PFNA-Ⅱ和INTERTAN治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

赵鹏 李东亮 徐九峰 杨飞

PFNA-Ⅱ和INTERTAN治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

赵鹏 李东亮 徐九峰 杨飞

目的比较PFNA-Ⅱ和INTERTAN治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法自2012年5月至2015年12月采用髓内钉治疗112例不稳定型股骨粗隆间骨折患者，PFNA-Ⅱ内固定组68例，INTERTAN内固定组44例。按AO分型：A2.2 20例，A2.3 34例，A3.1 24例，A3.2 18例，A3.3 16例。结果PFNA-Ⅱ组手术时间短，术中出血少，INTERTAN组术后骨折端距离小（P<0.05）。患者获随访6~12个月（平均8.2个月），两组骨折愈合时间、末次随访髋关节功能差异无统计学意义（P>0.05）。结论两种髓内固定材料都是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法，各具特点。PFNA-Ⅱ操作简单，可迅速完成手术。INTERTAN防旋和加压效果更好，理论上固定更坚强。

股骨粗隆间骨折 髓内钉 内固定 外科手术

不稳定型股骨粗隆间骨折髓外固定失败率高，髓内固定是首选［1］。PFNA-Ⅱ和INTERTAN是目前临床上常用的两种髓内固定方法，各有自身的设计特点。为比较两种内固定系统治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效，对本院自2012年5月至2015年12月接受此两种手术的112例不稳定型股骨粗隆间骨折患者的资料进行回顾性分析，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组股骨粗隆间骨折病例共112例，均为摔伤所致。采用PFNA-Ⅱ内固定68例，男28例，女40例；年龄62~89岁，平均年龄72岁；骨折AO分型：A2.2 12例、A2.3 21例、A3.1 15例、A3.2 11例、A3.3 9例。采用INTERTAN内固定44例，男18例，女26例；年龄58~88岁，平均70岁；AO分型：A2.2 8例、A2.3 13例、A3.1 9例、A3.2 7例、A3.3 7例。两组在年龄、性别、骨折类型方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 术前处理 除髋部摄X线片外，进一步行髋部CT检查明确骨折情况。完善常规检查，双下肢静脉B超，心脏超声检查。给低分子肝素预防下肢静脉血栓，积极术前准备。

1.3 手术方法 （1）PFNA-Ⅱ组：采用蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合麻醉，成功后置于骨科牵引床上，患肢轻度内收约15°，适度牵引复位。C臂X线机荧屏透视检查患髋正侧位，证实骨折复位后术区常规消毒，铺无菌单。以髂前上棘垂直线和股骨轴线交点为中心长约3~5cm切口，钝性分离臀中肌至股骨大粗隆顶点。用导针定位股骨大粗隆进钉点（大粗隆顶点偏内，前中1/3），开口钻开髓，插入适当的股骨髓内钉至合适位置。通过瞄准架向股骨头、颈方向置入导针，透视正侧位片，确定导针位置位于股骨头颈中心，导针尖端距股骨头顶点0.5~1cm，测量导针深度，锤击打入合适长度的螺旋刀片，然后固定远端锁定钉。清点手术器械、纱布，冲洗切口缝合。记录手术时间和术中出血量，术毕。（2）INTERTAN组：操作方法同PFNA-Ⅱ组将股骨髓内钉插入髓腔至合适深度，然后通过瞄准架向股骨头颈方向置入拉力螺钉导针，透视正侧位片，确定导针位于股骨头颈中心，导针顶点距股骨头顶点5~10mm，测量深度，然后通过下方加压螺钉孔用7mm钻开髓，插入防旋杆，用11mm钻沿导针方向开髓至适当深度，拧入适当长度的头颈拉力螺钉，拔出防旋杆，拧入加压螺钉，然后固定远端锁钉。清点手术器械、纱布，冲洗切口缝合。记录手术时间和术中出血量，术毕。

1.4 术后处理 术后1周患者可使用助行器活动（注意患肢避免负重）。出院每个月复查1次X线片，根据骨折愈合情况指导患者患肢功能锻炼。骨折愈合后，每3个月复查1次。末次随访行髋关节Harris评分。

1.5 统计学方法 采用SPPS17.0统计软件。计量资料以（s）表示，采用独立样本t检验，两组Harris评分优良率采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFNA-Ⅱ组手术时间短，术中出血少，INTERTAN组术后骨折端距离较小，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。所有患者获随访6~12个月，平均8.2个月，无伤口感染、骨折不愈合、内固定物失败等并发症出现。两组骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。末次随访两组髋关节功能优良率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组典型病例见图1~2。

表1 两组患者治疗相关指标比较（±s）

表1 两组患者治疗相关指标比较（±s）

组别n术中出血(ml)手术时间(min)骨折愈合时间(周)骨折端距离(mm) PFNA-Ⅱ组6890±3759±1314.8±2.82.1±0.4 INTERTAN组44113±4775±1513.6±2.01.2±0.2 t值-2.99-5.881.862.31 P值<0.01<0.010.68<0.05

表2 两组患者髋关节功能比较

图2 患者女，78岁，AO 3.2

3 讨论

不稳定型股骨粗隆间骨折是指内侧壁或外侧壁不完整（AO A2、A3型）的骨折。对于内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折（AO A2），骨折内侧缺乏有效支撑，髓内固定，力臂较小，承受的弯曲负荷较小，失效率低［2］。对于外侧壁不完整的A3型股骨粗隆间骨折，外侧壁对头颈骨块的支撑稳定作用丧失，采用动力髋螺钉固定，有报道内固定失败率高达50%［3］。而髓内固定时，主钉的近端能起到支撑头颈骨块的作用，利于骨折端的加压，促进骨折愈合，能有效降低内固定的失败率［4］。生物力学实验和临床随机对照实验研究证实髓内固定治疗外侧壁不完整的股骨粗隆间骨折更具优势［5-6］。因此对于不稳定股骨粗隆间骨折，目前多建议采用髓内固定［7］。

PFNA-Ⅱ和INTERTAN 是目前临床上常用的治疗股骨粗隆间骨折的髓内固定系统。PFNA-Ⅱ是第二代股骨近端防旋髓内钉，主钉近端外翻4°的设计更适合亚洲人的解剖，头钉仍采用螺旋刀片设计，具有良好的防旋作用。但螺旋刀片设计本身无骨折端加压作用，而且在打入螺旋刀片时可能造成骨折端的分离，年轻、骨质较好的股骨粗隆间骨折患者不适合使用。INTERTAN是第四代股骨近端髓内钉，INTERTAN的主钉近端采用了梯形横截面设计，增强了其在髓腔内的抗旋转稳定性，头颈部螺钉采用了拉力螺钉和加压螺钉互相咬合的双钉设计，结合了单钉和双钉的优势，既增强了骨折端的加压效果，也有效防止了两枚螺钉的Z字效应，同时增强了固定强度和防旋稳定性［8］。

本资料中，PFNA-Ⅱ的平均手术时间短和术中出血较少，这是由于PFNA-Ⅱ的单钉固定，操作简单，可以很快完成手术的原因，能提高年老体弱患者的手术安全性。而INTERTAN组术后骨折端的加压效果较好，稳定性强，这也充分体现了双钉设计在断端加压方面的优越性。骨质好的年轻患者，拉力螺钉有充分的把持力，采用INTERTAN固定更有优势。INTERTAN的双钉固定，理论上讲，力学强度和加压效果方面都优于PFNA-Ⅱ，但PFNA-Ⅱ组和INTERTAN组骨折愈合时间和末次随访髋关节Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）。表明两种内固定均能满足股骨粗隆间骨折端的初始稳定性，以达到骨折愈合和恢复患肢功能的目的。还有一因素就是我国老年人伤后家庭照顾较好，下地活动晚，活动量小，也可能是造成两种髓内固定疗效差异不明显的原因。INTERTAN组有2例身材矮小的女性患者和3例断端粉碎较重内外侧壁均缺乏支撑的患者采用了单钉固定，原因：（1）身材矮小的患者股骨颈较细双钉固定困难。（2）内外侧壁严重粉碎的股骨粗隆间骨折，断端不能过多的加压，维持骨折复位即可。理论上上述5例患者更适合采用PFNA-Ⅱ内固定。

综上所述，虽然两种髓内固定系统治疗不稳定型股骨粗隆间骨折都能取得良好临床效果，但也有各自的优缺点，临床中根据患者及骨折的情况选择合适的内固定物，会得到更好的临床效果。

［1］ 郭世明, 丁真奇, 洪加源, 等.3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的病例对照研究.中国骨伤, 2012, 25(6):474-477.

［2］ Emrah KŞ, Ahmet İ, Hakan K, et al.Comparison of proximal femoral nail antirotation (PFNA) with AO dynamic condylar screws (DCS) for the treatment for unstable peritrochanteric femoral fractures.Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(3):347-352.

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［5］ Ma JX, Wang J, Xu WG, et al.Biomechanical outcome of proximal femoral nail antirotation is superior to proximal femoral locking compression plate for reverse oblique intertrochanteric fractures:a biomechanical study of intertrochanteric fractures.Acta Orthop Traumatol Turc, 2015, 49(4):426-32.

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［7］ 张世民, 祝晓忠, 黄轶刚, 等.外侧壁危险性股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究.中国矫形外科杂志, 2010, 18(22):1868-1872.

［8］ 吴鹏, 范步新, 贾金生, 等.两种头髓型内固定系统治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的回顾性分析.生物骨科材料与临床研究, 2013, 10(1):40-43.

ObjectiveTo compare the clinical effi cacy of PFNA- II and INTERTAN in the treatment of unstable intertrochanteric fractures.MethodsFrom May 2012 to December 2015，112cases of unstable intertrochanteric fractures were treated with intramedullary nail，including 68 cases in PFNA- II group and 44 cases in INTERTAN group.According to AO typing：A2.2 20 cases，A2.3 34 cases，A3.1 24 cases，A3.2 18 cases，A3.3 16 cases.ResultsThe operation time and blood loss were less than that in PFNA-II group，the distance of fracture after operation was less than that in INTERTAN group（P<0.05）.Patients were followed up for 6~12 months （average 8.2 months）.There was no signifi cant difference in the healing time and the function of hip joint at the last follow-up between the two groups（P>0.05）.Conclusions Two kinds of intramedullary fi xation are effective methods for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture，PFNA- II and INTERTAN have their own characteristics. The operation of PFNA- II is simple and can be quickly completed. INTERTAN’s anti rotation and compression effect are better and more fi rmly fi xed in theory.

Intertrochanteric fractures Intramedullary nail Internal fi xation Surgery

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