电视胸腔镜在双侧肺同期手术中的临床应用

薛庆明 魏东山 刘海君

电视胸腔镜在双侧肺同期手术中的临床应用

薛庆明 魏东山 刘海君

目的探讨胸腔镜手术在双侧肺部结节性病变中的应用价值。方法2010年9月至2015年12月期间收治16例患者，经胸部CT检查证实双肺均有结节性病灶，于胸腔镜下同期手术，具体术式为肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。结果16例患者无死亡病例，手术时间平均195min，术中出血平均150ml；胸腔引流管留置时间平均5.2d。术后住院时间平均13.6 d。其中1例行二次手术，后经治疗顺利出院，其余患者术后恢复良好。结论胸腔镜下双侧肺同期手术相比于分期手术，缩短了治疗时间，节约了医疗成本，使疾病治疗更加及时，对于双肺结节性病变且全身情况可以耐受者，胸腔镜下双侧肺同期手术是一种较好选择。

胸腔镜 双肺结节 手术

随着高分辨螺旋CT在临床广泛应用，以及更多的人对自身健康的重视而进行体检，发现越来越多的无症状的肺部结节灶，其中不乏双肺结节的患者，双肺结节的诊治工作相对更加复杂［1］。但随着电视辅助的胸腔镜手术（VATS）在临床工作的熟练应用，对双侧均为恶性或怀疑恶性的肺部结节可选择同期手术，虽然较分期手术创伤性较大，但在治疗及时性等方面有一定的优越性［2］。本研究通过回顾性研究方法，收集了16例双肺结节患者，同期VATS诊治，一定程度上体现了胸腔镜下双肺同期手术的优越性。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2010年9月至2015年12月期间收治的16例双肺结节患者，男6例，女10例；年龄48~62岁，平均53岁。其中有咳嗽咳痰、气短症状者3例，其余均无明显不适。经胸部CT检查证实双肺均有结节性病灶，位于左肺上叶固有段7例，舌段5例，下叶背段4例；右肺上叶尖后段10例，前段1例，中叶2例，下叶背段3例。结节大小5.0~1.7mm。其中双肺结节均为良性病变4例，一侧为良性结节，另一侧为原位癌5例，双侧均于胸腔镜下行楔形切除术；一侧为浸润性腺癌，另一侧为良性病变或原位癌6例，于胸腔镜下一侧行肺段切除术或肺叶切除术，一侧行肺楔形切除术，双侧均为浸润性腺癌者1例，双侧均行肺段切除术。

1.2 方法 患者均于入手术室前30min CT引导下行肺部结节穿刺定位术，并注射美蓝辅助定位。全身麻醉（全麻）下双腔气管插管单肺通气，患者取侧卧位。手术器械：胸腔镜、双关节卵圆钳、胸腔镜下直线切割闭合器等。患侧腋中线第7肋间为光源孔；患侧腋前线第4或3肋间切口2.0 cm为操作孔，肺段与肺叶切除的患者于肩胛下线第8肋间开约2cm另一操作孔［3］。进入胸腔后在定位针及美蓝染色效果引导下，利用胸腔镜下直线切割闭合器切除病灶，送术中冷冻切片病理检查，其中诊断为良性病灶及原位癌者同侧手术完成，诊断为浸润性腺癌者进一步行肺段或肺叶切除术以及规范化淋巴结清扫术。常规留置引流管、关胸后改为另一侧卧位，重新消毒、铺巾，麻醉医师调整气管插管，改为将要手术侧单肺通气，如上述方法进行本侧手术。

本组16例无死亡病例，无中转开胸。手术时间135~245min，平均195min，术中出血量少，平均150ml；胸腔引流管留置时间2~8d，平均5.2d。术后住院时间8~19d，平均13.6d。术后每天均进行疼痛指数监测，各疼痛程度监测例数如表1所示（轻度疼痛：VAS评分0~3分，中度疼痛：4~6分，重度疼痛：7~10分）。其中1例因术后低氧血症、二氧化碳潴留行呼吸机辅助通气，CT检查提示一侧胸腔积液、肺不张，无法行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，于术后第1天下午二次手术，后经治疗顺利出院。其余患者无明显并发症，顺利出院，部分患者返院行化疗等进一步治疗。患者术后疼痛情况见表1。

2 结果

表1 患者术后疼痛情况（n）

3 讨论

临床工作中会遇到一些双肺≤2cm小结节或≤1cm微小结节，以及毛玻璃样结节的患者，如何制定诊疗计划相对复杂。随着VATS技术的成熟以及在临床上的广泛应用，对于如进行PET-CT检查或随访等措施后，双肺结节均不能排除恶性且需要手术的患者增加了一种选择——双侧肺同期手术。正是基于VATS具有创伤小、出血少、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点［4］，才使双侧肺同期手术被医生及患者接受。通过临床观察，同期手术具有较多的优越性：相比于分期手术，避免了病情延误，使患者得到了更及时的治疗；同期手术可使患者免除再次手术的焦虑，减轻患者心理负担，利于病情恢复；同时在较大程度上减轻了患者的经济负担。但也有其局限性：虽然于胸腔镜下手术，但相对于单侧手术，手术创伤大，出血多，操作步骤复杂，肺功能的损伤大，疼痛倍增，术后咳痰不利，带管时间延长，甚至诱发肺部感染、肺不张等并发症。通过本研究经验，临床上应选择年龄相对较轻患者，并通过术前肺功能检查、动脉血气分析、爬楼实验、屏气试验等充分评估肺储备功能，同时术前应请麻醉科会诊讨论病情；两侧估计肺组织切除少者一侧应先进行手术，更利于术中肺通气换气。术中尽量在不违反治疗原则情况下保存肺组织，如可行肺段切除应避免行肺叶切除术；术中一侧手术完成后，应充分膨肺，排出胸膜腔内积气，对侧卧位后应保持胸腔引管通畅。手术结束应谨慎拔除气管插管；术后应加强呼吸道护理，应用足量祛痰药物，充分镇痛，及时复查胸部CT了解胸腔内情况。

双侧肺同期手术，明显缩短了治疗时间，节约了医疗成本，对双侧肺部结节性病变的诊断和治疗具有重要意义［5］。临床工作中，对于双肺结节病灶均不能排除恶性，且全身情况可以耐受者，胸腔镜下双侧肺同期手术为一种较好的选择［6］。

［1］ 李建东, 孔晓梅.双肺多发结节病灶15例临床分析.中国实用内科杂志, 2011, 31(9):716-717.

［2］ 常飞云, 王宏伟, 刘富才, 等.孤立性肺结节100例临床分析.山西医科大学学报, 2012, 43(5):363-365.

［3］ 欧阳征, 冉鹏, 肖家荣, 等.两孔法电视胸腔镜治疗自发性气胸.临床肺科杂志, 2012, 17(2):122-124.

［4］ Jeon YJ, Yi GA, Lee KS.Solitary pulmonary nodules:detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment.Am J Roentgenol, 2007, 188(1):57-68.

［5］ Lewis R, Caccavele RJ, Sisler GE, et al.One hundred con-secutive patient sundergoing video-assisted thoracic operation.Ann Thorac Surg, 2007, 54(3):421-422.

［6］ 顾江魁, 立伟,葛阳.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸52例.安徽医学, 2010, 31(7):771-773.

ObjectiveTo investigate the value of video assisted thoracic surgery in bilateral pulmonary nodules.MethodsRetrospective analysis of 16 patients who were treated from September 2010 to December 2015.The double lung nodules were confi rmed by Chest CT examination，and were removed during the same period from the VATS.Surgical methods included pulmonary wedge resection or segmentectomy or lobectomy.ResultsThere was no mortality in 16 patients，the average operation time was 195min，average bleeding was 150ml；the average time of pleural drainage tube was 5.2d.The average hospitalization time was 13.6d.One of the patients underwent surgery again，and discharged after treatment，the other patients recovered well.Conclusions Compared with staged operation from the VATS，bilateral lung surgery shortens the treatment time，saves the medical cost and makes the treatment more timely. Therefore，a patient with nodules in bilateral lungs and his body can tolerate surgery，bilateral pulmonary surgery at the same period from the VATS is a good choice.

Video assisted thoracic surgery Bilateral pulmonary nodules Operation

310006 杭州市第一人民医院（薛庆明）

132013 中国医科大学附属盛京医院（魏东山 刘海君）