阿尔茨海默病患者经尿道等离子电切治疗前列腺增生的临床研究

丁青 楼水鑫 邹强 王美萍 章伟*

阿尔茨海默病患者经尿道等离子电切治疗前列腺增生的临床研究

丁青 楼水鑫 邹强 王美萍 章伟*

目的探讨合并阿尔茨海默病（AD）的前列腺增生（BPH）症患者行经尿道等离子电切术（PKRP）治疗BPH的有效性和安全性。方法自2009年1月至2015年12月接受PKRP病例共257例，其中行PKRP的BPH合并AD患者33例。该类患者年龄60~87岁，平均71.3岁。术前主要症状表现为尿频、尿急5例，排尿等待16例，反复尿潴留9例，充溢性尿失禁3例。术前行尿动力学检查皆提示有膀胱出口梗阻。结果手术时间35~130min，平均（45.3±35.5）min，切除前列腺组织重量25~90g，平均（38.6±27.8）g。2例患者围手术期输血，无1例发生尿道电切综合征和闭孔神经反射。PKRP术后23例术后出现谵妄症状，经药物控制后好转。患者术后随访6~12个月。30例排尿顺畅，症状较术前有明显改善；2例患者术后仍有排尿困难、尿潴留，1例患者存在轻度尿失禁表现，使用药物调整治疗后好转。最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）以及生活质量评分（QoL）均比术前明显好转。结论AD合并BPH症患者行PKRP是有效、安全的治疗方法。

阿尔茨海默病 良性前列腺增生 经尿道等离子电切术

经尿道前列腺等离子电切术（Transuretheral Plasmakinetic Resection of Prostate，PKRP）是治疗良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）的主要手术方式，具有痛苦小、出血少、术后恢复快、症状改善明显等优点，临床应用越来越广泛。但由于BPH患者均为老年人，也有合并阿尔茨海默病（Alzheimer Disease，AD）的患者。这类患者不仅BPH症状重，而且多合并记忆障碍、认知功能障碍、情绪波动大、人格改变等AD症状，以往基于这类人群术前、术后的尿路管理困难，多采用口服药物治疗的保守方法，但多数患者疗效欠佳，使这类人群得不到有效的治疗。近年，随着医疗技术的提高，患者对改善排尿症状的迫切要求及家属的积极配合，作者采用了PKRP治疗合并AD的良性BPH患者，现将临床治疗经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2009年1月至2015年12月在本院门诊通过询问病史、肛门指诊、经直肠前列腺B超、PSA、尿动力学等检查并住院接受PKRP手术治疗，术后病理证实为良性BPH的257例患者。对其中符合CCMD-3条件合并AD的患者33例进行了临床研究。患者年龄65~85岁，平均72.3岁。

1.2 病史采集 33例患者均有渐进性记忆障碍、认知功能障碍、语言障碍等神经精神症状，通过询问病史、精神症状量表评分、头颅MRI检查，由本院精神科主任医师会诊，确诊为AD。痴呆严重程度根据简易智能精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）进行AD严重程度的分类。33例患者中主要表现为排尿期症状：尿频、尿急5例，排尿等待或排尿困难16例；储尿期症状：反复尿潴留（AUR）9例，充溢性尿失禁3例。24例患者中既往有高血压病史21例，2型糖尿病7例，乙型肝炎3例，陈旧性肺结核1例。其中部分患者兼有≥2种疾病。

1.3 术前检查 （1）AD相关术前检查：33例患者精神状态MMSE评分7~25分，平均（20.3±3.5）分；所有患者均为轻、中度痴呆，其中轻度痴呆患者（13~23分）26例，中度痴呆患者（5~12分）7例；所有患者MRI均提示脑室增大、脑沟增宽及加深等脑萎缩征象，4例患者表现出皮、髓质分界消失、颞叶内侧高信号和海马萎缩，且均无脑出血、脑梗死等病变。（2）BPH相关术前检查：所有患者均具备前列腺电切手术适应症。术前国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）以及最大尿流率（Qmax）见表1；经直肠前列腺B超测定体积并按公式（前列腺重量=前列腺前后径×左右径×上下径×0.52×1.05g）估算其重量为24~80g，平均（37.2±20.5）g，其中3例合并膀胱结石；血清总PSA：0.4~6.8ng/ml，平均（2.2±0.8）ng/ml；尿流动力学测定皆提示存在膀胱出口梗阻，其中有4例存在膀胱逼尿肌不稳定收缩情况。

1.4 手术方法 采用蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉。取截石位，采用Gyrus Endourology System，以生理盐水作为灌洗液，部分前列腺体积大的患者采用耻骨上膀胱穿刺造瘘以引流灌洗液。PKRP采用与传统TURP相同的手术切除方式，选取切割功率为200W，电凝功率为100W，切除增生的前列腺组织至包膜，彻底止血，合并膀胱结石的患者切除前列腺组织前予以钬激光碎石后冲出。术后予以呋塞米20mg静脉推注利尿，留置F20三腔气囊导尿管，气囊内注入45ml生理盐水后，尿道外口近端导尿管予以无菌纱布包扎固定并作适当牵引。术后予以生理盐水膀胱持续冲洗1~2d尿色转清，常规留置尿管5d左右拔除。术后留置硬膜外镇痛泵，维持2d后拔除。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果 33例患者术中生命体征平稳，手术时间35~130min，平均（45.3±35.5）min，85%患者在70min内完成。切除增生前列腺组织重量25~90g，平均（35.6±27.8）g，术中出血量45~200ml，平均（75±45）ml。所有患者术中生命体征平稳，动脉血气分析pH值、氧饱和度、氧分压及二氧化碳分压均在正常范围内；无1例发生电切综合症（TURS）、闭孔反射、直肠损伤或膀胱穿孔等并发症。麻醉满意，患者手术配合，术中无躁动情况，手术顺利。33例患者术后前列腺病理组织学检查结果均为良性BPH。术后1d内均恢复肛门排气，行生理盐水膀胱持续冲洗1~2d，尿色转清后停止持续冲洗，4~7d拔除导尿管，平均5.3d。2例发生谵妄症状患者因术后出血，血红蛋白<80g/L，分别输注悬浮红细胞400ml及600ml后血色素稳定。所有患者术中、术后第2天血红蛋白和Na+浓度分别为（126.3±6.8）g/L、（137.2±3.4 ）mmol/L和（107.2±10.6）g/L、（138.3±3.2）mmol/L。2.2 术后AD检查结果 23例患者出现术后谵妄症状，且均在术后48h内发病；其中11例表现为睡眠觉醒节律紊乱，白天处于嗜睡状态，夜间兴奋烦躁，失去定向力和自知力，不知自己身居何处，言语错乱，自言自语，3例经安定10mg静脉注射后症状缓解，其余安定治疗效果均欠佳；8例表现为兴奋躁动，无目的言语和活动，欲强行拔除深静脉置管、输液管或导尿管；4例出现嗜睡、意识模糊伴不同程度的幻觉及被害妄想。大部分患者谵妄症状呈现晨轻暮重的现象。前两类患者经富有经验的精神科医师会诊后予以口服奥氮平1周左右病情改善，后一类患者予以美金刚联合奥氮平口服治疗后症状缓解，嘱其出院后精神科继续随诊。所有患者对谵妄期间的紊乱行为经历均不能回忆。患者术后6个月行精神状态MMSE评分与术前比较无明显差异（P>0.05）。PKRP术前后相关指标比较见表1。

表1 PKRP术前后相关指标比较（x±s）

2.3 术后BPH相关检查结果 患者术后随访6~12个月。30例排尿顺畅，症状较术前有明显改善；2例患者术后仍有排尿困难、尿潴留，1例患者存在轻度尿失禁表现，给予使用α受体阻滞剂和溴吡斯的明等药物调整治疗后好转。33例患者术后6个月再次行IPSS及QoL评分并复查尿流动力学，较术前明显改善（P<0.05）。

3 讨论

AD又称为老年性痴呆，根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）的定义，AD是一种中枢神经系统变性疾病，起病隐袭，病程呈慢性进行性，是老年期痴呆最常见的一种类型。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能。流行病学调查结果显示，>65岁老年人AD患病率为4.8%［1］。BPH症和AD均为老年男性常见的疾病，随着社会人口的老龄化，两种疾病的发病率日益增加，其中部分是合并AD的BPH患者。由于此类患者围手术期的管理和护理困难，以往多采用α受体阻滞剂及5-α还原酶抑制剂等药物控制，对于药物控制效果欠佳者一般采取长期留置导尿管或行耻骨上膀胱穿刺造瘘等保守治疗的方法。现在越来越多的患者和家属希望得到更加积极有效的方法改善生活质量，因此要求手术治疗，给临床管理尤其是围手术期的管理和护理带来了挑战。

3.1 严格掌握手术的适应证及禁忌证 作者认为对合并AD的BPH患者应做好充分的术前评估，严格掌握手术的适应证及禁忌证。AD是一种原发性的退行性脑变性疾病，患者除表现为记忆减退、定向力障碍等精神异常外，还表现出行为障碍。部分AD中后期的患者因认知改变，不能入厕，或因其他基础疾病、神经源性膀胱而出现尿失禁、尿潴留，甚至随地大小便等异常行为，该部分患者的症状并非单纯性的BPH引起，手术治疗效果欠佳，术后排尿症状无法得到改善，还需要通过行为指导，督促患者定时、定点排便来改善生活自理能力，避免手术过度治疗。因此，术前对该部分患者的鉴别和评估显得尤为重要。作者的做法是：首先通过详细询问病史，除常规进行IPSS症状评分外，还需填写简易精神症状MMSE评分量表，了解患者日常生活自理能力，排除那些因认知功能障碍而出现尿潴留、尿失禁症状的患者，部分患者可进行行为指导来鉴别；其次通过全面体格检查，尤其是直肠指诊判断肛门外括约肌肌力，肛门外括约肌松弛多提示神经支配欠佳，可能合并神经源性膀胱；最后可通过综合实验室检查如前列腺彩超、尿流动力学等检查以明确是否存在或者合并存在膀胱出口梗阻，同时与神经源性膀胱患者相鉴别。

3.2 围手术期处理 （1）术前准备：AD患者常因为高龄、内科合并症、认知障碍等因素，增加了麻醉、手术和护理的难度，因此术前准备显得尤为重要。对于合并AD的BPH患者除常规术前检查外，还需全面评估其承受手术创伤的能力及各种风险。一方面积极治疗糖尿病、高血压、心肺疾病等合并症；另一方面做好患者心理工作，尽量消除患者的不安和紧张情绪，取得患者的配合，对部分因精神紧张而难以入睡的患者，可适当给予安定等镇静药物，保障睡眠。对于AD症状较重的患者，应积极请精神科及麻醉科医师会诊，协助诊断并评估手术风险，以提高麻醉和手术的安全性。（2）术前注意事项：围手术期使用精神副作用小的抗生素，做好血气、血红蛋白、电解质监测。水电解质紊乱，尤其是低钠血症，容易加重患者的精神症状。术中需要保持低压灌洗，对腺体较大患者行耻骨上膀胱穿刺造瘘以及避免切穿静脉窦，以防止TURS的发生；严格控制手术时间、彻底止血。（3）术后管理：术后加强监护、吸氧、保持气道通畅；2~3d行生理盐水膀胱持续冲洗，避免血块堵塞，保持导尿管引流通畅，及时对症处理膀胱痉挛；常规使用硬膜外镇痛泵有效镇痛。AD患者术后精神障碍发生率极高，本组33例患者中23例出现术后谵妄症状，表现为过度兴奋、躁狂、睡眠觉醒节律异常、幻觉妄想等。对于该类患者，在使用奥氮平等精神类药物治疗的基础上，应加强行为监测及安全护理，安排单人或双人病房并保持病房安静，增加与患者接触与交流，尽量避免一切激惹因素并鼓励家属探视，必要时辅以心理治疗，减轻患者的心理负担，有效控制患者的不稳定情绪和异常行为。3.3 合并AD的BPH患者行PKRP安全性和有效性评价 本组33例患者中，无1例严重的并发症发生。随访6~12个月，大部分患者排尿症状较术前均有明显改善；3例排尿症状改善不佳的患者根据MMSE评分都属于中度痴呆症，认知障碍和神经源性因素也是影响其排尿症状改善的原因。33例患者术后6个月的IPSS、QoL评分及最大尿流率均较术前明显改善。作者发现，合并AD的BPH患者术后精神症状可加重。本组23例患者出现术后谵妄症状，术后谵妄发生率为69.7%，且均在术后48h内发病。AD术后谵妄的原因目前并不清楚。Brown等［2］认为谵妄的发生与年龄有关，>40%的老年患者均会发生术后谵妄。另外的一些研究显示，术后谵妄的发生可能与神经递质的异常有关，尤其是乙酰胆碱缺乏和血清抗胆碱活性的增加与术后谵妄的发生密切相关［3］。另外，色氨酸代谢异常、去甲肾上腺高活性、神经元损害、缺氧、炎症及大脑灌注不足均是术后谵妄的可能机制［4-5］。本组所有发生谵妄症状的患者依据症状轻重采取不同的治疗措施：症状轻者予以安定静脉注射后缓解，症状重的患者予以奥氮平及美金刚治疗控制后未再发谵妄症状。随访6个月，所有患者精神状态MMSE评分与术前无明显差异。因此，合并AD的BPH患者行PKRP手术治疗是安全的，效果满意。

总之，合并AD的BPH患者行PKRP术，配合围手术期严格的管理和细心护理，具有良好的安全性和有效性。但术前需排除AD引起的认知障碍及神经源性膀胱导致尿潴留、尿失禁等因素，术后合并AD的BPH患者谵妄发生率高，予精神类药物后控制较佳。

［1］ Zhang ZX, Zahner GE, Roman GC, et al. Dementia subtypes in China: prevalence in Beijing, Xian, Shanghai, and Chengdu. Arch Neurol, 2005, 62:447.

［2］ Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ, 2002, 325:644.

［3］ Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ, 2007, 334:842.

［4］ Mussi C, Ferrari R, Ascari S, et al. Importance of serum anticholinergic activity in the assessment of elderly patients with delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1999, 12: 82.

［5］ Lewis MC, Barnett SR. Postoperative delirium: the tryptophan dyregulation model. Med Hypotheses,2004, 63:402.

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of transuretheral plasmakinetic resection of prostate（PKRP）in benign prostatic hyperplasia（BPH）patients complicated with Alzheimer's disease（AD）.MethodsFrom January 2009 to December 2015，there were 33 BPH patients complicated with AD of totally 257 patients who had

the operations of PKRP. The average age was 71.3（60-87）years. Pre-operative main symptoms were different：5 cases with urinary frequency and urgency，16 cases with urination wait，9 cases with repeated urinary retention，and 3 cases with overfl ow incontinence. Pre-operative urodynamic studies were suggestive of bladder outlet obstruction.ResultsThe operation time was 35~130min，average（45.3±35.5）min，and the weight of cutoff prostate tissues was 25~90g，average（38.6±27.8）g. 2 cases had the events of peri-operative blood transfusion，and no transurethral resection syndrome or obturator nerve refl ex occurred. The post-operative delirium were observed in 23 cases and well controlled after medication. The follow-up time was 6~12 months. The main symptoms were signifi cantly improved postoperatively compared with pre-operation，but dysuria and urinary retention were presented in 2 cases and mild incontinence in 1 case. Maximum urinary fl ow rate（Qmax），the International Prostate Symptom Score（IPSS）and Quality of Life（QoL）after surgery obtained a better improvement than before.ConclusionPKRP is an effective and safe surgery for the treatment of BPH patients complicated with Alzheimer's disease.

Alzheimer disease Benign prostatic hyperplasia Transuretheral plasmakinetic resection

浙江省卫生厅科研基金项目（2015117161）

310014 浙江省人民医院（丁青 楼水鑫 邹强 王美萍）

310022 浙江省肿瘤医院（章伟）

*通信作者