二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕效果观察

刘利平 方莉

二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕效果观察

刘利平 方莉

目的评价二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕的治疗效果。方法先用二氧化碳点阵激光治疗44例增生性瘢痕，再将曲安奈德喷洒至创面上，通过激光微孔使曲安奈德液体渗入至瘢痕组织内发挥疗效。疗效评价采用临床良好、满意和不满意或无效三级判断疗效，结合温哥华烧伤瘢痕评估标准和视觉模拟评分法，评估患者治疗前后以及治疗后与自身对照区瘢痕色泽、厚度、血管分布、柔软度及痛痒程度等改变。结果44例患者经1~3次治疗，效果良好38例，占86.36%；满意6例，占13.64%；不满意或无效0例，总有效率为100%。患者瘢痕色泽、厚度、血管分布、柔软度及痛痒程度、在治疗前、后及治疗后自身对照差异均有统计学意义（P<0.05）。结论二氧化碳点阵激光结合导入曲安奈德对治疗增生性瘢痕疗效较好，为治疗大面积增生性瘢痕提供了一种新的治疗方法。

二氧化碳点阵激光 增生性瘢痕 曲安奈德

增生性瘢痕是各种烧、创伤后最常见的并发症，表现为突出于正常皮肤、形状不规则、高低不平，充血、质硬的病理性组织，影响美观，甚至导致畸形及功能障碍。面积较小的增生性瘢痕，瘢痕内曲安奈德注射是常用的有效方法，疗效也较满意，但对面积较大的增生性瘢痕，常因注射面积大、用药总量超标和注射时疼痛剧烈等原因，临床上难以进行。二氧化碳点阵激光是治疗浅表性瘢痕有效的方法之一，但对增生性瘢痕尚难以达到满意的治疗效果。鉴于此，作者开展了采用二氧化碳点阵激光结合瘢痕内导入曲安奈德进行增生性瘢痕治疗，取得良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组增生性瘢痕患者共44例，男33例，女l1例；年龄4~52岁，平均年龄（31±1.06）岁。26例为火焰烧伤后瘢痕，12例为热液烫伤后瘢痕；6例为化学烧伤后疤痕；遗留的瘢痕面积占体表面积的1%~76%；瘢痕高出正常皮肤1~6mm；其中愈合后6~12个月29例，12~24个月15例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：有明显瘙痒症状和（或）疼痛的增生性瘢痕，时间>3个月，瘢痕充血较明显，质硬，无溃烂或感染；排除标准：增生性瘢痕有溃烂或感染的，对治疗不能配合者，期望值过高者。

1.3 疗效判定标准方法1：按照临床治疗效果良好、满意和不满意或无效三级判断疗效。良好标准：瘢痕面积缩小≥80%，厚度缩减≥80%，医患双方均认可，任何一方不认可即归入下一档；满意标准：治疗后瘢痕面积缩小≥50%，厚度缩减≥50%，医患双方均认可，任何一方不认可即归入下一档次；不满意或无效标准：治疗后瘢痕面积缩小≤30%，厚度缩减≤30%。良好和满意率相加得到总有效率［1］。方法2：参照温哥华瘢痕量表（VSS）（见表1）结合视觉模拟评分（VAS）标准对患者瘢痕进行评分。VSS总分最高为15分，最低为0分，分别从瘢痕色泽、血管分布、厚度和柔软度四个方面进行评分，评定得分越高表示瘢痕越严重。采用VAS标准对患者瘢痕痛痒程度等进行综合评估。VAS模拟评分方法如下：使用一条长10cm游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和l0分端，0分代表无痛痒，10分代表最剧烈的痛痒，0~10分使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数，痛痒程度逐渐增加，使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己痛痒程度的相应位置，根据患者标出的位置为其评出分数。分别对治疗前后与对照区进行两个评分系统的相应评估，VSS得分和VAS所得分数相加得到总分。

1.4 材料及仪器 二氧化碳激光治疗机（吉林省科英激光技术有限责任公司生产，型号：KL型）。曲安奈德注射液（40mg/支，浙江仙居制药有限公司生产）；复方利多卡因乳膏（10g/支，北京紫光药业生产）。

1.5 治疗方法对所有患者进行筛选，无治疗禁忌证，治疗前签订治疗知情同意书。每次治疗增生性瘢痕的面积为5cm×5cm~5cm×20cm，平均12cm×16cm。以自身其他部位或邻近部位近似的瘢痕作为对照区。治疗区及对照区在治疗开始前，先按照VSS和VAS进行治疗前评估，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前对照区及治疗区都进行拍照，并向患者说明点阵激光治疗瘢痕的基本原理、基本方法、注意事项及可能出现的并发症等。每次治疗面积控制在400cm2内。治疗区瘢痕外用2%复方利多卡因乳膏局部封包麻醉，1h后开始治疗，用5%聚维酮碘消毒，亚甲蓝标记治疗范围。治疗面积<200cm2用曲安奈德注射液50mg，200~400cm2用100mg。每处先行二氧化碳点阵激光治疗，能量密度控制在50~70mJ/cm2，点阵间距0.9~1.5mm，覆盖率2.7%~6.3%，必要时可重复治疗2~3次，同时曲安奈德均匀喷洒、涂抹于治疗区，1个月治疗1次；第二次及第三次治疗前均进行疗效判定、按照VSS及VAS对患者瘢痕改变进行综合评估。在医患双方都认可的情况下，再继续进行治疗。

表1 温哥华瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）

1.6 术后处理 治疗部位庆大霉素凡士林油纱覆盖创面，外加薄层纱布包扎；如无异常，可在治疗7d后进行首次换药，换药时仅将外层敷料揭去，保留内层油纱布，保持清洁干燥，待创面愈合后油纱自然脱落。治疗期间禁止饮酒、吸烟及辛辣饮食半年，注意防晒。每次治疗嘱患者1个月后来院复查，并进行疗效评定及VSS及VAS评分。对瘢痕治疗情况改善不满意的患者可给予治疗区域的重复治疗，2次治疗间隔时间约为1个月。本组患者治疗1次者9例，2次者21例，3次者14例，记录为1次组治疗、2次组治疗和3次组治疗。分别在治疗结束后的第1、3、6个月时各随访1次。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对评分数据进行统计分析，并与自身对照区评分进行比较，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效果评价 按照疗效三级判定标准进行评估，本组44例患者经过1~3次治疗，临床良好38例，占86.36%；满意6例，占13.64%；不满意或无效0例，总有效率为100%。按照VSS及VAS标准评估，分别计算治疗1次组、2次组和3次组每次治疗前及治疗结束后1、3、6个月时的评分。增生性瘢痕经二氧化碳点阵激光结合导入曲安奈德治疗后色泽、硬度、厚度及痛痒程度总体评分与治疗前和自身对照区差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 每次治疗前后与对照区VSS和VAS总分结果比较（x±s）

2.2 治疗不良反应监测 二氧化碳点阵激光常见的不良反应为红斑、色素沉着、疼痛、结痂、感染等。本组大部分患者术中疼痛都能够忍受。共有8例患者（18.18%）治疗区有色素沉着现象，予外涂氢醌乳膏，1~3个月后均逐渐消退。所有治疗患者中，未见因曲安奈德注射液而引起的病灶周围毛细血管扩张、痤疮、女性月经不调、周围组织萎缩感染、愈合不良等不良反应。2.3 典型病例图 见图1~3。

图1 烧伤后3个月，点阵激光结合曲安奈德导入治疗前

图2 烧伤后4个月，第一次点阵激光结合曲安奈德导入治疗后1个月

图3 烧伤后10个月，第二次点阵激光结合曲安奈德导入治疗后6个月

3 讨论

3.1 二氧化碳点阵激光结合局部导入曲安奈德，为治疗大面积增生性瘢痕提供了一种新的方法。对面积较小的增生性瘢痕，瘢痕内曲安奈德注射是常用的有效方法，但对面积较大的增生性瘢痕，常因注射面积大、用药总量超过常用剂量和注射时疼痛剧烈等原因，临床上难以进行。二氧化碳点阵激光是治疗浅表性瘢痕非常有效的方法之一，但目前二氧化碳点阵激光对增生性瘢痕的疗效达到满意的治疗效果的报道尚不多见。

为解决这一问题，作者开展了二氧化碳点阵激光结合瘢痕内导入曲安奈德治疗增生性瘢痕，结果表明二氧化碳点阵激光结合瘢痕内导入曲安奈德治疗增生性瘢痕总有效率为100%，VSS及VAS等总体评分与治疗前和自身对照部位差异有统计学意义（P<0.05），因此，可以确定二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕也具有确切的疗效。二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕尚鲜见报道，因此其为较大面积增生性瘢痕的治疗提供了新的治疗方法。

3.2 二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕机制分析 增生性瘢痕是皮肤结缔组织对创伤的反应超过正常范围的表现，严重影响患者的外观和肢体功能。增生性瘢痕以组织过度纤维增生和胶原蛋白过度沉积为病理特征，局部大量排列不规则的胶原纤维旋涡状沉积。临床治疗较为棘手，目前尚缺乏从根本上治愈瘢痕的方法。

二氧化碳点阵激光治疗原理基于灶性光热作用（FP）理论，是通过点阵激光产生微小光束作用于皮肤，产生阵列样排列的微小热损伤区（MTZ），瘢痕组织被快速汽化，凝固闭塞瘢痕内扩张的血管，强烈刺激胶原纤维有序再生，使瘢痕内胶原重塑［2］。同时瘢痕组织热损伤后局部可释放大量的炎症因子和细胞因子引起创伤愈合反应，破坏瘢痕内不正常的胶原纤维和血管，抑制瘢痕内纤维组织和血管内皮细胞过度增生，同时启动自我修复程序，促进胶原生成并趋于正常化，使全层皮肤结构再生和重塑，从而改善瘢痕［3］。Qu等［4］认为，点阵激光可通过下调转化生长因子β2、β3和碱性成纤维细胞生长因子的表达，上调基质金属蛋白酶1水平来降低Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维，抑制纤维组织增生，从而治疗增生性烧伤瘢痕。每个MTZ周围都残留正常组织，正常组织的角质细胞爬行至MTZ的距离短，表皮细胞的迅速修复，能降低感染的风险。点阵激光治疗随后喷洒曲安奈德注射液后，药物通过微孔迅速进入瘢痕内部，促进了曲安奈德的渗透吸收，提高外用药物的生物利用度。曲安奈德进入瘢痕后能抑制增生性瘢痕成纤维细胞的增殖功能，抑制Ⅰ型和Ⅲ型胶原的合成，加速Ⅰ型和Ⅲ型胶原的降解，诱导增生性瘢痕成纤维细胞的凋亡，同时抑制细胞TGF-β表达从而抑制瘢痕的增殖增生［5］。点阵激光和曲安奈德的作用相辅相成，两者通过不同的作用方式，有效促进皮肤的创面愈合和组织结构修复，达到了良好的治疗效果。经过次数不等的治疗，正常的胶原纤维逐渐取代瘢痕组织，增生的瘢痕逐渐萎缩，颜色变淡、变平、变软，痛痒症状逐渐改善。因此，与单独应用点阵激光或外用药物相比，点阵激光结合治疗疤痕药物曲安奈德导入疗法治疗瘢痕疗效更佳。

3.3 二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入注射液治疗增生性瘢痕效果分析 采用治疗效果良好、满意和不满意或无效三级判断疗效，和VSS加VAS分别从瘢痕颜色、血管分布、厚度、柔软度及痛痒程度等多个方面的改变进行综合评估，较好地反映了治疗效果。统计分析了增生性瘢痕经二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入每次治疗前和治疗结束后l、3、6个月后的总体评分差别，并与自身对照区总体评分结果进行比较，差异有统计学意义（P<0.05），因此，证实了该方法的有效性和实用性，随访观察的不良反应较少。

采用二氧化碳点阵激光结合曲安奈德导入治疗增生性瘢痕，优点是仅需要在表面麻醉下实施，与瘢痕内注射曲安奈德的方法相比，药液的分布药物在瘢痕内更均匀，操作简单，术后并发症较少，术后油纱布覆盖使创面上的曲安奈德能够充分地吸收，二者联合治疗起到效果叠加作用。缺点是仍然受瘢痕面积大小、药物一次用量的限制。应用曲安奈德后部分药物流失，未能导入，难以估计准确吸收剂量，因此目前用量仍予控制在药物常用剂量之内。如能进行安全有效的血药浓度监测，可能还可以扩大治疗面积及用药量，但目前尚缺乏相关方法及血药浓度监测方面的相关报道。

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［3］ 杨少蝶, 叶庭路, 马刚. 点阵激光在瘢痕防治中的应用进展. 国际皮肤性病学杂志, 20l6, 42(1): 40-42.

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ObjectiveTo evaluate the efect of fractional carbon dioxide laser combined with triamcinolone acetonide importing into hyperplastic scars.MethodsFourty-four cases with hypertrophic scar were treated.Fractional carbon dioxide laser were moved back and forth on the hyperplastic scars with triamcinolone acetonide spraying on the scar surface in the meantime.So the triamcinolone acetonide could be imported into the scar through laser holes.The effect was evaluated as good，satisfi ed and unsatisfi ed or invalid.The Vancouver Scaring Criteria and Visual Analogue Scale were used to assess the scar color，thickness，vascularity softness and sufferings feeling pretherapy and post-treatment of treatment area and control area scar.ResultsFourty-four cases were treated 1-3 times，including 38 cases with good result，6 cases with effective result，no cases of invalid.The total efective rate was 100%.The scar color，thickness，vascularity softness and sufferings sufferings feeling were signifi cantly diferent between the scar pretherapy and post-treatment，or between the treatment area and control area（P<0.05）.Conclusions Fractional carbon dioxide laser combined with importing triamcinolone acetonide into hyperplastic scars is efective.It is a new method to treat large hyperplastic scar.

Fractional carbon dioxide laser Hyperplastic scar Triamcinolone acetonide

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