腹腔镜和腹式全子宫切除术在治疗子宫腺肌病的比较

聂惠龙 郭天棋 聂继跃 张琳

腹腔镜和腹式全子宫切除术在治疗子宫腺肌病的比较

聂惠龙 郭天棋 聂继跃 张琳

目的子宫腺肌病患者行腹腔镜下全子宫切除术与腹式全子宫切除术的临床效果比较。方法将妇科因子宫腺肌病行腹腔镜全子宫切除术的患者60例设为腹腔镜组，行腹式全子宫切除术的患者31例设为开腹组，比较两组手术时间、术中出血量、术后镇痛用药率、肛门排气时间、术后发热（24~48 h体温2次>38℃）、术后住院天数、术后伤口愈合不良率等指标。结果腹腔镜组与开腹组相比较，前者手术时间短，术中出血量少，肛门排气时间短，术后住院时间短，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后镇痛药使用率（58.33%），术后并发症发生率（21.67%）和伤口愈合不良率（1.67%）更低（P均<0.05）。结论腹腔镜用于子宫腺肌病患者全子宫切除术中，能缩短手术时间，减少出血量，由利于术后恢复。

腹腔镜全子宫切除术 腹式全子宫切除术 子宫腺肌病

子宫腺肌病是妇科良性病变，其特点是内膜腺体异位并浸润子宫肌层，周围平滑肌增生。该病主要集中发生于30~50岁女性，>30岁女性患病率约10%~47%［1］。子宫腺肌病患者可能出现子宫进行性增大，且痛经、子宫异常出血情况逐渐加重，严重影响日常生活。1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜下子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。这一术式也因其微创特点而为广大患者接受，因此腹腔镜技术在国内逐步普及。本研究比较分析腹腔镜下全子宫切除术与腹式全子宫切除术在治疗子宫腺肌病的手术效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2015年12月作者收集本院妇科子宫腺肌病患者91例，手术为同一时期同一主刀医师实施。腹腔镜组共60例，年龄32~58岁，平均年龄（45.8±2.4）岁；平均体重（52.5.8±6.9）公斤；合并子宫内膜息肉7例、合并子宫小肌瘤（直径<1cm）19例。开腹组共31例，年龄37~52岁，平均年龄（44.78±2.3）岁；平均体重（51.4±5.7）公斤；合并子宫内膜息肉4例、合并子宫小肌瘤10例。纳入标准：患者及家属知情并签署同意书；符合手术指征。妇科检查两组所有患者子宫大小均为<孕3个月。两组年龄、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 腹腔镜组：术前2~3d外用1%皮维碘液冲洗阴道，患者均接受气管插管静脉复合麻醉，选择膀胱截石位，常规消毒铺巾，保持头低臀高，脐部气腹建立成功后向双侧下腹部置入两个Trocar，腹腔镜操作步骤：辨认输尿管走向；必要时分离局部粘连，于宫旁无血管区双极电凝并切断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、双侧输卵管峡部；剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下1cm水平，切开双侧阔韧带后叶，暴露子宫血管，行子宫血管结扎并紧贴宫颈将其切断；将子宫骶骨韧带和主韧带电凝切断；沿阴道穹隆环切一圈切断阴道，经阴道将子宫取出，若子宫太大而无法完全经阴道取出，在阴道拉钩辅助下暴露术野，冷刀旋切子宫后取出；检查创面进一步止血，以0/1Vicryl线缝合阴道残端，生理盐水冲洗盆腔并进行全面检查，排空气腹，缝合腹部伤口，手术完毕。开腹组：术前行气管插管静脉复合麻醉，常规消毒铺巾，下腹正中纵切口开腹，探查盆腔后提拉子宫，切断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、双侧输卵管峡部；剪开膀胱腹膜反折，将膀胱下推，剪开阔韧带后叶，依次切断并缝扎双侧子宫血管、骶子宫韧带以及主韧带，沿阴道穹隆环切一圈切除子宫，缝合阴道残端，检查出血点并止血，生理盐水冲洗盆腔，逐层关腹，手术完毕。1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后镇痛用药率、肛门排气时间、术后发热（24~48h体温2次>38℃）、术后住院天数、术后伤口愈合不良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较 与开腹组比较，腹腔镜组手术时间短，术中出血量少，肛门排气时间短，术后住院时间短（P均<0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较（x±s）

2.2 两组镇痛用药使用率、术后病率、伤口愈合不良率比较 与开腹组比较，腹腔镜组镇痛用药率、术后病率、伤口愈合不良率均较对照组低（P均<0.05）。见表2。

表2 两组镇痛用药使用率、术后病率、伤口愈合不良率比较［n（%）］

3 讨论

目前关于子宫腺肌病的发病理论较多，其中广为接受的是子宫基底内膜腺体浸润，子宫基底层内膜向下生长和内陷的结果［2］。从生理构造上看，子宫肌层中内膜病灶直接和宫腔内膜相连，肌层与子宫内膜间无黏膜下层，缺少了黏膜下层抵制反向黏膜生长的功能。1972年，Bird首次提出了子宫腺肌病的概念以及定义，即良性的子宫内膜侵入子宫肌层，导致子宫增大，显微镜下表现为异位的腺体与间质，并且周围伴有增生和肥大的子宫肌层［3］。近年来发现剖宫产、宫内节育器、高雌激素血症及多次刮宫史等，均可引起子宫内膜反向增生后引起子宫腺肌病，以上因素被视为该病发病危险因素［4］。

子宫腺肌病虽为良性病变，但具有恶性肿瘤远处转移、种植和生长的“恶性”生物学行为，目前，子宫腺肌病是临床上的“顽症”。对于年龄>40岁且无生育要求、痛经症状明显和用药后效果不佳的患者，切除子宫是唯一能根治该病的方法。以往之所以将开腹术作为子宫腺肌病首选术式，是因为腹腔镜技术未能普及，而且费用昂贵。随着腹腔镜技术的普及和人民生活水平的提高，腹腔镜器械不断改进，手术医生的腹腔镜操作技术提高，使腹腔镜下全子宫切除术的适应证显著扩大，广泛应用于子宫腺肌病、子宫肌瘤等多种子宫病变中。本研究中腹腔镜组术中出血量明显较开腹组少，肛门排气时间及住院时间较开腹组短。腹腔镜为分离盆腔粘连以及切除子宫提供了较好的术野，避免开腹带来的创伤，减少出血量；由于切口小的特点，伤口愈合快，疼痛轻，更利于患者术后整体恢复，并减少镇痛药物使用。本研究腹腔镜组伤口不良愈合率、术后合并症发生率、镇痛药物使用率均低于开腹组。

腹腔镜下子宫切除术对术者的腔镜操作技术要求较高，尤其是处理子宫动静脉时容易出血［5］。术者操作技术的娴熟、助手与术者之间配合的默契是腹腔镜手术顺利的保证。只要术者操作熟练，并不会增加手术时间，且借助腹腔镜操作避免了腹部较大的伤口切开与缝合，本研究腹腔镜组手术时间较对照组短（P<0.05）。但是，腹腔镜下全子宫切除术并不能完全代替腹式全子宫切除术，最主要的是止血和防止损伤两个方面。巨大子宫（子宫>孕14周）的患者中，因为子宫巨大导致盆腹腔剩余空间狭小，难以暴露术野，操作困难，并极大地增加了从阴道取出子宫的难度，不仅延长了手术时间，还会增加出血量，与腹式手术比较失去了优势，因此子宫>14孕周的患者应采用腹式子宫切除手术。另外，严重的盆腔脏器粘连，估计腹腔镜下分离粘连可能导致周围脏器损伤的情况下，也不适合腹腔镜手术，采取开腹直视下分离粘连较为稳妥。

综上所述，腹腔镜手术不能完全代替开腹手术，但是对于子宫腺肌病患者，子宫<孕12周，盆腔粘连不严重的前提下，腹腔镜下全子宫切除与腹式全子宫切除相比，前者创伤小，手术时间短，术中出血量少，术后康复情况好，为推荐使用的手术方式。

［1］ 谢幸, 苟文丽, 林仲秋, 等. 第八版. 妇产科学. 人民卫生出版社, 2013:274-275.

［2］ 王丹, 李燕, 李宗恒. 增殖和血管生成相关因子在子宫腺肌病的研究进展. 大家健康:学术版, 2015, 9(5):264-265.

［3］ Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: epidemiology, risk factors, clinical phenotype and surgical and interventional alternatives to hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2013, 73(9): 924-931.

［4］ 张俊芳.腹腔镜下子宫腺肌瘤病灶切除术治疗子宫腺肌病的临床疗效. 中国实用医药, 2016, 11(5):40-41.

［5］ 冯冠男, 吴粉兰. 阴式全子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术的临床疗效分析. 山西医药杂志, 2016, 45(13):1545-1547.

ObjectiveTo compare the comparison of clinical effects of laparoscopic total hysterectomy and abdominal total hysterectomy in patients with adenomyosis.MethodsLaparoscopic total hysterectomy in 60 cases and abdominal total hysterectomy in 31 cases，the operation time，blood loss，postoperative analgesic used rate，anal exhaust time，postoperative morbidity rate，postoperative hospital stay and postoperative wound poor healing rate were compared between the two groups.ResultsOperation time was shorter，less bleeding，anal exhaust time was shorter，postoperative hospital stay was shorter，the rate of wound poor healing was lower in the laparoscopic total hysterectomy group than that in the abdominal total hysterectomy group.ConclusionLaparoscopic total hysterectomy has obvious advantage in patients with adenomyosis. It is worth popularizing and applying.

Laparoscopic total hysterectomy Abdominal total hysterectomy Adenomyosis

519000 广东省珠海市妇幼保健院