血栓弹力图对经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的预测价值

杨晓红，郝增光，郑晓晖

· 论著 ·

血栓弹力图对经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的预测价值

杨晓红1，郝增光1，郑晓晖1

目的 研究血栓弹力图对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内再狭窄的预测价值。方法 采用病例对照研究方法，选自2013年8月～2014年8月于安阳地区医院诊断为PCI术后1年内支架内再狭窄的患者作为病例组（18例），同时选择PCI术后1年未发生支架内再狭窄的患者作为对照组（50例），观察两组之间血小板聚集抑制率是否存在差异，与PCI术后再狭窄的发生有无统计学关联，是否为其发生的独立危险因素。结果 病例组ADP途径血小板抑制率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与PCI术后再狭窄的发生独立相关，OR值为2.063。结论 血小板抑制率与PCI术后支架内再狭窄发生独立相关，ADP途径血小板抑制率不达标为PCI术后患者发生再狭窄的独立危险因素。

血栓弹力图；PCI术后再狭窄；预测价值

冠状动脉粥样硬化性心脏病是（冠心病）一种常见病及多发病，其发病率呈明显上升趋势。随着冠状动脉介入手段的发展，冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗的主要手段，对其患者的预后起到了举足轻重的作用。而PCI术后预后差异很大，尽管规律服药，一部分患者仍会发生支架内再狭窄。如何对PCI术后支架内再狭窄患者进行危险性评估，进而在临床上采取干预性治疗措施，显得尤为重要。本研究旨在探讨PCI术后支架内再狭窄患者的危险因素，分析血栓弹力图（TEG）在其发生过程中的作用，在预测支架内再狭窄方面的价值。本研究若有阳性结果，将对临床上早期对PCI术后再狭窄患者进行干预性治疗具有重要的指导意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入2013年8月～2014年8月于安阳地区医院住院诊断为PCI术后1年内支架内再狭窄的患者作为病例组（18例），男女均可入组，年龄40～70岁，排除标准：PCI术后不规律服药的患者，并排除急性或陈旧性心肌梗死、严重肝肾功能不全、肺心病、先心病、心肌病和自身免疫性疾病。所有患者均行冠状动脉造影手术。

同时选择PCI术后1年未发生支架内再狭窄患者作为对照组（50例），年龄40～70岁，排除标准同病例组。所有纳入患者均按100 mg/d剂量服用阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产）、氯吡格雷75 mg/d（杭州赛诺菲制药有限公司生产），以及他汀类药物调脂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等规范的冠心病治疗。

1.2 研究方法 所有患者于入院即刻采集病史，静脉采血测TEG、心肌酶、离子、血常规等，第2 d空腹采肝功能、血脂、血糖等。TEG的检测使用美I蛋Haemoscope公司生产的血栓弹力TEG@5000，试剂包括：花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）、激活剂F（由蝮蛇血凝酶和血小板XⅢa因子混合而成）、高岭土（含1% kaolin液）。血小板抑制率达标标准[1]为：服用氯吡格雷的情况下，二磷酸腺苷（ADP）途径的血小板聚集抑制率＜30%。服用阿司匹林的情况下，花生四烯酸（AA）途径的血小板聚集抑制率≤50%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，比较采用χ2检验。将人口特征（年龄、性别）、既往病史、尿酸、同型半胱氨酸、血小板聚集抑制率等作为变量，采用多元logistic回归进行统计检验，得到独立危险因素及相应OR值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组基线资料比较 两组患者在性别、吸烟、同型半胱氨酸、尿酸方面差异有统计学意义（P＜0.05），对照组AA途径及ADP途径血小板抑制率及达标率均高于病例组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 多变量Logistic回归模型分析血小板抑制率对PCI术后再狭窄的影响 在Logistic回归模型中调整混杂变量，包括年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、吸烟、血小板抑制率、尿酸、胆固醇、同型半胱氨酸等。其中血小板抑制率以达标率纳入模型，P＜0.05差异有统计学意义，结果显示血小板抑制率（ADP途径）不达标是PCI术后支架内再狭窄的独立危险因素（P=0.02），其OR值为2.063（95%CI：1.075～4.356）（表2）。

3 讨论

本研究结果表明，病例组AA途径及ADP途径血小板抑制率达标率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），纳入回归模型后ADP途径血小板抑制率达标率低为PCI术后再狭窄的独立危险因素，OR值为2.063（95%CI：1.075～4.356），性别、吸烟、AA途径血小板抑制率、同型半胱氨酸、尿酸在两组间的差异有统计学意义（P＜0.05），但纳入回归模型后不具有独立相关性。结论表明存在氯吡格雷抵抗与PCI术后发生支架内再狭窄相关。

目前阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗已经成为经皮冠状动脉介入治疗患者常规的治疗方案，但据文献报道，即使口服75 mg/d的氯吡格雷，择期接受PCI治疗患者术后1年的心血管事件的发生率为5.9%～8.2%[2]。研究表明， 氯吡格雷抵抗的发生率大于阿司匹林抵抗， 且氯吡格雷抵抗者常可伴阿司匹林抵抗，这类患者在 PCI 术后发生血栓栓塞事件的危险增加[3]。女性、吸烟、高血糖、高三酰甘油、高肌钙蛋白I可能是发生氯吡格雷抵抗的危险因素[4]。因此，临床上应早期发现这些存在氯吡格雷抵抗的高危患者，及时采取个性化的抗血小板治疗，并予以密切临床随访，以减少临床缺血事件的发生。而血栓弹力图的问世，为我们平衡血栓和出血风险， 提供了很好的工具，国际上已广泛用于冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面[5]。

血栓弹力图分析仪是对新鲜全血标本进行凝血全过程监测的检测仪。它能提供从凝血开始到血凝块形成的凝血因子、纤维蛋白与血小板之间相互作用、血凝块的强度和纤溶等凝血全过程的相关信息，反映全血的凝血及纤溶能力，是目前可临床应用检测血小板抑制程度的方法[6]。通过血栓弹力图-血小板图检测血小板抑制率不达标的患者，PCI术后缺血事件发生率可能明显增加。血小板聚集的抑制主要是通过两个途径：一个是通过抑制环氧化酶减少血栓素A2（TXA2）生成途径，另一个是通过抑制ADP受体途径，血栓弹力图测定的AA途径诱导的和ADP途径诱导的血小板聚集率就是利用以上的原理[7]。对于PCI术后需要长期服用阿司匹林与氢氯吡格雷的患者，应将血栓弹力图作为常规监测项目，筛出那些血小板抑制率不达标的患者，及时调整抗血小板药物应用[8]，如存在氢氯吡格雷抵抗者，改为替格瑞洛口服或者加量[9]，可有效预防支架内再狭窄的发生[10]。

表1 病例组与对照组基线情况比较

表2 PCI术后再狭窄病因的多元Logistic回归模型

综上所述，由血栓弹力图测得的血小板抑制率可很好地评定抗血小板效果，血小板抑制率不达标为冠状动脉介入治疗后再发支架内狭窄的独立危险因素，这将进一步指导抗血小板药物的临床应用，改善患者的预后。由于本研究所收入病例数偏少，可能存在一定误差，尚需大规模临床研究进一步证实。

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本文编辑：陈亚磊，田国祥

Predictive value of thrombelastogram to in-stent restenosis after percutaneous coronary intervention

YANG Xiao-hong*, HAO Zeng-guang, ZHENG Xiao-hui.*Second Department of Cardiology, Anyang Region Hospital, Henan Province, 455000 Anyang, China.

YANG Xiao-hong, E-mail: 504918578@qq.com

Objective To study the predictive value of thrombelastogram (TEG) to in-stent restenosis afterpercutaneous coronary intervention (PCI). Methods The patients (n=18) with in-stent restenosis within 1 y after PCI (case group) and patients (n=50) without in-stent restenosis within 1 y after PCI (control group) were chosen by applying case-control study method from the Anyang Region Hospital from Aug. 2013 to Aug. 2014. The difference in degree of platelet aggregation inhibition (DPAI) between 2 group, statistical correlation between DPAI and instent restenosis after PCI and whether DPAI was independent risk factor of in-stent restenosis or not were observed. Results DPAI in ADP way was lower in case group than that in control group (P＜0.05), and it was independently correlated to the incidence of in-stent restenosis after PCI (OR=2.063). Conclusion DPAI is independently correlated to the incidence of in-stent restenosis after PCI, and lower DPAI in ADP way is an independent risk factor of in-stent restenosis after PCI.

Thrombelastogram; Restenosis after percutaneous coronary intervention; Predictive value

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0424-03

濮阳市科技攻关项目(140639)

1455000 安阳,河南省安阳地区医院心内二科

杨晓红,E-mail:504918578@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.10