高脂血症性急性胰腺炎的临床特征研究

于费杰 闵捷 赵凤庆 吴晓俊 周俊

高脂血症性急性胰腺炎的临床特征研究

于费杰 闵捷 赵凤庆 吴晓俊 周俊

目的对比研究高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）与非高脂血症性急性胰腺炎（NHLAP）的临床特征，以提高对HLAP的认识。方法选取2010年1月至2015年12月期间进行治疗的急性胰腺炎（AP）患者231例，根据病因分为HLAP组及NHLAP组，比较两组患者的临床资料、主要生化指标、影像学资料、并发症率、病死率及复发率等方面资料。结果HLAP组患者的总胆固醇、TG、血糖、C反应蛋白（CRP）均高于NHLAP组患者，而HLAP组患者的血清淀粉酶、丙氨酸氨基转肽酶（ALT）和总胆红素均低于NHLAP组患者。HLAP组患者在Ranson评分≥3分例数、全身炎症反应综合征（SIRS）例数及CTSI评分高于NHLAP组。HLAP组患者的复发率、SAP、胰腺坏死、呼吸衰竭的发生率高于NHLAP组患者。结论HLAP与NHLAP比较，具有明显不同的临床特征，HLAP病情重，复发率高，而血清淀粉酶升高水平低。

胰腺炎 高脂血症 临床特征

自Speck1865年首先提出高脂血症（HL）与急性胰腺炎（AP）的发病相关以来，大量的研究表明HL，尤其是严重的高三酰甘油血症（HTG）能导致AP，称为高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）。近年来随着生活水平的提高及饮食习惯的改变，HLAP的发病率逐年上升，目前约占AP总数的25.6%［1］，已成为AP发病原因的第3位，仅次于胆源性胰腺炎和酒精性胰腺炎。临床工作中，作者观察到与其他原因的AP相比，HLAP具有并发症多、病程长、易复发、易发展成为重症胰腺炎的特征。本文就HLAP与非高脂血症性急性胰腺炎（NHLAP）的临床特征进行对比研究，旨在为HLAP的治疗提供一定科学依据。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月至2015年12月期间在本院收治的AP资料进行分析。排除标准：（1）48h内出院者。（2）年龄<18岁者。（3）合并怀孕者。（4）临床资料不完善者。诊断标准：AP的诊断需符合以下3条中≥2条特征：（1）急性发作的上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶值或血清脂肪酶值≥其正常值上限的3倍。（3）CT横断面上典型的胰腺炎表现。根据1992年Atlanta分型［2］，可将AP的严重程度分为2个等级：轻型急性胰腺炎（MAP）和重型急性胰腺炎（SAP）。其中诊断SAP者需要出现脏器功能衰竭（心功能衰竭指经液体复苏后仍出现休克，动脉收缩压<90mmHg；呼吸衰竭，PaO2<60mmHg；肾功能衰竭，血清肌酐值>20mg/dl）或局部并发症如胰腺坏死、胰腺脓肿以及胰腺假性囊肿。HLAP的定义：具有AP的临床表现，且血清三酰甘油（TG）≥11.30mmol/L，或TG浓度在5.65~11.30 mmol/L且血清呈乳糜状者，排除其他胰腺炎的原因。

1.2 检测指标与方法 详细记录患者年龄、性别、临床诊断、住院天数、实验室指标、影像学资料、SAP发生率、病死率、1年内复发率及Ranson评分、CT严重指数（CTSI）评分、全身炎症反应综合征（SIRS）例数。所有临床数据根据患者在入院后48h内最差的实验室检查而收集。SIRS例数在入院24h内收集；Ranson评分入院后48h内收集；所有患者均在48h内完成腹部增强CT，随后完成CTSI评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%比较，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 HALP组与NHLAP组一般资料比较［n（%）］

2.2 两组患者主要生化指标比较 见表2。

表2 HALP组与NHLAP组主要生化指标比较（x±s）

2.3 两组患者Ranson评分≥3分例数、SIRS例数及CTSI评分比较 见表3。

表3 两组Ranson评分≥3分例数、SIRS例数及CTSI评分比较［n（%）］

3 讨论

AP是临床中常见急腹症中的一种，该疾病的病因多种多样，在我国胆源性疾病是AP最为常见的病因，但近年来随着人民生活条件的改善，饮食结构的改变，HTG逐渐成为AP的主要病因。Yin等研究显示HTG占AP病因的构成比由2009年的13.0%上升至2013年的25.6%［1］，提示HTG占总体AP病因的构成比呈显著上升趋势。本资料中显示HLAP占AP总数的19.3%，提示目前临床上HLAP较为多见，应引起重视。

在本资料中，作者分析HLAP患者的临床特征，对比NHLAP患者，HLAP患者病情更重，其中HLAP组患者SAP的发生率明显高于NHLAP组患者。本研究亦发现，HLAP组患者Ranson评分、CTSI评分均显著高于NHLAP组患者。Ranson评分系统包括11项客观指标（5项入院时指标、6项入院后48 h指标），是最早用于评估AP严重程度的评分系统，经过40年的临床验证，Ranson评分系统具有预测SAP的作用受到广泛认同。当AP患者Ranson≥3分时，通常可将其分级为SAP。CTSI评分是一种临床影像评分系统，其与AP患者的并发症率和病死率呈正相关［3-4］，CTSI可以观察胰腺的容积、大小、轮廓、周围组织水肿、胰周积液及胰腺坏死情况，可用于AP的诊断与分级。有研究［5］显示CTSI评分系统能精确的预测AP患者入院48~72h内的进展情况。本研究显示HLAP组患者中SIRS例数、CRP均显著高于NHLAP组，提示HLAP组患者炎症反应重，病情更重。SIRS是因非特异性感染引起的全身性炎症反应，目前SIRS不仅是一种临床综合症，也是一种临床评分系统。有研究［6］显示当SIRS评分>2分时，提示AP患者的病死率可高达25%。CRP作为各种组织损伤的非特异性反应的蛋白，被广泛认可与炎症反应相关，在AP 患者中亦可作为预测SAP的重要指标。

本资料显示HLAP组发生胰腺坏死的概率为8.9%，而NHLAP组发生胰腺坏死的概率为3.8%，差异有统计学意义（P<0.05），其可能的机制是与HLAP的发病机制有关。以往的研究［8］表明在胰腺组织中及其周围大量的游离TG在胰腺脂肪酶的作用下形成游离脂肪酸集聚，游离脂肪酸过剩可导致胰腺腺泡和微血管的损伤及激活胰蛋白酶原，高浓度的乳糜微粒可阻塞微血管引起微循环障碍可导致胰腺缺血及坏死。HLAP组并发呼吸衰竭的概率为8.9%，NHLAP组并发呼吸衰竭的概率为3.8%，差异有统计学意义（P<0.05），既往研究表明TG的升高能够降低肺的气体交换和顺应性，而脂肪酶作用于TG导致游离脂肪酸的释放是肺损伤的重要机制。

两组患者主要生化指标进行对比，结果发现HLAP组患者中总胆固醇、TG、血糖明显高于NHLAP组患者（P<0.05）。HLAP病因主要是HTG，而导致HTG的原因以继发性因素为主，如高脂饮食、过度饮酒、肥胖、妊娠、某些增加TG生成或降低TG清除的药物等，此类患者常合并有总胆固醇升高。作者在临床实践中发现患者血脂水平越高，临床表现越重。部分患者生化检查标本呈油脂样血清，较易发展成SAP。HLAP组患者的血糖较NHLAP组患者明显增高，其原因是高TG水平，会引起脂代谢异常，而长期的脂代谢异常会导致患者机体胰腺分泌功能障碍，胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，会导致血糖升高。有研究［1］分析1073例AP患者显示HLAP患者患糖尿病的比例明显高于NHLAP患者。本资料显示HLAP组患者的总胆红素、ALT均明显低于NHLAP组患者，其原因是NHLAP组患者主要的病因为胆源性疾病，而胆道梗阻多会引起肝功能异常及黄疸。HLAP组患者的血淀粉酶明显低于NHLAP组患者。HLAP患者血淀粉酶水平较低的原因尚不清楚，有研究［8］分析其可能是由于血脂过高干扰正常检测或血浆中存在一种抑制淀粉酶活性的因子，从而抑制了淀粉酶活性。临床上作者发现部分HLAP患者血淀粉酶处于正常水平，因此特性会导致疾病延误诊断及治疗，在临床上淀粉酶正常疑似HLAP的患者，应及时进行CT检查。

另外，两组患者之间的年龄差异值得关注，HLAP组患者年龄明显小于NHLAP组患者，HLAP组患者以青中年居多，年龄>60岁仅2例。发病集中于此年龄段，考虑此群体有不健康生活方式如长期饮酒、暴饮暴食习惯。本资料发现，与NHLAP组患者比较，HLAP组患者的复发率较高，分析原因可能为多数HLAP患者平时难以坚持饮食控制及服用调脂药，因此血脂控制差，仍存在HTG情况而导致HLAP的反复发作。虽然HLAP组患者病情重，并发症多，且SAP比例明显高于NHLAP组患者（P<0.05），但两组患者病死率差异却无统计学意义（P>0.05），其原因可能与HLAP组患者年龄轻，疾病的耐受力强有关。

综上所述，HLAP与NHLAP患者的临床特征具有一定差异，应熟悉两者的异同点。在诊断时应注意HLAP患者多数不伴有血淀粉酶的显著升高。当AP患者抽血化验时标本呈油脂样血清，需考虑此疾病可能，且注意观察病情，因HLAP患者具有病情重，并发症多，易发展为SAP的特征。HLAP患者随访中需关注血脂控制情况，从而降低疾病复发率。

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ObjectiveTo compare the clinical features of hyperlipidemic acute pancreatitis（HLAP）and non-hyperlipidemic acute pancreatitis（NHLAP），and improve the recognition of HLAP.MethodsThe medical records of 231 patients with acute pancreatitis who were admitted to our hospital from January 2010 to December 2015 were reviewed.The patients were divided into HLAP group and NHLAP group according to the pathogeny. The general clinical data，main biochemical index，imaging data，complications，mortality and recurrence rate between two groups were compared.ResultsThe serum levels of total cholesterol，TG，blood glucose and CRP in HLAP group were higher than those in NHLAP group，while the levels of amylase，ALT and total bilirubin in HLAP group were lower than those in NHLAP group. Compared with NHLAP group，the paitents with HLAP were more likely to have a higher frenquency of Ranson scores≥3 and developed SIRS，also had higher CTSI scores. Higher incidences of recurrence rate，SAP，pancreastic necrosis and respireatory failure were also observed in patients with HLAP.ConclusionThe clinical features of HLAP are different from NHLAP，the HLAP is more severe，with high recurrence rate，and make low level of serum amylase.

Pancreatitis Hyperlipidemia Clinical features

314001 浙江省嘉兴市第一医院肝胆外科