干痛型恶性腹膜间皮瘤的临床分析

孙宁宁，郑国启，宋 慧，魏思忱，杨雨鑫

(沧州市中心医院 消化内科，河北 沧州 061001)

干痛型恶性腹膜间皮瘤的临床分析

孙宁宁，郑国启，宋 慧，魏思忱，杨雨鑫

(沧州市中心医院 消化内科，河北 沧州 061001)

目的 探讨干痛型恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma， MPeM)患者的临床特点。方法 收集我院6.5年来经临床表现、影像学特征及病理确诊的7例干痛型MPeM患者临床资料，对其发病情况、石棉接触史、临床表现、影像学特征、病理类型和免疫组织化学结果等进行回顾性分析。结果 7例患者中女性6例，占85.7%，男性1例，占14.3%，年龄在28～71岁之间(平均55.5岁)，6例有石棉接触史，占85.7%。临床症状以局部腹痛(7例)、腹部包块(3例)多见。患者CT影像学特点为腹腔内单个(5例)或多个肿块(2例)，伴有周围脏器浸润(3例)、局部腹膜增厚(1例)、胸膜斑(3例)，无腹水、淋巴结及远处器官转移。剖腹探查是确诊的主要手段，其次为超声引导下腹膜穿刺活检。病理类型主要为上皮型(57.1%)，其次为混合型和肉瘤型。结论 干痛型MPeM极其少见，临床表现无特异性，石棉接触史及腹部CT可见腹部包块伴石棉斑、局部腹膜增厚提示该病诊断，确诊依靠病理细胞学和免疫组织化学。

间皮瘤；病理类型；腹水

恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma， MPeM)是一种原发于腹膜，且来源于中胚层的恶性肿瘤，临床罕见，占所有间皮瘤的12%～33%[1]，其发病率约为1～2/百万。据报道80%的MPeM患者存在石棉接触史[2]。临床表现多为腹胀、腹痛、腹部包块、腹水等，其中以腹水最为突出，占95%[3]， 无腹水者罕见，国内王香芹等[4]曾报道1例。Sugarbaker等[5]将无腹水者命名为干痛型，我院6.5年来共收治该型患者7例，现就其临床特点报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集我院2007年1月1日至2013年6月31日经病理细胞学及免疫组织化学确诊的7例干痛型MPeM患者临床资料，对其发病情况、石棉接触史、临床表现、影像学特征、病理类型和免疫组织化学结果等进行回顾性分析。

1.2 纳入标准 ①组织学诊断符合2012年美国《间皮瘤病理学诊断指南》[6];②均接受胸部、腹部、盆腔CT平扫+强化扫描，而且资料完整；③除胸膜间皮瘤外，无其他部位原发肿瘤史，无腹水且均为初次治疗者。

2 结 果

2.1 一般资料及临床表现 男1例，女6例，年龄28～71岁，平均55.5岁。6例有石棉接触史，发病距接触时间为35～42年，平均38.5年。临床表现腹痛7例，腹部包块者3例，纳差消瘦2例，右肩痛1例，排便不畅1例。见表1。

表1 一般资料及临床表现

注：CS：减瘤术(cytoreductive surgery)； IC：腹腔化疗(intraperitoneal chemotherapy)；PT：姑息治疗(palliative treatment)

2.2 影像学特点 5例为腹腔内单个肿块，形态不规则，最长径为2.4～13.5 cm，2例为腹腔多个肿块，形态不规则，最长径为1.5～3.5 cm，强化CT显示为轻度至中度强化(强化值：38～54 U)，其中2例为囊实性肿块，4例为实性肿块(图1，2)；3例有周围脏器浸润，以肝脏多见(图3)，其次为脾脏，5例与周围脏器分界不清，其中肝脏多见，其次为结肠；1例伴大网膜饼样增厚(图4)，7例患者均伴有腹膜、大网膜或者肠系膜结节样增厚；3例合并胸膜斑(图5)。7例患者均无腹水及淋巴结、远处器官转移。

2.3 确诊方法及病理类型 7例患者中1例通过超声引导下腹膜活检确诊，6例剖腹探查确诊。病理结果4例为上皮型，1例肉瘤型，2例为混合型(图6)；均行免疫组织化学染色，其中角蛋白(CK)阳性率达85.7%(图7)，间皮瘤抗体(MC)阳性率达100%(图8)，钙结合蛋白(Cal)阳性率达100%(图9)，波形蛋白抗体( Vim)阳性率达57.1%(图10)；癌胚抗原(CEA)阴性率达100%，2例查肝细胞抗原(Hep)阴性，3例行CD117、CD34均阴性，见表2。

表2 病理分型及免疫组织化学结果

编号上皮型肉瘤型混合型CKMCCalretininVimentinCEACK5/6CK8/18HepCD117CD34①+-+++---+--②-+++++-+--③+-++++-+---④+-+++---+--⑤-+--+++----⑥+--++++--+⑦-++++---+

2.4 预后 7例患者中1例经姑息治疗，生存期为6个月，6例患者接受手术治疗，其中5例生存期在4～10月之间，1例患者以异位妊娠入院，行腹腔镜下治疗时发现盆腔腹膜3个毗邻小结节，未融合，大小约0.8～1.0 cm，表面灰白色，并行腹腔镜下盆腔腹膜结节完整切除，术后经我院与天津肿瘤医院病理及免疫组织化学检测均证实为上皮型MPeM，术后未行化疗，目前患者健在，生存期已达15个月，考虑与肿瘤发现早，并及时手术切除有关。

3 讨 论

MPeM病因目前尚不清楚，既往研究认为该病的发生与职业接触石棉有关，而且由于石棉的广泛应用，MPeM在间皮瘤中所占的比例逐年增加；我们曾报道2007年1月至2011年12月沧州地区MPeM 162例[7]，93.2%与石棉接触有关，当时沧州地区5年平均人口720万，故年发病率为4.5/100万人，略高于美国。本组患者中85.7%有石棉接触史，这可能与20世纪60、70年本地区存在大面积家庭作坊式手纺石棉线及石棉加工厂有关，女性比例占85.7%。

意大利学者将MPeM依据影像学特点分为3种类型：干痛型、湿型和混合型[5]，干痛型表现为腹腔内的单个或多个实体肿块，伴有腹痛，但不伴腹水；湿型表现为腹腔内广泛分布的小结节影，有腹水和肠胀气；混合型同时具有上述两型表现。本组病例既有腹痛，又不伴有腹水，故均为干痛型。

透明质酸在改变腹膜通透性，进而形成腹水过程中具有重要作用。MPeM细胞能分泌大量透明质酸，但无分泌破坏透明质酸的透明质酸酶，故腹水中透明质酸含量极高。如用浊度试验法，腹水中透明质酸明显增高含量大于0.8 g/L，一般仅见于MPeM[8]。这样因为透明质酸有强大的保水作用致使出现多量腹水，又因MPeM常同时累及壁层和脏层腹膜，沿腹膜匍匐生长，致使腹膜广泛分布大小不等的灰白色结节，并对腹膜产生刺激和对淋巴管压迫，使大量液体溢出于腹膜腔，形成腹水。同时这种生长方式也破坏了正常腹膜结构，影响了腹膜两侧吸收、分泌的平衡状态，从而影响了腹膜对腹水的调节机制。相反，干痛型MPeM则保留了部分正常腹膜，从而保证了其对腹水的调控，出现无腹水现象。本组患者无论CT表现还是手术所见均发现存在正常腹膜，且多少不等。另本组病例有局部器官浸润[9]，但少有淋巴结及远处器官转移，这与我们先前报道[10]相似，可能与腹水出现较晚有关。

MPeM的CT表现多种多样，可分为弥漫型与局限型，临床上弥漫型最常见，CT表现直接征象[10-11]包括腹膜、大网膜、肠系膜弥漫性增厚及不规则和(或)结节状增厚，而CT间接征象中腹水最为常见。局限型表现为间皮瘤细胞局部扩增形成囊实性包块，或沿脏器表面浆膜层扩增，形成肿块，浸润实质脏器，有时难与脏器原发肿瘤鉴别，但非弥漫性生长。而本组病例初次就诊时其生长方式多为局限性生长，伴有腹痛，不伴有腹水，CT表现区域性肿块或腹膜大网膜局限性增厚，经手术治疗者发现原发灶周围有大小不等灰白色粟粒样结节，但正常腹膜结构完好且仍占主要范围，单就局限型亦无特异性表现，本组7例患者虽然有腹膜损害但无腹水出现，为该病的一个特殊性，除局限腹膜病变外，其他部位可发现散在小病变，伴胸膜石棉斑，有疾病器官浸润，但无淋巴结及远处器官转移，按上述分类方法均为干痛型，为MPeM的一种特殊类型，应引起临床高度重视。

MPeM影像学检查无特异性表现，结核性腹膜炎的CT表现[12]多为轻微光滑的腹膜增厚，但这种表现也存在于MPeM中。腹膜转移癌与本病CT表现类似[13]，但仔细寻找有可能发现原发肿瘤病灶，若为腹腔原发灶有时与MPeM局部脏器浸润不易区分。因此，MPeM的诊断很难单独依靠影像学诊断。既往报道[14]显示MPeM主要依据病理进行疾病诊断，目前研究显示病理检查和免疫组织化学联合抗体检测是MPeM的主要确诊方法[15]。

世界卫生组织(WHO)将MPeM病理分为3大类：上皮型，纤维型(肉瘤型)，双相(混合型)。其中上皮型最常见，其次是混合或双向的类型。 MPeM确诊的主要方法为免疫组织化学标记物联合检测或细胞电镜检测，联合检测两种间皮瘤标记物或两种其他肿瘤标记物(如腺癌、鳞癌等)有助于诊断[6]。通常有间皮瘤标记： Cal、CK、Vim、肾胚胎性恶性混合瘤基因(WT1)、Mc等表达，本组患者中，Cal阳性为细胞核、细胞质均为棕黄色染色，Vim、MC则细胞膜棕黄色染色为阳性，CK细胞质染色为棕黄色则为阳性。MPeM临床分型则分为弥漫型和局限型，临床以弥漫型多见，占82.1%[7]，而弥漫型几乎均有腹水，局限型可出现无腹水表现，本组病例多为局限型或弥漫性的早期表现。有研究显示弥漫型者病理以上皮型多见，局限型者病理以肉瘤型、混合型多见[16]。本组患者中4例为上皮型， 1例为肉瘤型，2例为混合型，上皮型间皮瘤所占比例高，考虑与本地患者温石棉暴露或女性患者增多有关，部分病例不除外与其发病早相关，如以异位妊娠入院手术发现MPeM病例。

1976年Butchart等提出的修改分期方案将间皮瘤分为4期[17]。Ⅰ期：肿瘤局限于同侧胸膜、肺、心包膜或腹膜；Ⅱ期：肿瘤侵及胸壁、纵隔和(或)胸腔内淋巴结或腹腔内相应的结构；Ⅲ期：穿透膈肌，胸、腹膜外淋巴结受累；Ⅳ期：远处血行转移。

MPeM依据上述分期治疗包括手术切除、术后放疗和化疗等综合性治疗。本组患者临床分期在Ⅰ～Ⅱ期，6例接受手术治疗，其中以异位妊娠为首发表现患者健在，考虑与疾病发病早期，病灶局限，治疗及时有关，4例生存期大于8个月，而未接受手术治疗1例患者生存期均小于8个月，因此对临床期属于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，首选或争取手术治疗，手术方式包括肿瘤切除、姑息切除术。对瘤体较小、病变较局限者，应完整切除肿瘤及受累器官；如果病变较广泛，应争取切除主要瘤体(姑息性切除术)。对病变广泛、严重，已造成肠梗阻，手术无法切除者，可以考虑行姑息性手术以缓解病人的临床症状。如有复发可再次手术切除，目前临床广泛使用的是细胞减瘤术联合术中腹腔热灌注化疗[18-19]，取得了一定的临床疗效。无腹水MPeM临床分期多属于Ⅰ期、Ⅱ期，应首先争取手术治疗，再结合术后化疗。化疗对于缓解病情具有重要作用。可全身化疗或直接腹腔给药。整体有效率：单一化疗为13.1%，联合化疗为20.5%，腹膜腔内化疗为47.4%，持续高温腹膜灌注为84.6%[20]。全身化疗越来越受到重视，对于MPeM，培美曲塞联合顺铂被认为是不能手术者的首选方案和标准方案[21]，疾病控制率可达71.2%。并为本病的治疗带来一线曙光。

无腹水MPeM极其少见，对于有石棉接触史、腹膜增厚或腹部肿块的患者应考虑到该病可能，尽早的超声引导下腹膜活检有助于明确诊断，细胞减瘤术联合腹腔热灌注化疗可以提高患者生存期。

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Clinical analysis of dry-painful type malignant peritoneal mesothelioma

Sun Ningning， Zheng Guoqi， Song Hui， Wei Sichen， Yang Yuxin

Department of Gastroenterology， Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China

Guo Qizheng， Email: xhkzgq@sina.com

Objective To retrospectively analyze the clinical characteristics in patients with dry-painful type (nonascitic) malignant peritoneal mesothelioma (MPeM). Methods The clinical data of 7 cases with dry-painful type MPeM were collected during the past 6.5 years， which were confirmed by clinical manifestations， imaging characteristics and pathologic features. The incidence， asbestos exposure history， clinical manifestations， imaging features， pathological types and immunohistochemical results were analyzed respectively. Results In the 7 cases， there were 1 male and 6 female patients which were accounted for 14.3% and 85.7%，respectively. The average age was 55.5 years old (age range from 28 to 71 years old). There was a definite history of significant asbestos exposure in 6 patients (85.7%). Local abdominal pain (7 cases) and abdominal mass (3 cases) were the main clinical symptoms. CT imaging characteristics: abdominal and/or cavity single (5 cases) or multiple mass (2 cases)， accompanied by the surrounding viscera invasion (3 cases)， local peritoneal thickening (1 case)， pleural plaque (3 cases)， without ascites， lymph node enlargement and distant organ metastasis. Laparotomy was the major means of diagnosis， followed by the peritoneal biopsy guided by ultrasound. Epithelial type was the main pthological type (57.1%)， followed by mixed and sarcoma type. Conclusion Dry-painful type MPeM is extremely rare.and the clinical manifestations are nonspecific. Asbestos exposure history and CT findings with abdominal and/or cavity mass with asbestos plaques and local peritoneal thickening could suggest the possibility of dry-painful type MPeM， However， the confirmed diagnosis depends on pathological cytology and immunohistochemistry.

mesothelioma; pathological type; ascites

郑国启，Email: xhkzgq@sina.com

R730.262

A

1004-583X(2017)05-0416-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.010

2016-12-06 编辑:张卫国