雷珠单抗联合甲泼尼龙治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察

应佳 李俊 朱艳霞 俞颂平

雷珠单抗联合甲泼尼龙治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察

应佳 李俊 朱艳霞 俞颂平

目的评价玻璃体腔注射雷珠单抗联合球后注射甲泼尼龙针治疗视网膜静脉阻塞（CRVO）继发黄斑水肿的临床疗效。方法经荧光血管造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）检查确诊为非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的患者，已行常规玻璃体腔注射雷珠单抗针3针后再次复发黄斑水肿的患者37例（37眼），随机分成观察组（19例19眼）和对照组（18例18眼）。对照组根据需要再次玻璃体腔注射雷珠单抗针，观察组根据需要球后注射甲泼尼龙针。结果观察组和对照组术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后1周的最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月眼压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组和对照组术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的黄斑中心凹厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后1周的黄斑中心凹厚度比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论玻璃体腔注射雷珠单抗联合球后注射甲泼尼龙针方法可有效减轻视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿，并提升治疗后患者视力。

视网膜静脉阻塞 黄斑水肿 雷珠单抗针 甲泼尼龙针

视网膜静脉阻塞（RVO）是常见的视网膜血管异常性疾病，可分为视网膜分支静脉阻塞（BRVO）和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）。RVO的并发症有黄斑囊样水肿（CME）、视网膜及视神经盘新生血管形成、玻璃体出血及新生血管性青光眼等，其中CME是最常见的并发症，也是导致视力下降最主要的原因［1］。近年来，眼科领域中抗血管内皮生长因子（VEGF）的生物制剂雷珠单抗（ranibizumab）在治疗糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性及RVO继发的黄斑水肿己取得较好的临床疗效［2］。但雷珠单抗针价格昂贵，患者经济负担重，多数患者因此错失最佳治疗时机。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（MPSS，简称MP，又名甲强龙）是一种人工合成的中效肾上腺糖皮质激素，可明显降低血管通透性，减轻组织水肿，具有强力抗炎、起效快、作用较持久而副作用轻微的特点。有研究表明［3］予甲泼尼龙半球后注射可明显减轻黄斑区水肿。本资料观察玻璃体腔注射雷珠单抗联合球后注射甲泼尼龙治疗RVO继发黄斑水肿的有效性与安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年9月在本院眼科确诊为非缺血型RVO继发黄斑水肿，已行常规玻璃体腔注射雷珠单抗针3针后再次复发黄斑水肿的患者37例（37眼）。其中，男20例（20眼），女17例（17眼）；年龄37~78岁，平均年龄（57.50±11.35）岁；右眼15只，左眼22只；视网膜分支静脉阻塞25例，视网膜中央静脉阻塞12例。病程3~14个月，平均（6.35±7.42）个月，随访时间为6个月。纳入标准：（1）眼底可见视网膜分支静脉或中央静脉迂曲、扩张，沿血管弓附近或全视网膜静脉旁浅层出血。（2）眼底荧光血管造影（FFA）检查发现，患眼视网膜静脉充盈迟缓，片状荧光遮蔽，未见明显无灌注区，晚期黄斑区荧光素渗漏。光学相干断层扫描（OCT）检查发现，患眼黄斑区视网膜厚度增加、视网膜水肿。（3）已行常规玻璃体腔注射雷珠单抗针3针后再次复发黄斑水肿。（4）眼压正常。（5）既往无视网膜光凝史及手术史。（6）同意本治疗方案并能按计划完成随访者。排除标准：（1）合并其他明显影响视力的眼部疾病患者。（2）合并严重心脑血管性疾病或糖尿病。（3）未能按研究计划完成治疗和随访的患者。

1.2 方法 所有入选患者均行非接触眼压计、最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、眼底照相、OCT及FFA检查。根据检查结果，37例患者随机分为观察组（19例）和对照组（18例）。观察组：已行常规玻璃体腔注射雷珠单抗针3针后再次复发黄斑水肿的患者，根据需要进行球后注射甲泼尼龙（1次/月）治疗（与雷珠单抗给药频率匹配），直至随诊半年黄斑水肿均未复发。对照组：已行常规玻璃体腔注射雷珠单抗针3针后再次复发黄斑水肿的患者，根据需要进行玻璃体腔注射雷珠单抗针（1次/月）治疗直至随诊半年黄斑水肿均未复发。分别记录患眼术前，术后1周、1个月、3个月、6个月最佳矫正视力、眼压和黄斑中心凹厚度。玻璃体腔注射雷珠单抗针方法：常规消毒术眼，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉（3次），0.5%聚维酮碘液冲洗结膜囊90s，1ml无菌注射器相连的18G（5μm）滤过针头抽取雷珠单抗针0.05ml/0.5 mg，滤过针头不得用于玻璃体内注射，抽取内容物后必须丢弃。滤过针头必须替换为无菌30G针头，用于玻璃体内注射。于术眼颞上方角巩膜缘后4mm垂直于巩膜面进针（如需重复注射时，更换巩膜注射部位），确认针头在玻璃体腔后缓慢推注，拔出针头后棉签按压创口1 min，结膜囊内涂典必殊眼膏，包扎术眼，嘱患者坐位，以免药物沉积在黄斑处影响视力。术后左氧氟沙星眼水、氟美龙眼水滴眼，4次/d，连用1周。球后注射甲泼尼龙针方法：用5%聚维酮碘液消毒下睑外侧皮肤，以4cm长的5号针头抽取0.2ml利多卡因针和40mg甲泼尼龙针，嘱患者向鼻上方注视保持眼球不动，在眶下缘外1/3交界处经皮肤垂直刺入，当针头达眶壁前，向内上方倾斜，朝眶尖前进，共深入约3.0~3.5cm，抽吸空针，如无回血，即缓慢注入药液，注射完毕后，压迫1min。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者最佳矫正视力情况比较 见表1。

表1 两组患者最佳矫正视力情况比较（x±s）

2.2 两组患者眼压情况比较 见表2。

表2 两组患者眼压情况比较［mmHg，（x±s）］

2.3 两组患者黄斑中心凹厚度比较 见表3。

表3 两组患者黄斑中心凹厚度比较［μm，（x±s）］

3 讨论

RVO是以视网膜静脉迂曲扩张及视网膜出血、水肿、渗出为主要改变的常见的视网膜血管性疾病。黄斑水肿是RVO的常见并发症，也是引起视力严重损害的主要原因。其发生机制主要为视网膜毛细血管壁通透性增加或色素上皮屏障受损导致液体渗漏积聚在黄斑区而形成黄斑水肿［4］，同时由于毛细血管无灌注和组织缺血、缺氧、炎症等促使VEGF的释放，VEGF诱导新生血管生成，增加血管通透性，进一步引起黄斑水肿的加重，长期弥漫性黄斑水肿会导致视功能不可逆损害，治疗方法包括药物、手术和激光等多种手段。近年来以玻璃体腔内注药应用最为广泛。常见的包括曲安奈德（TA）、雷珠单抗及贝伐单抗玻璃体腔注射，雷珠单抗是目前已知作用最强的抗血管内皮生长因子生物制剂，玻璃体腔内注药疗效较为确切，但价格昂贵，患者经济负担重，且反复注射可导致高眼压、白内障、玻璃体混浊、眼内炎等严重并发症的风险也不容忽视。视网膜静脉阻塞引起的慢性炎症，可以调控炎性因子的分泌，是应用皮质类固醇类药物玻璃体腔注射治疗糖尿病等黄斑水肿的理论依据［5］。然而，糖皮质激素由于玻璃体腔注射后高眼压及白内障等并发症，目前临床较少使用［6］。因此，本资料拟观察甲泼尼龙琥珀酸钠球后联合雷珠单抗针玻璃体腔注射治疗RVO继发黄斑水肿和持续玻璃体腔注射雷珠单抗针治疗RVO继发黄斑水肿进行比较。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠又名甲强龙，是一种中效肾上腺糖皮质激素。具有强力抗炎、起效快、作用较持久而副作用轻微的特点。有研究表明［3］予甲泼尼龙半球后注射可明显减轻黄斑区水肿。

两种方法在治疗已行常规玻璃体腔注射雷珠单抗针3针后再次复发的非缺血型RVO继发黄斑水肿的患者中，术后1周持续玻璃体腔注射雷珠单抗针治疗的患者矫正视力、黄斑中心凹厚度均优于联合用药组，术后1周眼压两组间差异不具有统计学意义（P>0.05）。术后1个月、3个月、6个月的矫正视力、眼压、黄斑中心凹厚度两组间差异不具有统计学意义（P>0.05）。玻璃体腔注射雷珠单抗联合球后注射甲泼尼龙针方法可有效减轻视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿，提升治疗后患者视力，又可以减少反复玻璃体腔注药所致的并发症，同时减轻患者经济负担。

［1］ 姜红霞,李诚,刘建飞,等.雷珠单抗联合激光治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿疗效观察.宁夏医学杂志,2015,37(12):1192-1193.

［2］ MeLeA,Saygili O,Gungor K,et al.Does Ranibizumab[Lucentis(R)] change retrobulbar blood flow in patients with neovascular agerelated macular degeneration.Ophthalmic Res,2012,47(3):141-145.

［3］ 张莉,朱晓青,黄水,等.小剂量甲泼尼龙局部应用治疗黄斑水肿一例.中华眼科医学杂志,2012,2(1):44-45.

［4］ Garweg JG, Wenzel A. Diabetic maculopathy and retinopathy. Functional and sociomedical significance.Ophthalmologe,2010, 107(5):628-635.

［5］ Ehlken C, Grundel B, Michels D, et al. Increased expression of angiogenic and inflammatory proteins in the vitreous of patients with ischemic central retinal vein occlusion. PloS one,2015, 10(5): e0126859.

［6］ Bandello F, Battaglia Parodi M, Tremolada G, et al. Steroids as part of combination treatment: the future for the management of macular edema? Ophthalmologica, 2010,224(Suppl 1): 41-45.

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of intravitreal injection of ranibizumab combined with retrobulbar injection of methylprednisolone for the treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion（CRVO）.MethodsThe patients underwent routine intravitreal ranibizumab injection needle who were diagnosed as macular edema secondary to non ischemic retinal vein occlusion with the examination of FFA and OCT, There were 37 cases of recurrence of macular edema after the 3 needle（37 eyes），and they were randomly divided into observation group（19 eyes of 19 cases）and control group（18 eyes of 18 cases）. The control group according to the need of intravitreal ranibizumab injection needle，the observation group according to the need of retrobulbar injection of methylprednisolone needle.ResultsThe observation group and the control group before and after surgery were compared at 1 months，3 months 6 months after surgery，the best corrected visual acuity，foveal thickness showed no signifi cant difference（P>0.05）1 weeks after surgery，the best corrected visual acuity，foveal thickness difference had statistics signifi cance（P<0.05）. There was no signifi cant difference between the observation group and the control group before and after 1 weeks of operation，after the operation for 1 months，at the time of 3 months，and after the operation for 6 months（P>0.05）. Comparison of foveal thickness for 6 months in the observation group and the control group before and after surgery for 1 months，3 months after surgery，after surgery，there were no signifi cant differences（P>0.05），compared the foveal thickness 1 weeks after surgery，the difference was statistically signifi cant（P<0.05）.ConclusionIntravitreal injection of ranibizumab combined with retrobulbar injection of methylprednisolone injection can effectively relieve macular edema secondary to retinal vein occlusion，and improve visual acuity in patients after treatment.

Retinal vein occlusion Macular edema Ranibizumab needle needle Methylprednisolone

323000 浙江省丽水市中心医院