结构性植骨联合锁定钢板治疗股骨距粉碎性股骨转子间骨折的临床研究

张施展，张卫国，徐 钧，周 忠，陈 丰，简小飞，黄 杰

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院骨科 430014)

结构性植骨联合锁定钢板治疗股骨距粉碎性股骨转子间骨折的临床研究

张施展，张卫国，徐 钧，周 忠，陈 丰，简小飞，黄 杰

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院骨科 430014)

目的 探讨股骨近端锁定钢板联合自体髂骨结构性植骨治疗股骨距粉碎性股骨转子间骨折的临床效果。方法 选择45例股骨距粉碎性股骨转子间骨折患者，采用股骨近端锁定钢板结合自体髂骨结构性植骨手术治疗，根据Harris髋关节评分系统评价患髋功能。结果 所有病例均在门诊获得随访，随访时间8～34个月，平均16个月。无骨折不愈合、复位丢失、髋内翻、内固定松动、断裂或切出、股骨头缺血性坏死、肢体短缩等并发症发生。参照Harris髋关节评分系统评定患髋功能，优29例，良11例，中4例，差1例，优良率为88.9%。结论 采用自体髂骨结构性植骨重建粉碎、缺损的股骨距可加强内固定效果，促进骨折愈合，联合股骨近端锁定钢板效果更好。

骨折，粉碎性；骨折固定术，内；股骨;转子间骨折；骨移植；股骨近端锁定钢板

近年来，股骨转子间骨折的发病率不断增加，约占髋部骨折的一半，其中不稳定类型的发生率高达60%[1]。目前，临床上稳定性股骨转子间骨折的手术疗效肯定，但对于不稳定骨折，由于后内侧股骨距粉碎失去皮质支撑，内侧弓压应力支持功能丧失，术后复位丢失和内固定失败率较高[2]，因而不稳定性股骨转子间骨折的治疗相对棘手，选择何种固定方式尚存争议。本研究采用自体髂骨结构性植骨重建股骨距的稳定性，并结合股骨近端锁定钢板固定治疗股骨距粉碎性不稳定型股骨转子间骨折，取得满意效果，其中45例获得随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年4月至2015年7月在本院采用锁定钢板结合自体髂骨结构性植骨治疗股骨距粉碎性股骨转子间骨折患者45例，其中男13例，女32例；年龄42.0～87.0岁，平均68.5岁。所有患者均为不稳定性股骨转子间骨折，伴股骨距严重破坏粉碎。受伤原因：交通伤8例，摔伤29例，重物砸伤3例，高处坠落伤5例。合并伤：同侧或对侧踝关节骨折3例，桡骨远端骨折4例，脊柱骨折2例，颅脑损伤2例，胸腹部外伤1例。按美国创伤骨科协会(AO/OTA)分型如下：A2.2型22例，A2.3型18例，A3.1型5例。其中3例合并糖尿病，7例合并心血管疾病，4例合并脑梗死后遗症。入院后首先处理危及生命的合并伤，合并内科疾病者，请相关科室会诊处理，待患者生命体征平稳后手术治疗，均于伤后7.0 d内手术，平均4.2 d。该试验符合人体试验伦理学标准，并取得武汉中心医院伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取仰卧位，全身麻醉或椎管内麻醉，患侧臀部适当垫高。取股外侧直切口自大转子上方延伸至股骨干近端，分离股外侧肌显露骨折端，适度剥离转子区前侧，分离骨折远近端，探查股骨距粉碎及缺损情况，按探查情况及股骨距弧度切取合适长度的同侧三面皮质骨髂骨块，取出后剔除骨块上附着的软组织，修剪成直径长度与股骨距粉碎缺损区相匹配，将其一端插入髓腔内股骨颈基底部内侧，另一端插入髓腔内股骨距内侧弓远端粉碎缺损处，然后置入合适长度的股骨近端锁定钢板。术中需注意在骨折复位后，置入钢板前应再次探查及确认内侧缺损处大小，根据探查情况修剪髂骨块使其能合适匹配缺损，以保证植入的髂骨块能起到最大的支撑作用，且同时可辅助维持复位避免髋内翻。钢板近端包绕、贴附于大转子，连接钢板近端3枚锁定螺钉的导向器，钻入合适长度的螺钉，行正侧位透视确认骨折复位满意，螺钉在股骨颈内分布位置良好，且至少有1枚螺钉打入髂骨块穿过股骨距区固定，至股骨头下0.5～1.0 cm，骨折远端保证3～4枚螺钉穿透股骨干双层皮质固定。活动髋关节无异常，冲洗伤口，逐层缝合关闭两处切口，各置引流管一根接负压。

1.2.2 术后处理与康复锻炼 术后48 h内应用抗生素，常规应用低分子肝素及静脉泵治疗仪预防下肢深静脉血栓形成，术后24～48 h拔除引流管，术后2周拆线。术后第2天在医师指导下行髋、膝、踝关节被动活动及股四头肌等长收缩训练，以后逐步过渡到主动活动。术后6周内避免患肢负重，鼓励患者床上或床边行下肢肌肉锻炼及髋膝踝关节屈伸训练；术后6周在助行器保护下逐步开始负重，其后视复查骨折愈合情况决定下肢完全负重时间。

1.2.3 观察指标 所有患者均于术后即刻，术后6周，术后3个月、6个月、1年及随访结束时复查X射线。参照Harris髋关节评分系统评定患髋功能，包括疼痛(44分)、功能(47分)、下肢畸形(4分)和髋关节活动度(5分)。满分为100分，≥90分为优，80～<90分为良，70～<80分为中，<70分为差。

2 结 果

2.1 手术指标 本组术中出血量110～570 mL，平均200 mL。手术时间50～130 min，平均68 min。住院时间8～31 d，平均14 d。术前1例患者并发下肢深静脉血栓形成，请血管科协助行静脉滤网植入，其余患者住院期间均未发生下肢深静脉血栓。术后1例患者出现切口浅层感染，经换药及抗炎治疗后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。45例患者术后3个月门诊复查X射线时43例患者获得骨性愈合，2例患者骨折愈合不佳，这2例骨折愈合不佳患者分别于术后5个月及术后6个月时复查X射线获得骨性愈合。全部病例随访时间8～34个月，平均16个月，无骨折不愈合、复位丢失、髋内翻、内固定松动、断裂或切出、股骨头缺血性坏死、肢体短缩等并发症发生。参照Harris评分，本组患者优29例，良11例，中4例，差1例，优良率为88.9%。

2.2 典型病例 患者，女，56岁，摔伤致右股骨转子间骨折，AO/OTA分型为A2.2型。接受股骨近端锁定钢板结合自体髂骨结构性植骨手术治疗。术前X线片示右股骨转子间骨折(图1A)；术后X线片示骨折复位良好，股骨距处髂骨块支撑良好(图1B)；术后3个月X线片示骨折愈合良好(图1C)。

A：术前X线片；B：术后X线片；C：术后3个月X线片。

图1 典型病例

3 讨 论

3.1 股骨距的解剖及重建股骨距的必要性 股骨距位于股骨颈干连接部的后内方，近端起于股骨颈内后侧，远端止于小转子内侧皮质，该结构具有加强股骨颈基底部的作用，且使相对薄弱的转子间区能承受较高的压缩负荷[3]。伴股骨距粉碎或缺损的股骨转子间骨折稳定性极差，内侧弓完整性的破坏导致压应力无法通过股骨距传导，从而导致内固定物上的张应力显著增大[4]。王国胜等[5]认为忽视股骨距缺损的重建，容易发生内固定松动、切割出股骨头颈、内固定断裂及骨不连等并发症。因此，从生物力学角度考虑，重建粉碎、缺损的股骨距可提高不稳定型转子间骨折的稳定性，重建后的股骨距可吸收75%的负荷，而内置物仅吸收25%的负荷[6]，故而同时也极大程度上降低了内固定失败的发生率。

3.2 不稳定型股骨转子间骨折的手术方式选择 目前临床上常用的髓内固定装置主要有股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉等，髓外固定装置主要有动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定钢板等，但孰优孰劣尚无统一意见[7]。理论上髓内固定具有更好的生物力学优势，且可微创植入，因此在临床中得到了广泛的使用，但近年来，越来越多的学者研究证实髓内固定虽无可否认具备上述理论优势，但仍有着较高的并发症发生率[8-10]，如腓总神经损伤，术中股骨干骨折，大转子骨折，股骨颈或膝关节穿孔，骨折延迟愈合或不愈合，头颈螺钉切出，内翻畸形，内固定断裂等。而DHS因抗旋转能力较差，术后螺钉松动、螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折延迟愈合或不愈合等并发症的发生率也明显增加[11]。Haidukewych等[12]认为，与DHS比较，角稳定装置可提供更好的抗旋转和过度的外侧滑动，可避免术中造成股骨近端外侧壁骨折。Zha等[13]报道采用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折，其中不稳定型76例，无术中并发症发生，术后内固定断裂发生率1.0%，骨不连率1.0%，再手术率1.9%，效果更好且并发症更少。综合考虑，对于股骨距破坏严重的粉碎性不稳定型股骨转子间骨折，采用股骨近端锁定钢板固定疗效满意且并发症较少，因此股骨近端锁定钢板不失为一种良好的内固定选择。

3.3 股骨近端锁定钢板的特点 股骨近端锁定钢板具有以下优点：(1)钢板近端按解剖设计，可良好贴附于大转子外侧，避免钢板对软组织及髂胫束的刺激，减少患者术后髋周疼痛不适。(2)近端3枚锁定螺钉成“品”字形立体交叉固定可有效防止骨折旋转移位；钢板和螺钉的成角稳定机制具有较强的抗垂直剪切能力，抗拔出区域更大，抗切割及退钉能力强[14]。(3)不需要广泛剥离和暴露，可运用MIPPO技术插入，局部血运得以保留，骨折更易愈合。(4)钢板固定于股骨外侧张力侧，术中不破坏股骨近端外侧壁的稳定性。(5)对于伴有骨质疏松的股骨转子间骨折患者，股骨近端锁定钢板的设计解决了松质骨把持力弱、容易退钉的问题，固定确切而稳定。

3.4 结构性植骨重建股骨距的特点及注意事项 本研究采用自体髂骨结构性植骨重建股骨距，重建后的股骨内侧弓可提供良好的生物力学结构支撑。移植髂骨的长度对于重建股骨距增强固定非常关键，不能太长，当插入转子区内侧后要允许进行骨折复位，其长度必须能桥接粉碎、缺损的股骨距，在进行钢板螺钉固定时，需保证近端的螺钉1～2枚可以单独直接固定到髂骨，从而将移植骨块牢靠固定。进行结构植骨的目的及特点是：(1)减少外侧植入螺钉的工作强度，为近端螺钉提供皮质上的锚定，分担近端螺钉承受的压应力。(2)提供大量骨质加强固定效果避免术后复位丢失，可有效对抗骨折塌陷、髋内翻，提高最大失败载荷，增加结构强度。(3)三面皮质髂骨块取材方便，其支撑力强，可有效重建粉碎、缺损的股骨距，且移植骨为自体骨，无免疫排斥反应，并为粉碎、缺损区新骨的生长提供桥梁的作用，极大地促进了骨折的愈合。

本组患者均采用股骨近端锁定钢板治疗不稳定型转子间骨折，达到了良好的临床效果。患者严格依从医师指导术后6周内避免患肢负重，但可在床上或床边最大限度功能锻炼，无需绝对卧床休息，既保证了患者术后可早期功能锻炼减少卧床并发症发生，又避免了骨折愈合前患肢过早负重引起的内固定失效和骨折移位；结构性植骨重建股骨距可保护内固定物并促进骨折愈合，故本组患者术后疗效满意。但本研究尚存在一定的局限性，如样本量偏小，但自体髂骨结构性植骨加强固定是对传统手术固定技巧的一种改进，固定效果确切，术后并发症少，关注一定的术中手术技巧细节及合理的术后管理，可以获得满意的临床疗效。

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Structural bone grafting combined with locking compression plate for the treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures

ZhangShizhan,ZhangWeiguo,XuJun,ZhouZhong,ChenFeng,JianXiaofei,HuangJie

(DepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430014,China)

Objective To evaluate the clinical effects of proximal femoral locking compression plate(PFLCP) combined with iliac structural bone grafting for the treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures.Methods A total of 45 patients with comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures were treated with PFLCP combined with iliac structural bone grafting.The hip function was evaluated by Harris hip score system.Results All patients were followed up from 8 to 34 months(average 16 months) in the outpatient department. All cases healed without complications of non-union，reduction lost，varus deformity of the hip，losening，breakage or cut-out of the internal fixation，femoral head necrosis and shortening of the limbs.According to Harris hip score,there were 29 excellent cases,11 good cases，4 fair cases and 1 poor case，with excellent and good rate of 88.9%.Conclusion Reconstruction of the comminuted or defected femoral calcar with the iliac structural bone grafting can enhance the internal fixation and promote the bone healing. Combined with PFLCP fixation it is an effective method for treatment of comminuted femoral calcar intertrochanteric fractures.

fractures,comminuted；fracture fixation,internal;femur；intertrochanteric fracture；bone transplantaion；proximal femoral locking compression plate

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.016

张施展(1984-)，主治医师，硕士，主要从事骨科临床方面研究。

R683.42

A

1671-8348(2017)14-1919-03

2016-11-22

2017-02-10)