疤痕子宫经过产科专项管理后阴道试产的回顾性分析

胡刚

疤痕子宫经过产科专项管理后阴道试产的回顾性分析

胡刚

目的探讨疤痕子宫经产科专项管理后经阴道分娩的可行性。方法选取2014年1月1日至2016年6月30日经过产科专项管理后疤痕子宫阴道试产的64例患者为观察组，随机选取同期64例足月初产妇为对照组，两组孕妇在年龄、孕周方面差异无统计学意义（P>0.05）。对比分析两组孕妇在产程中及产后各项观察指标的差异。结果观察组有54例阴道试产成功，其中总产程平均为5.43h，产后出血量平均404.17ml，新生儿窒息率5.6%，产褥病率3.7%，对照组有56例阴道试产成功，与观察组相比较在总产程时间、产后出血量、新生儿体重、窒息及产褥病率等方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论疤痕子宫经过孕前评估，门诊随访以及控制体重等一系列产科专项管理后，在严密监护产程等前提下，疤痕子宫阴道试产具有一定可行性。

疤痕子宫 再次妊娠 阴道试产

随着全面二孩政策的放开，疤痕子宫再次妊娠问题凸显［1］。近年来疤痕子宫再次妊娠阴道试产（TOLAC）的概念也被产科医师广泛接受，阴道试产也被认为是许多有剖宫产史孕妇的合理选择［2］。如果TOLAC单纯地理解为疤痕子宫再次妊娠临产尝试阴道分娩，而不进行孕期干预以及产程的监护，无疑增加了子宫破裂的风险。本资料对64例本院疤痕子宫经过产科专项管理后阴道试产的孕妇资料进行回顾性分析， 探讨疤痕子宫经产程管理后经阴道分娩的可行性。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月1日至2016年6月30日本院进行产科专项管理后的疤痕子宫阴道试产孕妇64例为观察组。该组孕妇年龄24~35.5岁，平均年龄（27.8±1.3）岁，单胎妊娠，仅有1次剖宫产手术史，无其他子宫手术史，前次手术均为子宫下段横切口剖宫产，剖宫产时间距今2~8年，平均（3.5±2.4）年，孕期不同时段≥3次B超测量子宫下段厚度 2.5~4.0mm，平均（3.0±0.5）mm，前次剖宫产原因：胎位异常、可疑胎儿窘迫、巨大儿、双胎妊娠、臀位、孕妇拒绝试产等。本次妊娠孕 37~41 周，平均（38.6±0.7）周， 头先露。随机选取同期孕足月阴道分娩初产妇 64 例为对照组，两组孕妇在年龄、 孕周等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法（1）产科专项管理进入流程要求：有阴道分娩意向的疤痕子宫孕妇，本次妊娠距离前次手术时间间隔2~10年；前次手术切口为子宫下段横切口；且仅有1次剖宫产手术史；子宫切口术中无裂伤、术后发热等并发症。并充分告知阴道试产与再次剖宫产的利弊，并书面签署知情同意书。（2）产科专项管理门诊流程：孕12周，沟通后书面预计患者分娩方式；孕22~24周，超声排畸检查以及胎盘位置检查；孕24~28周，既往有1次子宫下段剖宫产，本次无并发症的单胎妊娠专科评估；孕32~34周，若低置胎盘，超声排除前置胎盘可能，对正常胎盘位置的孕妇进行产前评估，确认分娩方式，明确有无计划阴道分娩的可能（确认头先露，无其他产科并发症）；孕36周，评估母体状态，确认进行计划阴道分娩的可能；孕39周后，如有剖宫产绝对手术指征，选择性剖宫产；孕41周，高年资产科医师对仍未自然临产的孕妇进行评估。（3）孕期体重控制：严格控制增长10kg左右，至临产前要求宫高与腹围之和<135cm，B超检查提示双顶径<9.5cm，预计胎儿体重<3.5kg。（4）孕期子宫疤痕愈合情况判定［3~5］：孕期分别在孕32周，孕36周以及孕39周左右，通过B超检查，确定子宫下段厚度是否>2.5mm，且子宫下段回声层次连续性是否完整。检查时要求膀胱略充盈，放大图像，避免移动标尺的误差，每次测量≥3次，取平均值。（5）分娩方式的选择：满足以上条件后，尝试进行阴道试产。不符合阴道试产条件或阴道试产失败的孕妇均选择子宫下段横切口剖宫产分娩。（6）阴道试产产程监护： 待产程自然发动，禁用前列腺素；产程中进行椎管内置管无痛分娩，开通静脉通道；严密观察宫口开大，先露下降情况；特别注意患者生命体征变化，全程胎心监护；阴道检查间隔4h，同一个进行检查，以准确评估宫颈变化，避免使用不必要缩宫素；如使用缩宫素，控制在3~4个宫缩/10min；注意子宫下段有无压痛，有无血尿； 全程导乐助产，缓解紧张情绪，指导使用腹压；严密观察子宫轮廓的变化、及时发现子宫破裂的先兆；产程中不禁食，但推荐高热量流质，少量多餐。如有异常可进行紧急剖宫产，必要时行产钳等助产技术。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 14.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组顺产率为84.3%（54/64），10例未成功的TOLAC患者中3例出现频发重度变异减速（其中1例伴有下腹痛），2例出现血尿症状，以上5例考虑先兆子宫破裂行急诊手术；另外2例因产程中活跃期停滞行剖宫产手术；2例因破膜后出现羊水III度，并出现频繁早期减速考虑胎儿窘迫可行剖宫产术；另有1例患者临产后精神焦虑要求剖宫产终止妊娠。对照组顺产率为87.5%（56/64），手术原因：胎儿窘迫、胎盘早剥，产程停滞，胎位异常。观察组2例因第二产程延长行产钳助产术；对照组中3例因胎儿宫内窘迫行产钳助产，1例因第二产程延长行产钳助产。两组总产程、产后24h出血量、新生儿出生体重、新生儿窒息率，以及产褥病率几项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组阴道分娩结局的比较（x±s）

3 讨论

Graigin在1916年提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点［6］，当时为预防子宫破裂起到了的作用。但随着医疗技术水平的发展，近来有研究表明，TOLAC发生子宫破裂的几率为0.32%~1.40%，其子宫破裂的发生率与分娩方式无密切关系［7］。近年来随着剖宫产技术的应用以及全面二胎政策的逐渐放开，疤痕子宫再次妊娠的人数较前明显增加，疤痕子宫再次妊娠后分娩方式选择的临床问题也成为广大产科医生关注的热点。

本资料中的疤痕子宫阴道试产者经过产科专项管理后阴道试产成功率84.3%，与国内相关文献中TOLAC阴道试产的成功率相符［8-9］。同时结果提示观察组以及对照组在总产程、产后24h出血量、新生儿窒息的发生率及产褥病率方面比较，差异无统计学意义（P均>0.05），表明疤痕子宫阴道试产在一定程度上是安全、可行的。

疤痕子宫的产科专项管理：TOLAC时医患双方最担心的并发症是子宫疤痕处的破裂。因此本资料中将患者纳入产科专项管理时首要考虑的条件是患者子宫疤痕的愈合情况，降低患者发生子宫破裂的风险。在Bujold和Gauthier的报道中［10］，发现妊娠间隔时间<18个月是子宫破裂的危险因素，另外过长的间隔也是危险因素，所以选择间隔在2~10年比较合适；另外国外有研究显示，有>1次的剖宫产史者发生子宫破裂的风险为0.9%~3.7%，较1次剖宫产史的风险明显增高［11］，因此结合目前本国的实际情况，本资料将一次剖宫产手术史纳入产科专项管理入选条件，且子宫切口术中无裂伤，术后有无发热等并发症。此外Kok等在2013年的报道中证实［12］，产前B超声评估子宫下段厚度对于预测TOLAC发生子宫破裂的风险具有重要意义。多数研究认为，子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0~3.5mm和1.4~2.0mm［13］。为减少误差，本研究在评估疤痕子宫下段厚度时采用了在孕期不同时期多次测量取平均值，更能观察子宫下段的连续性，以及客观反映子宫下段的厚度，为TOLAC患者做好安全保障。虽然2010版美国妇产科医师学会（ACOG）指南认为，有限的研究资料表明既往子宫下段纵切口与既往子宫下段横切口相比，TOLAC成功率相似［14］，但因为研究较少，故本资料中仍选择子宫下段横切口为入选条件。为控制新生儿体重不至于过大，而导致降低头盆不称以及子宫破裂风险，对纳入产科专项管理的患者整个孕期需要督促其控制体重增长，同时通过宫高腹围及B超预估胎儿体重；另外高年资产科医师对孕妇产道检查和评估，也尤为重要。

阴道试产产程监护：据研究报道疤痕子宫者使用米索前列醇引产会增加子宫破裂的发生风险［15-16］，故产程中禁用前列腺素。另有研究认为，催产素不会增加子宫破裂风险［17］，TOLAC可以使用催产素，但不宜采用大剂量，故产程中应控制催产素用量，控制在3~4个宫缩/10min。胎心异常是子宫破裂最重要的体征，其中>70%的子宫破裂伴有胎心率异常［13］，故产程中建议给予全程胎心监护。子宫下段压痛和血尿也是子宫先兆破裂的表现，产程需要格外注意。另外，无痛分娩不会掩盖子宫破裂症状，同时也能为紧急剖宫产的快速麻醉做好准备，故有条件者建议无痛分娩。

综上所述，疤痕子宫再次妊娠分娩不是再次剖宫产的绝对手术指征。根据患者前次剖宫产的具体情况，选择有条件有信心的患者建立档案进行产科专项管理，经过一系列的排查、孕期干预以及产程的监护，疤痕子宫再次妊娠临产尝试阴道分娩是具有一定可行性的。

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ObjectiveTo explore the feasibility of transvaginal delivery after special obstetric management of uterogestation cases with scar uterus.Methods64 cases of second pregnancy with scar uterus were chosen as observation group in the hospital from Jan 2014 to June 2016. All patients were applied with vaginal trial parturition after antepartum synthetic evaluation. Simultaneously，48 uterogestation cases of normal gravida were selected as control group.There was no signifi cant difference in age and gestational age between the two groups （P>0.05）. The labor process，hemorrhage and neonatal Apgar score of uterine scar and non-uterine scar groups were analyzed.Results54 cases of observation group were successfully applied with vaginal trial parturition. The average total labor process was 5.43h，postpartum hemorrhage was 404.17ml，neonatal asphyxia rate was 5.6%，puerperal fever rate was 3.7% . 56 cases of control group were successfully applied with vaginal trial parturition.There were no statistical differences in total birth process，postpartum hemorrhage，neonatal Apgar’s score and puerperal disease in two groups（P>0.05）.Conclusions With special obstetric management，synthetic evaluation and strict birth process monitoring，vaginal delivery of full- term pregnancy in scared uterus is feasible and safe.

Scar uterus Second pregnancy Vaginal birth

313000 浙江省湖州市妇幼保健院产科