基层医院推广选择性腹腔镜术中胆道造影的卫生经济学评价

魏锋 王大禹 魏云海

基层医院推广选择性腹腔镜术中胆道造影的卫生经济学评价

魏锋 王大禹 魏云海

胆囊炎胆囊结石、胆总管结石是常见病多发病，且发病率呈逐年上升趋势。目前腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小，恢复快，且具有成本低和疗效好已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［1-2］。随着腹腔镜胆囊切除术在各级基层医院的普及，为了能在缺乏磁共振胰胆管造影术（MRCP）及胰胆管造影术（ERCP）条件下避免不必要的胆总管探查，同时防止胆道残余结石和胆管损伤发生，作者结合以往开展腹腔镜术中胆道造影（LIOC）的经验制定入选条件，对行和未行LIOC患者的医疗费用及治疗后果进行对比分析，并从卫生经济学角度探讨在基层医院推广选择性腹腔镜术中胆道造影的价值。

1 材料与方法

1.1 材料 本文回顾性调查研究湖州地区3家基层医院［长兴中医院（三级乙等医院），吴兴区中西医结合医院（二级甲等医院），湖州市南浔区双林人民医院（二级乙等医院）］2013年1月至2014年12月两年来LC患者共923例，入选对象治疗终结后随访均超过半年。实验组2014年1月至12月共475例LC患者中选择性LIOC患者60例（A组），其中男28例，女32例，平均年龄46.1岁。术中造影发现胆总管结石12例，予以行胆总管探查术。发现胆道损伤5例，3例腹腔镜下处理、2例转开腹行胆总管探查T管引流术。最终均治愈。回顾分析对照组2013年1月至12月共448例LC患者中符合入选条件者52例（B组，均未行选择性LIOC），其中男24例，女28例，平均年龄45.2岁。术后发现胆总管残留结石者13例，其中于原医院再次住院行胆总管探查者4例，往上级医院行胰胆管造影术（ERCP）取石者9例，其中1例因取石失败行胆总管探查。术后发现胆道损伤4例，2例于原医院继续治疗，其中1例再次手术（行胆总管探查T管引流术），2例往上级医院行ERCP及穿刺置管引流治疗。最终均治愈。两组患者在年龄、性别、腹部手术史等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。除选择性开展LIOC外，两年来3家医院医疗设备、技术方法、手术医师及医疗规定均无变动。

1.2 选择性LIOC入选条件 入选标准：>1次上腹部彩超未发现胆总管结石或胆总管可疑结石伴有梗阻性黄疸病史或直接胆红素升高超过正常值>2倍者；反复发作胰腺炎病史、反复发作胆管炎病史者；上腹部彩超提示胆总管明显增粗>1.0cm患者；术前上腹部彩超提示细小胆囊结石，术中标本未发现提示的结石患者；胆囊管较粗，胆囊结石细小可能落入胆总管患者；术中发现胆总管明显增粗疑有结石患者；术中无法确定胆道解剖或疑有胆道损伤患者；胆总管结石可疑但患者体内有金属异物无法行MRCP者；所有入选患者术前均未行MRCP检查。

1.3 方法 （1）成本指标界定：医疗成本主要包括直接成本和间接成本，直接医疗成本包括：床位费，药品费；手术麻醉费，材料费，检查费，治疗费，额外费用（处理并发症及再次手术等费用）和非医疗的个人花费如伙食费，看护费，交通费等。为方便计算，本文采用医疗费用作为直接医疗成本衡量标准。间接成本包括患者因病而损失的工资及陪护家属因陪护产生的误工费即（患者住院天数+家属陪同天数）×日平均工资。每个患者按每天需要一位陪护计算。平均工资：湖州地区2013年在岗职工年平均工资（47379元）/365=130元，2014年在岗职工年平均工资（51592元）/365=141元。（2）结果指标界定：本资料中的临床效果指标取“治愈率”作为结果指标，治愈率=治疗终结后治愈患者例数/全部患者×100%。

1.4 经济评价 使用成本-效果评价法是目前国内对胆石症患者手术方式较为流行的卫生经济学评价方法［3］，本资料采用等量效果比较法（临床直接效果的最小平均成本比较，即某治疗方法治愈率的平均成本=该方法治疗总成本/（治疗治愈率×该治疗方法下全部患者数），等量效果评价法可以为追加治疗资源投入方向提供技术支持［4］。

1.5 统计学方法 采用SAS9.1统计软件。采用成组t检验比较两组费用。采用χ2检验对治疗结果进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直接医疗成本 A组直接医疗费用（含处理并发症费用）（9072±1282）元，低于B组直接医疗费用（含处理并发症费用）（10941±4063）元，差异有统计学意义（P=0.001）；而对比两组中需附加手术或治疗的患者直接医疗费用［A组17例（10828±1101）元VS B组17例（16533±1733）元］其差异更加明显（P<0.0001）。可清楚的看出两组间直接医疗费用差异的原因在于2014年采用LC术中选择性行LIOC可以及时发现胆总管结石及胆道损伤等并发症，并可随即处理（12例胆总管结石、5例胆道损伤均予以腔镜下或中转开腹手术处理）。相比较于2013年术后17例并发症患者于原医院再次住院者6例（其中5例再次手术），转至上级医院行ERCP取石者11例（其中10例接受ERCP治疗，1例接受再次手术治疗）明显降低了住院费用，明显缩短了住院时间，降低了直接医疗成本。另一方面A组术中、术后无特殊附加操作及治疗（仅行LC+LIOC）的43例患者直接医疗费用（8378±326）元，B组中单纯LC患者35例（术中、术后无特殊附加操作及治疗）直接医疗费用（8225±363）元，两者无显著性差异（P=0.0539）；说明LIOC并未显著增加患者直接医疗成本。

2.2 间接医疗成本 本资料采用误工费和陪护费计量。A组间接医疗费用为（2039±1020）元，B组间接费用为（2100±1172）元，虽然B组高于A组，但两组间仍无显著性差异（P=0.8105）。

2.3 成本-效果分析 A、B组治愈率均为100%，结合医疗费用分析，A组每例患者达到治愈所消耗的医疗成本为11111元，B组每例患者达到治愈所消耗的医疗成本为13041元，每例治愈患者A组少于B组1930元。见表1。

表1 患者医疗成本及效果比较［元，（±s）］

表1 患者医疗成本及效果比较［元，（±s）］

平均住院天数A组9072±12822039±10208378±32610828±1101111117.3 B组10941±40632100±11728225±36316533±1733130418.2 P值0.0010.81050.0539<0.0001直接医疗成本间接医疗成本无附加治疗者直接医疗成本需附加治疗者直接医疗成本每治愈1例患者医疗成本

3 讨论

术中胆道造影对胆总管结石诊断准确率可高达94%~100%［5］，但本市大多数基层医院并未开展该技术。胆囊结石合并胆管结石的发生率约15%~18%，胆囊炎胆囊结石的诊断在湖州市基层医院主要以彩超为主。但其对胆总管尤其是下段胆管结石及各种病变的诊断准确率不高，仅约<70%［6］。而腹部CT、肝功能检查也难以确诊胆总管结石。MRCP检查对于术前评估胆道系统病变临床价值较大，但在基层医院并未普及，故合并胆总管结石的胆囊炎胆囊结石患者术前确诊率不高，且对于结石细小，胆囊管较粗的患者，术前行彩超检查后至术中或者手术操作中容易出现胆囊结石坠入胆总管而无法发现，从而容易造成术后胆总管结石。据文献报道其发生率一般为9%~30%［7］。腹腔镜下胆囊切除术中另一个不容忽视的问题是胆管损伤。国内外报道，胆管损伤的发生率为0.5%~1.6%左右［8］，胆管一旦损伤处理较为棘手，再次手术率高，预后多较差。一旦术后发生胆总管结石残留或胆道损伤，需要再次开腹手术或用内窥镜逆行ERCP补救，增加患者痛苦和医疗费用。因此术中胆道造影可及时发现并处理、避免胆管损伤，或是提高胆管损伤修复成功率、降低残余结石发生率的作用显得尤为重要。

而且胆囊切除后是否行胆总管探查，如按临床表现判断，并不完全准确。国内文献报道具有胆总管相对探查指征者未行LIOC而直接切开胆总管进行探查者，阴性率可达16%~40%［9］。胆总管探查的手术危险性、术后并发症均高于LC，同时也会显著增加患者痛苦、延长住院时间、提高住院费用、增加医疗成本。术中胆道造影可显著减少不必要的胆道探查。

本资料结果显示，LC术中增加LIOC并未显著增加患者医疗成本。而按照制定的入选条件进行选择性并于LC术中开展LIOC，因可以及时发现、处理并减少相关并发症从而显著降低患者直接医疗成本，同时也一定程度上降低了患者间接医疗成本。成本-效果分析显示，每获得1例治愈患者选择性LC术中LIOC较未进行选择性LC节约医疗成本1930元。根据最小成本分析方法，本资料两组治疗结果相同，医疗成本A组少于B组，从经济学角度看，是医患双赢的选择。另一方面，行选择性LIOC的患者平均住院时间少于未行LIOC患者，平均住院日是评价卫生资源利用的一项重要指标，可见选择性LIOC既节省患者住院带来的直接和间接费用，又提高医院的床位周转次数，使卫生资源得以充分利用，医务人员的效率得到了提高，提高了医院经济效益。

总之，选择性LIOC减少了术后并发症的发生，降低了医疗成本，缩短了住院时间，在减轻患者经济负担的同时，增加了医院的床位周转率，有利于医疗资源的优化配置，达到了患者、社会、医院三方受益，值得在基层医院推广。

［1］ 黄志强.微创外科时代的胆道外科—胆囊切除术尚非平常无事. 中国实用外科杂志, 2011, 31(1):1-3.

［2］ 覃潇茗, 向前, 周杰, 等. 腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术的成本一效用分析. 中华全科医学, 2014, 17(33):3938-3943.

［3］ 向前, 覃潇茗, 许军. 胆石症患者手术方式经济学评价研究进展. 中国卫生经济, 2015, 34(5):84-86.

［4］ 郑二维, 曲松涛. 不同术式下的卵巢囊肿剥除术的卫生经济学评价. 中国卫生经济, 2012, 31(8):66-68.

［5］ 高绪仲, 王忆勤, 刘明奎, 等. 腹腔镜选择性术中胆道造影的临床应用价值. 武汉大学学报(医学版), 2014, 35(3):444-446.

［6］ 吴孟超, 吴在德, 吴肇汉. 外科学, 第七版, 2013:449.

［7］ 武正炎.普通外科手术并发症的处理.北京:人民军医出版社, 2007:11.

［8］ 王宏, 罗建管, 梁鹏, 等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤危险因素分析.中国实用外科杂志, 2011, 31(7):591-593.

［9］ 夏超, 崔杰, 张俊坤. 胆囊切除术中胆总管探查阴性的分析.肝胆外科杂志, 2005, 13(5):363-365.

浙江省适宜技术项目（2014ZHB007）

313000 浙江省湖州市中心医院（浙江大学湖州医院）