术前CT引导下Hook-wire定位肺部磨玻璃样结节在胸腔镜肺切除术中的临床研究

郭晶 石建光 李晨蔚 胡文涛 李凯敏 励新健*

术前CT引导下Hook-wire定位肺部磨玻璃样结节在胸腔镜肺切除术中的临床研究

郭晶 石建光 李晨蔚 胡文涛 李凯敏 励新健*

目的探讨术前CT引导下Hook-wire定位在肺部磨玻璃样结节（GGO）切除术中的临床应用价值。方法2015年1月至7月共23例肺部GGO患者，29个GGO病灶，行胸腔镜下（VATS）切除术，术前皆在CT引导下行Hook-wire定位，记录术前CT引导下Hook-wire定位的时间、成功率、并发症、转行肺叶切除率、中转开胸率、术后住院时间、组织病理分型等，探讨术前CT引导下Hook-wire定位在<10mm肺部GGO行胸腔镜下切除术的临床应用价值。结果共23例患者（男4例，女19例）的29枚GGO行VATS下切除。其中，行楔形切除21例（2例因浸润性腺癌进一步行肺叶切除），2例因术中Hook-wire脱钩转行肺叶切除，无中转开胸病例；病灶直径（6.44±1.33）mm，距离胸膜（12.23±6.20）mm；术前CT引导下Hook-wire定位成功率100%（2例术中发现Hook-wire脱钩）；严重并发症发生率0%，转肺叶切除率8.7%（2例）；转开胸手术率0%；CT定位时间（13.57±7.06）min；行肺楔形切除时间（20.74±10.48）min；术后住院时间（6.57±2.31）d；术后病理分型：原位腺癌13枚，微浸润腺癌10枚，浸润性腺癌2枚，炎性病灶2枚，胶原结节2枚。结论肺部GGO具有较高恶性率，对典型患者行积极的手术治疗是必要的，对于绝大多数原位腺癌及微浸润腺癌病例，单纯行楔形切除是有效的。术前CT引导下Hook-wire定位技术明显提高了VATS下行楔形切除的可行性，并发症发生率低，具有较好的临床使用价值。

早期肺癌 磨玻璃结节 胸腔镜 亚肺叶切除

随着低剂量CT的临床普及，肺部小结节的检出率与日俱增，其中包括较多的肺部磨玻璃样结节（GGO）。近年来研究显示［1］，此类病变是早期肺癌的表现。有报道称75%持续存在的GGO样病变，最终诊断为早期腺癌［2］。另有部分报道指出，GGO所占的比例越大，实性成分所占比例越小，此类病变的预后更好［3］。由于该类病变极少发生淋巴结转移，楔形切除可能对此类以GGO为主要表现的早期腺癌达到治疗目的［4］。随着胸腔镜技术（VATS）的发展，VATS下肺楔形切除术不但微创、安全，而且能完整切除病灶，诊断准确率近100%。本研究拟探讨术前CT引导下Hook-wire定位技术在肺部GGO行VATS肺切除术中的有效性及安全性，以评价此类技术的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至7月共23例患者29枚肺GGO行VATS下切除术，术前皆行CT引导下Hook-wire定位。其中男4例，女19例；年龄34~70岁，平均年龄52.3岁；单发病灶17例，多发病灶6例；右肺上叶8枚，右肺中叶1枚，右肺下叶7枚，左肺上叶7枚，左肺下叶6枚；所有患者术前均行肺薄层CT扫描，GGO直径（6.44±1.33）mm，距离胸膜（12.23±6.20）mm；排除标准：（1）GGO直径>1cm。（2）病灶位于肺野内2/3。（3）实质性结节或实性成分>70%。

1.2方法Hook-wire采用乳腺常用定位针，定位针规格为21G×100mm（MD TECH）。操作方法：嘱患者躺在CT床上（仰卧位或俯卧位），先采用5mm层厚CT扫描定位结节并将自制定位排针放置于患者体表，缩小扫描范围并采用2mm层厚再次扫描，确定病灶所在横断面和定位排针交叉点作为穿刺点，结合肋骨与病灶之间的关系确定穿刺角度，尽量选取垂直于体表的方向穿刺，测量穿刺深度；常规消毒，铺巾，2%利多卡因局部麻醉后行穿刺，穿刺后再次行CT扫描示套针位于病灶内或毗邻病灶后释放Hook-wire（见图1），再次CT扫描以明确Hook-wire的位置无误并观察无严重并发症后，贴近体表皮肤剪断金属线并将患者直接送入手术室。VATS手术常规采用3孔法，根据Hook-wire的位置定位GGO（见图2A），用抓钳提起定位针用直线切割缝合器（Ethelon 60，ECR60D）楔形切除病灶（见图2B），标本送术中冰冻病理学切片镜检查（见图2C）。如为浸润性癌，则进一步行肺叶切除加系统性淋巴结清扫，如为原位腺癌或微浸润性腺癌则加做系统性淋巴结采样检查。

图1 CT下定位GGO。A：使用自制定位排针确定穿刺部位的CT扫描图；B：穿刺针定位于病灶的CT扫描图

图2 Hook-wire定位下VATS肺楔形切除。A：VATS下显示Hook-wire定位针；B：Hook-wire引导下行VATS肺楔形切除术；C：切除后的肺组织中的病灶

2 结果

本组23例患者的29枚GGO病灶，CT引导下hookwire定位成功率100%（2例术中发现Hook-wire脱钩）；CT定位时间（13.57±7.06）min；并发症发生率26.1%，其中少量气胸4例（17.4%），少量咯血1例（4.3%），胸膜反应1例（4.3%），无血胸或血气胸病例。2例患者因术中发现Hook-wire脱钩，转行肺叶切除术（13.0%），其余27枚行肺楔形切除术（其中2枚因浸润性腺癌进一步行肺叶切除），手术成功率100%，无中转开胸病例，无术中定位针残留，所有标本切缘距病灶>2cm，术后住院时间（6.57±2.31）d。29枚肺GGO病灶术后病理结果：原位腺癌13例，微浸润腺癌10例，浸润性腺癌2例，炎性病灶2例，胶原结节2例。

3 讨论

随着低剂量CT筛查的普及，肺部GGO的检出率逐年增加。对于<1cm的肺GGO不推荐常规行经皮肺穿刺活检术，因为这些病变的穿刺结果多为阴性或常致误诊［5］。目前，VATS肺楔形切除术已广泛应用于肺GGO的诊断及治疗中。但由于GGO密度低，部分GGO距离胸膜比较深，靠传统的手指触摸难以准确定位病变部位，即转行肺叶切除甚至转开胸手术。因此，国外学者设计了多种VATS术中定位的方法，大致可以分为三类：第一类是术中成像技术，包括术中超声检查［6-8］以及术中CT检查［9］。术中超声的难点在于需要将肺完全萎陷，耗费时间较长，遇到某些肺气肿的患者，无法使肺完全萎陷造成定位困难。另外，由于超声分辨率低，术中需要反复观察，极大的延长了手术时间。术中实时CT定位因对手术室空间要求较高，难以形成推广。第二类方法是使用各种染料［10-11］、造影剂及放射性粒子。由于亚甲蓝弥散速度快，注射后易向结节周围浸润，使得部分肺组织中碳末沉着严重的患者术中辨认困难。注射亚甲蓝的另一个潜在风险是有导致过敏的可能。碘油、钡剂等造影剂同样容易向结节周围扩散而迅速进入周围组织中。此外，这些物质都是非水溶性的，一旦进入肺静脉中有造成栓塞的风险。与前两种方法相比，CT引导下Hook-wire定位具有简单、迅速、有效等优点，方便病灶的切除，明显减少了肺叶切除甚至开胸切除病灶的几率。但此方法也存在一定的并发症，如气胸、出血及脱钩等。

作者的经验是，尽量减少Hook-wire定位至手术之间的时间间隔。一般在进行Hook-wire定位后直接将患者送入手术室行手术切除。对于部分无症状的气胸，一般无需特殊处理。但为以防万一，穿刺时需常规备氧气袋及胸腔闭式引流装置。另外，所有患者穿刺后均需再次行CT扫描，一是观察Hook-wire的位置是否满意，二是观察有无气胸、血胸等严重并发症。本组病例中有4例发生无症状性气胸，均无需特殊处理。出血多见于GGO位置较深、定位困难、需反复定位的患者。本组病例中有1例患者穿刺后出现少量咯血，亦无需特殊处理。

Hook-wire定位的另一个常见问题是脱钩。本组病例中有2例出现术中脱钩现象，给术中定位造成了一定的困难。因脱钩后无法准确定位GGO的位置从而转行肺叶切除术。究其原因，2例脱钩病例皆是因为病灶位置靠近胸膜，穿刺深度较浅所造成的。因此，为防止术中脱钩，定位成功拔除套管前，可再往深部插入1~2cm，以防肺萎陷后造成脱钩。此外，在行楔形切除术时，需将Hook-wire提起，防止直线切割缝合器切割到定位针造成定位针离断甚至残留。

本组23例的29枚病灶中25枚提示为恶性结节，原位腺癌及微浸润腺癌共23枚，其中2例因术中Hook-wire脱钩转行肺叶切除，术后病理学检查结果均提示为原位腺癌，其余21个恶性结节均行VATS肺楔形切除术。本组病例因随访时间较短，目前暂无复发及转移病例。更有说服力的证据有待于美国及日本的两个前瞻性随机对照研究结果的进一步证实。

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ObjectiveTo evaluate the value of preoperative computed tomography（CT）-guide localization using a hook-wire placement for small pulmonary ground-glass opacity（GGO）in minimally invasive operation resection.MethodsWe retrospectively analyzed 29 hook-wire placement for 23 patients from Jan 2015 to July 2015 in our hospital. All patients

preoperative CT-guide hook-wire localization. The effi cacy of preoperative localization was evaluated in terms of procedure time，VATS success rate，duration of operation，associated complications，conversion lobectomy rate，conversion thoracotomy rate，postoperative hospital stay and histology of GGOs.ResultsA total of 23 patients（4 males and 19 females）underwent 29 VATS resections，21 cases underwent wedge resection（2 cases further to lobectomy for invasive adenocarcinoma），2 cases conversion lobectomy due to intraoperative hook-wire decoupling，no thoracotomy case. Lesions diameter was（6.44±1.33）mm，the distance of lesions to pleural was（12.23±6.20）mm，all CT-guided Hook-wire localization successful rate was 100%，no severe complications. The procedure time for CT-guided hook-wire localization was（13.57±7.06）min，procedure time for VATS wedge resection was（20.74±10.48）min，postoperative hospital stay was（6.57±2.31）d.Resultsof histology revealed 13 adenocarcinoma in situ（AIS），10 minimally invasive adenocarcinoma（MIA），2 invasive adenocarcinoma，2 infl ammatory lesions，2 collagen nodules.ConclusionLung GGOs carry a high risk of malignancy. Aggressive surgical resection of these GGOs is necessary and feasible. For the vast majority of AIS and MIA，wedge resection may be effective. CT-guided hook-wire localization has greatly improved the feasibility of VATS wedge resection，and the incidence of complications is low，which has a good clinical value.

Early lung cancer GGO VATS Sublobar resection

315010 浙江省宁波市第一医院

*通信作者