茜草素联合标准抗结核化疗方案对耐多药肺结核患者免疫功能的影响

丁汀 兰海平 柯强 毛咏旻 娄国强 施军平*

茜草素联合标准抗结核化疗方案对耐多药肺结核患者免疫功能的影响

丁汀 兰海平 柯强 毛咏旻 娄国强 施军平*

目的探讨茜草素联合标准抗结核化疗方案对耐多药肺结核患者免疫功能的影响。方法将200例耐多药肺结核患者随机分为单纯抗结核化疗组（对照组）和茜草素联合抗结核化疗组（观察组），每组各100例。对照组采用中国全球基金耐多药结核病项目标准方案治疗，观察组在对照组基础上联合茜草素治疗。另将医院健康体检人员30例设为正常组。分析二组患者治疗前和治疗8个月后免疫功能变化。结果与正常组比较，治疗前两组IgA、IgE含量和CD19+表达升高（P<0.05），补体C3、C4含量和CD3+、CD4+、CD8+表达降低（P<0.05）。治疗后观察组IgA、IgE含量下降，C3和C4水平增高（P>0.05）；CD3+、CD4+、CD8+表达增高，CD19+表达下降（P>0.05）；对照组IgA、IgE含量仍增高，C3和C4水平仍降低（P<0.05）；CD3+、CD4+和CD8+表达仍降低，CD19+表达仍增高（P<0.05）。结论茜草素联合标准抗结核化疗方案可改善患者免疫功能，具临床应用价值。

结核，肺 耐药 茜草素 免疫

我国结核病疫情严重，>1/3 初复治肺结核患者均表现为耐药肺结核（multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB），MDR-PTB病程迁延、费用昂贵、病死率高，严重影响患者身心健康，对其防治不仅是医学问题，已上升为社会问题［1］。文献表明，肺结核患者多伴免疫功能紊乱［2］，中药茜草素具有抑制结核胞内菌感染、调节免疫功能等广泛药理作用［3］。本研究通过观察茜草素联合标准抗结核化疗方案对MDR-PTB患者免疫功能的影响，进一步阐明茜草素抗结核菌的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年6月至2015年6月本院结核科纳入第七轮全球基金耐多药结核病项目［4］MDR-PTB患者200例，按随机数字表，采用盲法随机分为单纯抗结核化疗组（对照组）、茜草素联合抗结核化疗组（观察组），每组各100例。其中观察组100例，男47例，女53例；年龄21~82岁，平均年龄（53±12）岁。对照组男54例，女46例；年龄26~80岁，平均年龄（52±10）岁。入选标准：（1）痰菌培养阳性，经菌种鉴定为结核分枝杆菌，药敏试验结果证实至少同时对异烟肼（H）和利福平（R）耐药；（2）无精神病、癫痫等精神疾病家族史；（3）无肝肾、免疫和血液系统功能异常；（4）本研究方案经医院伦理委员会通过，患者及家属签署知情同意书。另将医院健康体检人员30例设为正常组，其中男11例，女9例；年龄18~60岁，平均年龄（39±16）岁。临床和实验室检查排除哮喘、肺炎和肺癌等呼吸系统疾病和明显感染症状。

1.2 治疗方法 对照组采用中国全球基金耐多药结核病项目标准方案进行治疗［4］，6 Z Km（Am，Cm） Lfx（Mfx）Cs（PAS，E） Pto/18 Z Lfx（Mfx） Cs（PAS，E） Pto ［Z：吡嗪酰胺；Km：卡那霉素；Am：阿米卡星；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；Mfx：莫西沙星；Cs：环丝氨酸；PAS：对氨基水杨酸；E：乙胺丁醇；Pto：丙硫异烟胺］。观察组在对照组治疗的基础上，加用茜草素颗粒剂1g/次，2次/d。两组患者均治疗8个月，并禁止服用与本试验药物有同类作用药物。

1.3 观察指标 两组患者治疗前后分别采集静脉血，全自动特定蛋白仪检测免疫球蛋白IgA、IgE、IgM、IgG及补体C3、C4。流式细胞技术检测淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD19+和NK细胞活性表达。试剂和Immage全自动特定蛋白仪、Navios和FACSCanto- II流式细胞仪分别由美国BeckniEin公司、Beckman coulter公司、BD公司和Millipore公司提供。1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后体液免疫变化 与正常组比较，治疗前观察组和对照组IgA、IgE含量均增高，血清补体C3、C4含量均降低，差异有统计学意义（P<0.01）；观察组和对照组之间差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组IgA、IgE含量均降低，血清补体C3、C4含量均增高，和正常组差异无统计学意义（P>0.05）；对照组IgA、IgE含量仍增高，血清补体C3、C4含量仍降低，和正常组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

表1 两组患者治疗前体液免疫指标变化［g/L，（x±s）］

表2 两组患者治疗后体液免疫指标变化［g/L，（x±s）］

2.2 治疗前后细胞免疫T淋巴细胞亚群表达变化 与正常组比较，治疗前观察组和对照组CD3+、CD4+和CD8+表达降低，CD19+表达增高，差异有统计学意义（P<0.01）；观察组和对照组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后与正常组比较，观察组CD3+、CD4+和CD8+表达增高，CD19+表达下降，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组CD3+、CD4+和CD8+表达仍偏低，CD19+表达仍增高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。

表3 两组患者治疗前细胞免疫阳性表达率［%，（x±s）］

表4 两组患者治疗后细胞免疫阳性表达率［%，（x±s）］

3 讨论

肺结核是我国最常见慢性呼吸道传染病之一，通常见于机体免疫功能低下，结核杆菌侵袭肺部组织，致使呼吸功能异常所致。虽然目前有关免疫机制尚不清楚，但大量研究表明，肺结核患者多合并免疫功能紊乱，表现为体液免疫亢进和细胞免疫减损［2］。

本研究耐药患者IgA、IgE含量增高，可能机制是耐药菌感染刺激肺部分泌特异性高水平IgA和IgE，IgA发挥重要呼吸道黏膜防御作用和免疫“屏障”［5］，IgE结合肥大细胞和嗜酸性粒细胞上的受体，释放TNF-γ等化学介质，促进B细胞分化并提高其活性，发生速发型和迟发型变态反应，增加气道阻力及高反应性，加重结核病情［2，5］。耐药患者补体C3和C4含量均下降，可能是耐药菌通过更为强烈而复杂的免疫反应，活化C3和C4促炎症反应［5］。本研究耐药患者IgM和IgG含量与正常人群无差异，可能是IgM抗体主要在感染初期产生，与临床诊治因素相关性不强，活动期水平低，同时敏感性和特异性均较低有关［2，5-6］。IgG具促炎症或抗炎症反应的双向调节功能，发挥与细菌高负荷相关联的抗感染及调理作用［5］。

本研究耐药患者T细胞CD3+、CD4+、CD8+活性表达下降，可能机制是：（1）耐药结核菌进一步促使机体内的CD3+T 细胞凋亡消耗［6］；（2）耐药患者感染时强烈抑制CD4+T淋巴细胞亚群Th l7分泌白细胞介素17，继而引起机体CD4+Th 细胞下降［6］。（3）CD4+T淋巴细胞内亚群CD4+CD25+CD127-Treg T淋巴细胞、叉头-翼状螺旋转录因子 Foxp 3增多，通过抑制细胞免疫反应，形成保护性抑制，减轻过强免疫反应对机体的损害［6］。Treg细胞通过分泌抑制性的细胞因子、细胞接触和诱导凋亡等方式间接抑制CD4+、CD8+T细胞过强的特异性免疫反应［6］。虽然本研究耐药患者NK细胞水平与健康人群无明显差别，可能与实验样本数不够大以及NK细胞正负双相调节机制有关［2，6］。本课题发现耐药患者外周血CD19+细胞表达水平增高，可能与CD19+细胞重要亚群CD19+CD5+CDld+B细胞功能有关［2，6］：一是抗体分泌及调节IL-10作用；二是抗原递呈功能。CD19+CD5+CD ld+B细胞Breg亚群具有不依赖抗体分泌的免疫负向调节功能，继而引起CD19+细胞表达水平增高［2，6］。

茜草始载于《神农本草经》，据《本草纲目》记载，茜草科植物，味苦性寒，入肝心经。具有凉血止血、行血祛瘀、止咳祛痰、通经之功效。用于吐血、崩漏、外伤出血、瘀阻肿痛等治疗，近年来对茜草的抗炎、增强免疫、护肝和抗癌等药效学方面开展了研究。茜草素是从茜草根部提炼的羟基蒽醌衍生物，具有抑制结核胞内菌等多种病原体感染、护肝、止血活血、化瘀通经、免疫调节功能等广泛药理作用［3，7-8］。肺结核为慢性呼吸道传染病，属于中医学“肺痨”，乃多种因素致正气内虚，痨虫侵袭所致消耗性疫病［9］。虽肺痨病位始于肺，但肺气阴两虚、热毒郁肺，久之由肺传及脾、肾、心、肝，以至五脏互为传变，终致气滞血瘀、气血不足。辨证基础上选用茜草素苦寒之性“抑菌排毒”，入肝心二经“活血化瘀”“通经”［3，7-10］。茜草素联合治疗提高疗效的可能机制是：（1）结核菌感染致患者体内血清溶血素水平升高，茜草素通过降低血清溶血素含量抑制结核杆菌毒性作用［3，7-8，10］；（2）耐药基因可导致结核菌氨基酸代谢表达紊乱，使抗结核化疗药物失去作用靶点或结合部位，发生细菌对化疗药物的逃逸或耐受现象，而茜草素含有8 个环肽类成分A~H，内含的氨基丁酸、亮氨酸、苏氨酸等成分，多表达为功能基因，较大程度上改善了耐药结核菌表达的氨基酸代谢紊乱，同时提高了机体免疫力［10］；（3）抗结核化疗药物和耐药基因均可诱导机体肝细胞DNA氧化损伤，产生大量氧自由基。茜草素含有的二聚环肽类化合物RA-dimer A能够降低诱导剂对DNA 的氧化性损伤，清除自由基，对抑制基因毒性有着重要的调节作用。本研究采用茜草素联合标准抗结核化疗治疗方案证实，茜草素可能通过改善患者免疫功能有效控制病情，具有重要研究价值。

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ObjectiveTo investigate the effects of alizarin combined with standard anti-tuberculosis chemical therapy on the immune function of patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis.Methods200 cases of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis patients were randomly divided into control group（n=100） and observation group（n=100）. The control group was given standard anti-tuberculosis chemical therapy，while the observation group was given alizarin based on standard anti-tuberculosis chemical therapy. The other 30 patients were set as normal group. The changes of immune function were analyzed before and after 8 months of treatment in the two groups.ResultsBefore treatment，compared with the ordinary people，the levels of IgA、IgE and CD19+of patients in the two groups increased signifi cantly （P<0.05） and the levels of C3、C4、CD3+、CD4+and CD8+decreased（P<0.05）. After treatment，compared with the control group，the levels of IgA、IgE and CD19+of patients in the observation group decreasedsignifi cantly（P<0.05），while C3、C4、CD3+、CD4+and CD8+ levels increased（P<0.05）.ConclusionAlizarin combined with standard anti-tuberculosis chemical therapy can signifi cantly improve the immune function of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis Patients，which has promotion values.

Tuberculosis，pulmonary Drug resistance Alizarin Immune function

国家自然科学基金项目（81070316）；浙江省医药卫生项目（2013KYB212）；杭州市卫生科技计划项目（2013A20）

310053 浙江中医药大学［丁汀（在职研究生）］310015 杭州师范大学附属医院（丁汀 兰海平 柯强

毛咏旻 娄国强 施军平）

*通信作者