腹膜透析患者并发脑卒中相关危险因素临床分析

邹 芸，周 华

(常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 肾内科，江苏 常州 213003)

腹膜透析患者并发脑卒中相关危险因素临床分析

邹 芸，周 华

(常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 肾内科，江苏 常州 213003)

目的 寻找腹膜透析患者脑卒中并发症的危险因素。 方法 选取慢性肾衰竭CKD5期接受持续性非卧床腹膜透析患者(透析时间≥3月)129例，根据有无脑卒中并发症分为两组，比较两组年龄、体重指数(BMI)、腹透月龄、平均动脉压、血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、校正钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、胆固醇、甘油三酯、腹透液类型、尿素清除指数(Kt/V)，分析其与脑卒中的关系。结果 与无脑卒中组比较，脑卒中组年龄较大，白蛋白、尿素氮、iPTH、Kt/V水平低，甘油三酯水平高(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，高龄、平均动脉压升高、高钙腹膜透析液、高甘油三酯为腹膜透析患者脑卒中独立危险因素，高白蛋白为其保护因素。平均动脉压高、甘油三酯高为腹膜透析患者脑出血或脑血肿的独立危险因素。高龄为腹膜透析患者脑梗死的独立危险因素，高白蛋白为其保护因素。结论 腹膜透析患者脑卒中发生率较高，与血压未控制、低白蛋白血症、脂质代谢紊乱、iPTH水平、透析不充分密切相关，低钙透析液能改善终末期肾病患者的钙磷代谢，明显减少腹膜透析患者并发脑卒中的风险。

肾功能不全，慢性； 腹膜透析； 卒中

脑卒中是尿毒症患者的常见并发症，也是透析患者的主要死亡原因。持续性非卧床腹膜透析患者中，脑卒中在死亡原因中仅次于心血管疾病[1]。本研究回顾分析腹膜透析患者临床指标与脑卒中的关系，旨在探讨腹膜透析患者发生脑卒中的相关危险因素，为其预测和防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2010年6月至2016年9月苏州大学附属第三医院慢性肾衰竭CKD5期行持续性非卧床式腹膜透析的患者129例，男62例，女67例，年龄20～83岁，平均(52.53±15.03)岁，有糖尿病病史24例，无糖尿病病史105例。35%的患者服用降磷药物，60%的患者服用活性维生素D。透析时间≥3月，41例采用百特公司PD2腹膜透析液，88例采用PD4低钙腹膜透析液。透析治疗方案稳定，均使用美国百特公司生产的双联系统及乳酸盐透析液，所有患者排除接受腹膜透析前有脑卒中病史。根据在透析期间有无脑卒中并发症分为两组，分为脑卒中组25例，其中发生血肿或出血10例，发生梗死15例；无脑卒中104例。该研究经过伦理委员会同意，签署知情同意书。

1.2 观察指标 包含年龄、体重指数(BMI)、腹膜透析月龄、糖尿病病史、平均动脉压、血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、校正钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、胆固醇、甘油三酯、腹膜透析液类型、尿素清除指数(Kt/V)。

2 结 果

2.1 两组观察指标比较 与无脑卒中组比较，脑卒中组年龄较大，白蛋白、尿素氮、iPTH、Kt/V水平低，甘油三酯水平高，见表1。

表1 两组各观察指标比较

2.2 腹膜透析患者脑卒中危险因素 以是否发生脑卒中为应变量，以年龄、BMI、腹膜透析月龄、糖尿病病史、平均动脉压、血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、校正钙、磷、iPTH、胆固醇、甘油三酯、腹膜透析液类型、Kt/V为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，高龄、平均动脉压升高、高钙透析液、甘油三酯升高为腹膜透析脑卒中独立危险因素，高白蛋白为保护因素，见表2。

表2 腹膜透析患者脑卒中危险因素分析

2.3 腹膜透析患者脑出血或脑血肿危险因素 对脑出血或脑血肿亚组进一步行多因素logistic回归分析，结果表明平均动脉压升高(OR=1.091，95%CI=1.024～1.161，P=0.007)、甘油三酯升高(OR=3.185，95%CI=1.088～9.317，P=0.034)为腹膜透析脑出血或脑血肿独立危险因素。

2.4 腹膜透析患者脑梗死危险因素 对于脑梗死亚组进行多因素logistic回归分析，结果表明，高龄(OR=1.176，95%CI=1.025～1.350，P=0.021)为腹膜透析脑梗死独立危险因素，高白蛋白(OR=0.705，95%CI=0.519～0.958，P=0.025)为保护因素。

3 讨 论

慢性肾脏病(CKD)和终末期肾脏病(ESRD)的发病率逐年增高，越来越多的患者需要肾脏替代治疗以维持生命。相对于血液透析，腹膜透析因需要设备简单、花费较低、自主性强而被越来越多的患者接受。持续非卧床腹膜透析患者比一般人群发生脑卒中的风险更大[1]。本研究中持续非卧床腹膜透析患者脑卒中发生率19.3%(25/129)，明显高于普通人群的1.6%～2.0%[2]。研究显示，年龄>50岁或透析龄>3年的腹膜透析患者脑血管疾病发病率显著高于血液透析患者[3]。本研究显示，虽然透析龄不是脑血管意外的危险因素，但随着透析时间的延长，脑血管疾病发病率增加，高血压、糖尿病及血管硬化等是脑出血的主要因素。研究显示高血压、糖尿病、CRP、血清N末端脑钠肽前体(BNP)、血清半胱氨酸为腹膜透析发生脑卒中的危险因素[4]。本研究中脑卒中患者的原发病有糖尿病肾病或良性小动脉性肾硬化症，更多患者为CKD合并糖尿病或高血压。本研究对于脑卒中脑出血或脑血肿患者进行研究，表明高甘油三酯、平均动脉压升高为腹膜透析脑出血或脑血肿独立危险因素。近来研究更认为中心动脉压测量的是主动脉血压，此时计算脉压更能反映大动脉的僵硬度和心脑肾重要脏器的灌注压，有心血管疾病的慢性腹膜透析患者中心动脉脉压水平显著高于无心血管疾病患者，而二者的肱动脉脉压水平并无显著改变[5]。

糖尿病、高血压和肥胖等可导致肾素-血管紧张素系统活化、促发氧化应激反应、形成微炎症状态、血循环中细胞因子增加以及脂代谢紊乱等，引起内皮细胞损伤，可能是发生心脑血管病变的病理生理学机制[6]。在脑血管疾病的发生中，动脉硬化起着重要作用，有学者认为高甘油三酯血症、高C反应蛋白等是致动脉粥样硬化的高危因素[7]。动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病理基础[8]，脂质代谢紊乱会大大增加患者并发高血压及心脑血管疾病的概率。本研究显示高甘油三酯是脑卒中的发病危险因素。

与PD4腹膜透析液相比，PD2腹膜透析液中钙离子浓度较高，分别为2.5 mEq/L和3.5 mEq/L。腹膜透析时血钙离子水平的变化与透析液的钙浓度密切相关，并对iPTH的分泌有促进或抑制作用。本研究观察到脑卒中组使用PD2透析液后患者的血校正钙与钙磷乘积升高，血浆iPTH水平下降。iPTH水平降低反映透析患者营养状态较差[9]。目前认为营养不良与慢性炎症密切相关，故称为营养不良-炎症综合征，可造成血管内皮功能损伤[10]，从而促进血栓形成和粥样动脉硬化的发生。最近研究则显示，低iPTH水平可导致血管钙化，因此可作为透析患者心脑血管严重不良事件和死亡的重要临床检测标记[11]。王成等[12]研究认为低钙透析配合磷结合剂有可能减少心肌、血管等组织的钙化，提高患者生存率。而在慢性肾病患者中动脉硬化及动脉钙化是血管病变的标记。随着肾功能减退，血管病变越来越普遍，在终末期肾病患者中达到高峰。低钙透析液能改善终末期肾病患者的钙磷代谢，明显减少腹膜透析患者并发脑卒中的危险。

腹膜透析患者钙磷代谢异常，而血磷水平与透析患者的病死率密切相关。血磷水平与饮食磷摄入量、腹膜磷清除率、残肾功能和血iPTH有关[13]。腹膜透析患者血磷控制水平优于血液透析[14]。本研究中腹膜透析患者有一定的残肾功能，置管后有营养师和腹膜透析护士参与宣教，如发现血磷高则使用磷结合剂如碳酸钙或碳酸镧，本研究患者血磷达标率为51.2%。

本研究发现合并脑卒中的腹膜透析患者较无脑卒中并发症的患者有更明显的低蛋白血症，而对脑梗死亚组再进行研究，结果表明高龄、低白蛋白为腹膜透析脑梗死独立危险因素。大量研究表明低白蛋白血症是诸多疾病致死或致残的独立危险因素[15]，血红蛋白与血清白蛋白是反映患者营养状态的重要指标。血清白蛋白和每日蛋白摄入量对患者的营养状态有着显著影响[16]。低白蛋白血症在急性缺血性脑卒中时常常出现，并与疾病的严重性和不良预后密切相关[17]。本研究血红蛋白指标未能作为并发脑卒中的高危因素，可能与临床重视，较多应用促红素有关。

腹膜透析患者脑卒中发生率较高，与糖尿病、血压未控制、低白蛋白血症、脂质代谢紊乱、iPTH水平、透析不充分密切相关，低钙透析液能改善终末期肾病患者的钙磷代谢，明显减少腹膜透析患者并发脑卒中的危险。积极控制血压、血糖，改善贫血与低蛋白血症，可减少腹膜透析患者脑卒中的发生，提高生存率。

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Risk factors in peritoneal dialysis patients with acute stroke

Zou Yun， Zhou Hua

Department of Nephrology，the First People's Hospital of Changzhou， Changzhou 213003， China

Zou Yun， Email: szouyun@163.com

Objective To investigate the risk factors in patients with acute stroke receiving peritoneal dialysis(PD). Methods The clinical data of 129 cases with end-stage renal disease receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) for more than 3 months were collected for retrospective analysis. A total of 25 cases in PD with acute stroke were chosen as study group while the other 104 cases in peritoneal dialysis without stroke served as control group. The clinical data included age， body mass index(BMI)， duration of PD， hypertension， hemoglobin， serum albumin(Alb)， blood urea nitrogen(BUN)， serum creatinine(Scr)， corrected serum calcium， serum phosphate， serum intact parathyroid hormone(iPTH)， total cholesterol， triglycerides，PD type and Kt/V and their relationships with stroke were analyzed.Results The levels of Alb， BUN， iPTH and Kt/V in study group were significantly lower than those in control group， while age and triglycerides were significantly higher (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age (P=0.044)， hypertension(P=0.007)， Alb(P=0.009)， PD type(P=0.005) and triglycerides (P=0.005) were independent risk or protective factors for stroke in PD patients. Hypertension (P=0.007) and triglycerides (P=0.034) were independent risk factors for cerebral hemorrhage or cerebral hematoma in PD patients. Age (P=0.021) and Alb (P=0.025) were independent risk or protective factors for cerebral infarction in PD patients. Conclusion The high morbidity of stroke in PD patients has close correlation with uncontrolled hypertension， low serum albumin， lipid metabolism disorder， iPTH and incomplete dialysis. Low calcium dialysate improves calcium phosphate metabolism and calcium overload， it can significantly reduce the incidence of stroke in end-stage renal patients receiving PD.

renal insufficiency，chronic; peritoneal dialysis; stroke

邹芸，Email:szouyun@163.com

R692.5

A

1004-583X(2017)05-0429-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.013

2016-12-15 编辑:王秋红