IVCS并发急性下肢DVT介入治疗临床分析

柴东喆 张华一 陈春伦

IVCS并发急性下肢DVT介入治疗临床分析

柴东喆 张华一 陈春伦

目的探讨合并急性左下肢深静脉血栓形成（DVT）的左髂静脉压迫综合征（IVCS）的介入治疗方法，并评价其临床疗效及安全性。方法对34例IVCS并发急性左下肢DVT患者采用经右股静脉置入可回收性下腔静脉滤器，再经左股静脉置管溶栓，溶栓1~7d，溶栓满意者行左髂静脉球囊扩张及支架置入治疗，对并发中央型DVT患者同时行滤器取出术，对并发混合型DVT患者二期行滤器取出术。结果术后患者左下肢肿胀症状均快速减轻或消失，溶栓后造影显示左股总静脉至下腔静脉血栓基本消除，下肢血管CT（CTV）检查示：髂静脉支架均通畅，随访3~18个月临床疗效满意。结论IVCS并急性下肢DVT患者行滤器植入、置管溶栓、球囊扩张及支架植入的介入治疗安全有效、创伤小，经左股静脉置管溶栓简单、方便，对改变体位困难者尤为适用，值得推广。

髂静脉压迫综合征 急性下肢深静脉血栓形成 导管溶栓 球囊 支架

左髂静脉压迫综合征（IVCS）是各种原因导致的左髂静脉受压和（或）腔内存在异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，是左髂-股静脉血栓形成的重要原因。及时有效的消除左下肢髂-股静脉血栓并解除左髂静脉狭窄对于预防肺栓塞的发生、提高急性左下肢深静脉血栓形成（DVT）患者的近期临床疗效及减少静脉血栓后遗症（PTS）的发生具有重要作用。近年来，随着腔内介入技术及介入器材的快速发展，腔内介入治疗已成为重症IVCS的治疗首选。本研究回顾性分析了本院自2014年8月至2016年8月行介入治疗的34例IVCS并急性左下肢DVT患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 IVCS并发急性左侧DVT患者34例，其中男14例，女20例；年龄28~81岁，平均年龄（55.4±6.7）岁；病程6h~7d，平均（4±1.6）d。所有患者均表现为左下肢突发肿胀或疼痛，治疗前均行下肢血管彩超检查确诊为左下肢DVT，其中中央型19例，混合型15例。病因：术后14例（其中外伤后手术8例，择期手术6例），长期卧床者9例（其中外伤性6例，非外伤性3例），患恶性肿瘤者3例，无明显病因者8例。1.2 治疗方法 （1）下腔静脉滤器置入：患者均取平卧位，先于局部麻醉（局麻）下行Seldinger法穿刺健侧股静脉，数字减影血管造影（DSA） 下明确健侧下肢髂股静脉及下腔静脉是否通畅，如通畅且下腔静脉直径<3cm则于肾静脉下方置入下腔静脉滤器（Aegisy XJLX3260）。如下腔静脉内有血栓需先评估可否通过滤器输送系统，如考虑难以通过或下腔静脉内血栓易脱落，则重新选择右颈静脉穿刺，将Aegisy腔静脉滤器倒装后置入。（2）经左股静脉置管溶栓治疗：再于局麻下Seldinger 法穿刺左股静脉，置入5F短鞘，造影明确左侧髂股静脉内血栓及狭窄情况，Terumo导丝结合4F单弯导管通过闭塞段到达下腔静脉，交换Unifuse溶栓导管，溶栓部分头端位于血栓起始部，术中快速推入尿激酶10~20万U。固定后，溶栓导管末端连接微泵持续推注尿激酶，每日尿激酶总量50~80万U，经5F短鞘持续推注肝素，肝素总量在12500~20000万U/d。复查凝血指标1次/12h，复查患肢深静脉造影，1次/24~48h，根据血栓溶解情况调整溶栓导管位置。如造影显示血栓基本消除、深静脉通畅结束溶栓。出现以下情况终止溶栓：血浆纤维蛋白原<0.8g/ L、连续两次造影提示溶栓无进展、治疗期间出现抗凝溶栓的出血并发症。（3）髂静脉球囊扩张及支架置入 左下肢髂股静脉血栓基本溶解后用7~14mm球囊扩张狭窄髂静脉，扩张后造影，如狭窄仍>50%，置入自膨式支架1~2枚。（4）下腔静脉滤器取出：中央型DVT患者于置入髂静脉支架后即行下腔静脉滤器取出，混合型DVT患者于滤器置入2周后取出。术中经股静脉穿刺，置入8~10F Fustar鞘后送入EV3鹅颈圈套器，圈住滤器末端回收钩并固定圈套器，沿圈套器缓慢向滤器推送回收鞘将滤器收入回收鞘并拉出体外。再行下腔静脉造影看有无损伤。（5）围术期处理及随访：术前及术后每日测量双下肢髌骨上缘15 cm的周径；术后皮下注射低分子肝素1mg/（kg·12h），停止溶栓后加予华法林口服，当国际标准化比值>2时停用低分子肝素，控制国际标准化比值在2~3之间；出院后时患肢使用弹力袜≥1年；建议所有患者出院后于第1、2、3、6、12、18个月门诊随访，观察其临床症状及体征变化，并于出院3、6个月复查静脉血管CT（CTV）。

1.3 疗效评价 Ⅰ级：治疗后7d患肢症状完全消失、患侧与健侧大腿（髌骨上缘15 cm）的周径差值≤1 cm，结束溶栓时造影示：血栓基本清除，深静脉阻塞各段血流通畅，支架置入后管腔残留狭窄<20%；Ⅱ级：治疗后7d患肢症状基本消失，患侧与健侧大腿（髌骨上缘15 cm）的周径差值≤3cm，结束溶栓时造影示：髂股静脉段血栓基本清除，股总静脉以下阻塞段血流部分通畅，支架置入后管腔残留狭窄≤30%；Ⅲ级：治疗后7d患肢症状基本消失，患侧与健侧大腿（髌骨上缘15cm）的周径差值≤3cm，结束溶栓时造影示：髂股静脉段血栓清除>50%，股总静脉以下阻塞段血流部分通畅或仍闭塞，有明显侧支血管开放，支架置入后管腔残留狭窄≤30%；Ⅳ级：治疗后7d患肢疼痛症状消失，肿胀有所缓解，患侧与健侧大腿（髌骨上缘15 cm）的周径差值>3cm，结束溶栓时造影示髂股静脉段血栓清除<50%，股总静脉以下阻塞段血流部分通畅或仍闭塞，侧支血管开放明显增加；Ⅴ级：治疗后7d症状、体征无明显变化，结束溶栓时造影示髂股静脉段血栓消除不明显，股总静脉以下阻塞段仍闭塞。

2 结果

34例患者全部先行下腔静脉滤器植入术，其中32例从右股静脉入路置入，2例因下腔静脉内大量血栓从右颈内静脉置入。所有患者均成功穿刺左股静脉置入溶栓导管，溶栓后24h包括全部中央型DVT的31例患者患肢疼痛症状消失，肿胀明显缓解，患肢张力减低。所有患者溶栓1~7d，平均3.4d。有1例患者持续溶栓7d，且于溶栓后3d行左髂静脉球囊扩张，但髂股静脉仍有大量血栓，未行支架置入。其余33例患者均行左髂静脉球囊扩张及支架置入。34例患者中32例行下腔静脉滤器取出，2例未取出。术后7d疗效评价：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。所有患者临床随访3~18个月，平均（11±4）个月。术后3、6个月左右复查CTV，术后6个月CTV示：33例患者中仅1例（未正规口服华法林）髂静脉支架内有大量附着血栓，血流细小，余均通畅。股静脉水平以下通畅28例，部分通畅6例。2例有下腔静脉滤器患者下腔静脉及滤器内均未见明显血栓。见图1。

图1 下腔静脉滤器植入术

3 讨论

解剖上IVCS多由左髂总静脉受到右髂总动脉和第5腰椎的机械压迫引起［1］，这种压迫可导致同侧肢体静脉回流障碍及静脉高压，出现肢体肿胀、静脉曲张及溃疡等一系列静脉瓣膜功能不全症状，严重者易并发急性下肢DVT。本组病例下肢静脉造影及腹部增强CT的结果显示髂静脉受压最多见于左髂总静脉起始部，髂动脉分叉及股骨头水平也较为常见。髂静脉压迫综合症并非罕见，Kibbe等［2］通过对正常人群普查后报道：84%的人群存在不同程度的髂静脉受压情况。这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。血流缓慢、血管壁损伤及血液的高凝状态作为下肢DVT的三大病因已成为共识［3-4］。但对于无明显诱因的DVT患者，尤其是年轻患者，应高度警惕合并有髂静脉狭窄，如果左下肢急性发病，且症状及体征重者，应首先考虑。一般认为IVCS好发于20~40岁年轻女性［2］，从本组病例来看平均年龄约55岁，女性略多于男性，表明IVCS并发DVT的好发年龄可能在40~60岁，女性多见。

置管溶栓治疗前是否需行滤器置入一直存有不同观点。本组所有患者溶栓前均先行下腔静脉滤器置入，无一例发生胸闷气急等肺栓塞症状。本组有3例患者溶栓后发现滤器内抓捕了大量血栓，如不预先行滤器置入后果不堪设想。所以置管溶栓前行滤器置入是必须，也是有效的。ACCP10及2012年中华医学会血管外科学组发布的DVT的诊断和治疗指南均建议［5］：腔静脉滤器植入应严格把握适应证，并推荐首选可回收滤器。本组34例患者均置入可回收滤器并计划取出，对溶栓疗效好的中央型DVT患者行髂静脉支架置入后即行滤器取出，对于混合型DVT患者先行髂静脉支架置入，待滤器置入2周，未消除的血栓附壁牢固后再行滤器取出。如髂静脉支架延伸至下腔静脉内<2cm从右侧股静脉入路取出，如支架延伸至下腔静脉内>2cm则从左股静脉入路取出。但有1例因滤器内抓捕大量血栓，连续于滤器内溶栓4d后血栓仍无明显减少，建议于原滤器上方置入另一枚滤器后再行滤器取出或继续溶栓治疗，而患方不愿承担继续溶栓带来的出血风险，经济方面也无法承受而放弃。另1例也因经济原因未行滤器取出。这表明滤器能否取出除技术因素外还存有其它不确定因素，故应严格把握滤器置入适应症，首选可回收滤器以应对不确定因素。

目前导管接触溶栓仍为治疗急性DVT 的主要方法，多数学者认为溶栓时间窗为血栓形成7d以内［5-7］，故本组所选病例发病时间均在7d以内。置管溶栓的疗效及时间取决于血栓形成的时间，对于发病72h以内的血栓一般都能在24~48h内消除。本组患者置管溶栓48h后仅6例髂股静脉血栓消除<50%。6例患者中有4例长期卧床，虽病史中发病时间均在5d以内，但考虑长期卧床患者早期发病症状隐蔽，仅在深静脉阻塞严重时才会出现临床症状，故对于长期卧床患者的真实发病时间难以确定，病史只能作为参照。1例患者持续溶栓7d血栓消除仍不明显，也考虑为陈旧性血栓。故对于置管溶栓达48~72h、血栓消除不满意、造影有较多侧支血管形成且症状仍无明显改善者一般应考虑合并有陈旧性血栓，可先行球囊扩张改善静脉流出道，如扩张后仍无明显改善且流入道通畅者可行支架植入术，先解除髂静脉狭窄，溶栓导管继续留置直至髂股静脉血栓有效清除。对于滤器内抓捕的血栓，也必须予以清除，至少要使滤器恢复部分通畅才能结束溶栓。此外，也有国内外学者报道使用吸栓装置清除血栓的报道［11-12］，与溶栓导管比较，可以明显降低溶栓时间［12］，但存在价格偏贵的缺点。

置管溶栓的入路较多，目前多数学者认为经患侧腘静脉穿刺置管溶栓疗效最为满意［8］。但腘静脉穿刺一般需采用俯卧位，对因瘫痪、肥胖、严重外伤等导致行动不便的患者施行较为困难，对全身情况差的患者实施增加了手术时间和风险，而且穿刺可能引发严重副损伤，有时需要彩超定位。亦可行小隐静脉或胫后静脉置管溶栓疗效，但需要重新消毒铺巾，因解剖原因具有一定失败率。而直接穿刺左股总静脉只需保持仰卧位，可一次性消毒，简单方便。以往认为左股静脉内有血栓，可能无法判断穿刺是否成功而具有盲目性，但事实并非如此。髂股静脉内形成血栓后常扩张增粗，更易穿至股静脉，虽然髂股静脉内有血栓，但急性期时仍存在血流，穿刺成功后多有回血。髂股静脉内存有较多陈旧性血栓时可能无血流，但根据穿刺针突破静脉壁时的突破感结合穿刺针造影及导丝进入时的感觉和形态可明确穿刺针是否于股静脉内。对于患肢严重水肿导致股动脉搏动无法触及的患者可行彩超引导下穿刺。本组直接穿刺失败率为零，对于中央型DVT患者溶栓疗效肯定，对于混合型DVT患者溶栓也能有效消除髂股静脉段血栓，但对于消除股腘静脉及以远静脉血栓的疗效劣于经腘静脉途径。本组绝大多数混合型DVT患者置管溶栓或球囊扩张部分解除髂静脉闭塞后症状及体征即迅速减轻，随访示远端深静脉血栓多于3~6个月内消除，表明髂股静脉段的及时开通是保证临床疗效的关键，如条件允许对混合型DVT患者最好仍从腘静脉入路置管溶栓。

对于合并严重髂静脉狭窄的DVT患者仅行溶栓治疗是无法快速改善下肢静脉回流的，而且容易再发血栓。本组病例中有2例分别在2年和3年前患急性DVT在本院行置管溶栓而治愈，但当时未行髂静脉支架置入，此次因再发入院。故本组患者溶栓满意者球囊扩张后仍有>50%狭窄者均行支架置入。而且有学者建议，应将支架近端伸入下腔静脉2~3cm。若支架近端进入下腔静脉过少，易因髂、下腔静脉连接部回缩，发生早期再狭窄［9］。

临床上有研究为改善髂静脉回流，在溶栓治疗第一个24h后即行球囊扩张及支架置入，然后再继续溶栓，认为可使血栓溶解更充分，也不会增加出血并发症［10］。本组中有5例也采用此种做法，患肢肿胀均迅速缓解，一般48h内均可结束髂股静脉溶栓治疗，明显缩短了溶栓时间，也未见出血情况，表明这种方法确实可迅速改善静脉回流。但5例患者中1例行球囊扩张及支架置入后再次造影即发现滤器内充满血栓，1例2d后再次造影也发现滤器内有大量血栓，而其余29例患者欲行滤器取出前造影仅有1例发现滤器内有明显血栓，表明早期行球囊扩张及支架置入有增加血栓脱落的风险。

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ObjectiveTo evaluate the effi cacy and safety of interventional therapy in treating left iliac vein compression syndrome （IVCS）complicated with acute deep venous thrombosis （DVT）.MethodsInferior vena cava fi lter implantation，catheter-directed thrombolysis （CDT）via the access of affected femoral veins were performed in 34 patients with acute DVT caused by IVCS. Thrombolysis duration was 1-7 days. Balloon dilation and stent implantation were performed after CDT. One-stage fi lter removal were performed in patients with central type DVT，and two-stage fi lter removal were performed in patients with mixed type DVT.ResultsThe symptom of limb swelling relieved remarkably or even disappeared. Angiography also confi rmed thrombus disappearance in femoral vein and inferior vena cava. All stents were patent through the test of CTV. Clinical effect of 3-18 month follow-up was satisfactory.Conclusions Inferior vena cava fi lter implantation，CDT，balloon dilation and stent implantation in patients of IVCS complicated with acute DVT are safe and minimal invasive. CDT via the access of affected femoral veins is safe，convenient and worth promoting，especially in patient who have diffi culty in changing position.

Iliac vein compression syndrome Acute deep venous thrombosis Catheter-directed thrombolysis thrombolysis Balloon dilation Stent implantation

浙江省医药卫生科技计划项目-浙江省卫生适宜技术成果转化计划（A类）项目（2016ZHA007）

314000 浙江省嘉兴市第二医院