-121.

[16] Aoi N， Yoshimura K， Kadono T， et al. Ultrasound assessment of deep tissue injury in pressure ulcers: possible prediction of pressure ulcer progression[J]. Plast Reconstr Surg，2009， 124(2): 540-550.

[17] Mumoli N， Vitale J， Giorgi-Pierfranceschi M， et al. Accuracy of nurse-performed lung ultrasound in patients with acute dyspnea: a prospective observational study[J]. Medicine (Baltimore)， 2016，95(9): e2925.

[18] Gundersen GH， Norekval TM， Haug HH， et al. Adding point of care ultrasound to assess volume status in heart failure patients in a nurse-led outpatient clinic. A randomised study[J]. Heart， 2016，102(1): 29-34.

[19] Gottlieb M， Bailitz JM， Christian E， et al. Accuracy of a novel ultrasound technique for confirmation of endotracheal intubation by expert and novice emergency physicians[J]. West J Emerg Med，2014，15(7): 834-839.

[20] Picardi M， Morante R， Rotoli B. Ultrasound exploration in the work-up of unexplained fever in the immunocompromized host: preliminary observations[J]. Haematologica，1997，82(4): 455-457.

[21] Birkhäuser FD， Studer UE. Acute urinary retention: a few simple rules for a successful catheterization[J]. Ther Umsch， 2015， 72(1): 39-42.

[22] Milling TJ， Van Amerongen R， Melville L， et al. Use of ultrasonography to identify infants for whom urinary catheterization will be unsuccessful because of insufficient urine volume: validation of the urinary bladder index[J]. Ann Emerg Med， 2005，45(5): 510-513.

Critical care ultrasonography in nursing for critical patients

Zhang Qing1，Sun Jianhua1，Liu Lixia2，Guo Na2，Shi Dongyan3，Cao Lan4，Liao Tianzhi5，Wang Xiaoting1，Hu Zhenjie2，Chinese Critical Ultrasound Study Group

1.Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730， China；2.Department of Intensive Care Unit，the Fourth Hopital of Hebei Medical University，Shijiazhang 050011， China；3.Department of Intensive Care Unit，Beijing Huaxin Hospital，the First Affiliated Hospital of Tsinghua Uinversity，Beijing 100016，China；4.Department of Intensive Care Unit，Xiangya Hospital， Central South University，Changsha 410008，China；5.Department of Intensive Care Unit，West China Hospital， Sichuan University，Chengdu 610041，China

Wang Xiaoting，Email: icuting@163.com；Hu Zhenjie，Email: syicu@vip.sina.com

Critical care ultrasonography (CCU)， problem-oriented and used at bedside is becoming an important tool for the diagnosis， hemodynamic monitoring of critical illness. However， the use of CCU in critical care nursing is still at early stage. The problem solving in nursing could take advantage of CCU with its ability of displaying visible image， providing of qualitative and/or quantitative index. We hereby made this review aiming to describe ultrasound-guided vascular puncture technique， ultrasound-guided placement of jejunum nutrition tube， ultrasound-assissted lung nursing and bed sore assessment.

intensive care；ultrasonography；nursing assessment

王小亭，Email: icuting@163.com， 胡振杰，Email: syicu@vip.sina.com

R473

A

1004-583X(2017)05-0392-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.004

2017-04-06 编辑:王秋红