造影增强超声内镜对上消化道及毗邻占位的诊断价值

邓 巍，姜海行，覃山羽△

(1.广西壮族自治区钦州市第二人民医院消化内科 535000；2.广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁 530021)

造影增强超声内镜对上消化道及毗邻占位的诊断价值

邓 巍1，姜海行2，覃山羽2△

(1.广西壮族自治区钦州市第二人民医院消化内科 535000；2.广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁 530021)

目的 探讨造影增强超声内镜(CE-EUS)对上消化道及毗邻占位的诊断价值。方法 收集广西医科大学第一附属医院2014年6月至2015年3月收治的上消化道及毗邻占位性病变180例，均进行CE-EUS检查，通过观察实性占位的血流灌注增强特征作出初步诊断，并与超声内镜引导下细针穿刺细胞学(EUS-FNA)和(或)组织病理学结果、胆道刷检细胞学涂片结果、手术病理结果、CT、磁共振成像(MRI)及随访结果的综合判断结果进行对比分析，全面总结分析各实性占位内镜超声造影特点。结果 180例上消化道及毗邻占位中，CE-EUS与最终诊断符合169例，不符合11例，诊断符合率为93.9%。结论 CE-EUS可引导EUS-FNA穿刺，提高EUS-FNA阳性率。

体层摄影术，X线计算机；造影剂；造影增强超声内镜检查术；上消化道及毗邻占位；血流灌注特征；诊断

常规超声内镜是诊断上消化道及毗邻占位的准确手段之一，但它未能显示病灶血流灌注特征，不能对肿瘤良恶性提供客观依据，仅依据常规超声内镜影像判断占位病变性质有较大局限性[1]。而造影增强超声内镜术(contrast-enhanced endoscopic ultrasonography，CE-EUS)检查与超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)相结合，能清晰显示消化道管壁、毗邻结构病变及占位血流灌注特征，是超声影像诊断学领域一个重要进展[2]。如同时行超声内镜引导下细针抽吸术(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)，还可获取占位组织细胞，为临床提供病理学依据，进一步提高确诊率[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究观察对象为2014年6月至2015年3月广西医科大学第一附属医院收治的180例患者，经胃镜、EUS、腹部B超、CT、磁共振成像(MRI)、上消化道钡餐等发现或疑有上消化道及毗邻占位。其中男114例(63.3%)，女66例(36.7%)，年龄19～82岁，中位年龄 52 岁。所有患者行CE-EUS前均完善凝血功能、心电图、胸片、电解质等相关检查，排除有严重心、肺疾病难以耐受内镜操作或麻醉的患者和凝血功能障碍的患者。所有患者均事先签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂 CE-EUS采用Prosound F75主机及GF-UCT260电子凸阵扫描超声胃镜，超声胃镜扫描范围可达180°，支持造影谐波功能，能帮助评估可疑占位，能同时进行EUS-FNA，穿刺针选用Wilson-Cook 22G。采用六氟化硫微泡(Sono Vue)超声造影增强剂，它包含SF6气体59 mg及冻干粉25 mg。使用时向小瓶内注入5.0 mL生理盐水并用力振摇后形成微泡混悬液，随后将2.4 mL混悬液抽至注射器并匀速注入浅静脉，注射完毕后予5.0 mL生理盐水进行冲管。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有接受CE-EUS检查患者，术前禁食8 h以上，检查前常规口服二甲硅油散及利多卡因胶浆，建立静脉通道。如需同时进行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)或EUS-FNA，应准备患者近3 d凝血功能、血常规、生化6项、心电图等检查结果，准备EUS-FNA、ESD手术用物，如穿刺针、载玻片、ESD配件、黏膜下注射剂、钛夹等。

1.3.2 检查方法 对于上消化道占位患者，先行胃镜直接观察病灶情况，如部位、大小、形态等，后在EUS下观察目标病灶管壁的层次结构、边界、回声、切面大小，判断病灶的起源及有无浸润。对于上消化道毗邻占位，如纵膈、壶腹部、肾上腺、腹腔等，直接在EUS下观察病灶情况。锁定目标病灶后注射Sono Vue，同时对EUS彩色多普勒图像进行全程录像，录像至增强效应基本消失为止，以备结果分析，同时密切观察占位的血流灌注情况，观察内容包括增强模式、增强时相及增强强度，对多发占位患者应选择1～2个病灶进行重点观察。全过程由2～3名经验丰富的医师对造影结果进行综合分析并作出诊断。如需获取细胞学、组织病理学结果，随后行EUS-FNA、ESD、胆道刷检等。

1.3.3 观察指标 回放受检病灶的彩色多普勒图像录影，仔细观察血流灌注的增强情况，内容包括增强模式、增强时相及增强强度。(1)增强模式根据造影增强达到峰值时EUS彩色血流信号的形态特征，分为以下3型：Ⅰ型为点状增强；Ⅱ型为棒状增强；Ⅲ型为斑块状增强。(2)增强时相根据占位与周围正常组织在注射Sono Vue后血流信号出现增强和开始消退的先后，从而判断病灶增强时相的特点。主要有快进快退、快进慢退、慢进快退及慢进慢退4种类型。(3)增强强度根据造影增强达峰值时血流信号面积所占比例分为4级：1级，<25%；2级，≥25%～<50%；3级，≥50%～<75%；4级，≥75%。

2 结 果

2.1 各部位占位构成比 180例患者经胃镜、EUS、腹部B超、CT、MRI发现占位，其中46例(25.6%)为食管占位，48例(26.7%)为胃占位，12例(6.7%)为十二指肠占位，26例(14.4%)为肝脏占位，8例(4.4%)为肾上腺占位，16例(8.9%)为纵膈占位，24例(13.3%)为腹腔占位。180例患者均行CE-EUS，以超声内镜引导下细针穿刺细胞学和(或)组织病理学结果、胆道刷检细胞学涂片结果、手术病理结果、CT结果、MRI结果及随访结果的综合判断为最终诊断。

2.2 CE-EUS初步诊断结果 食管病变46例：平滑肌瘤23例，食管癌22例，结核1例。胃病变48例：间质瘤20例，胃癌14例，异位胰腺12例，胃腔外压迫2例。十二指肠病变12例：间质瘤8例，脂肪瘤4例。肝脏病变26例：肝细胞癌20例，血管瘤4例，肝脓肿2例。肾上腺病变8例：肾上腺转移癌6例，囊肿2例。纵膈病变16例：淋巴结转移癌12例，淋巴结结核4例。腹腔病变24例：淋巴结转移癌17例，淋巴结结核6例，畸胎瘤1例。

2.3 最终诊断结果 本研究180例患者均行CE-EUS检查，以病理、影像学、随访结果综合判断为最终诊断。其中行病理活检确诊30例，行ESD术后病理确诊60例，行EMR术后病理确诊12例，行EUS-FNA确诊48例，行ERCP胆道刷检确诊6例，外科手术病理确诊10例，行常规影像学CT、MRI、EUS检查并随访患者已达临床确诊14例。最终确诊97例为恶性病变， 83例为良性病变。食管病变中CE-EUS初步诊断食管平滑肌瘤23例，其中1例行ESD术后病理为食管平滑肌肉瘤。诊断食管结核1例，病理活检提示食管癌。胃病变中CE-EUS初步诊断胃癌14例，其中2例ESD术后病理为淋巴瘤，另1例行EUS-FNA病理为恶性间质瘤，已行外科手术，术后病理同EUS-FNA诊断。诊断胃间质瘤20例，其中1例ESD术后病理为类癌。肝脏病变中CE-EUS初步诊断肝细胞癌20例，其中1例外科术后病理为胆管细胞癌。诊断肝脓肿2例，1例行EUS-FNA病理为胆管细胞癌，另1例行ERCP胆道刷检确诊为胆管细胞癌。纵膈病变中CE-EUS初步诊断淋巴结结核4例，其中1例行EUS-FNA，所取材行细胞块及免疫组织化学，结果提示肺癌纵膈淋巴结转移。腹腔病变中CE-EUS初步诊断淋巴结结核6例，其中1例经EUS-FNA取材后行细胞块及免疫组织化学，结果提示肝癌腹腔淋巴结转移。其余病例CE-EUS初步诊断均与最终诊断相符。CE-EUS总诊断符合率为93.9%(表1)。各部位占位CE-EUS特点见表2。

表1 各部位占位CE-EUS初步诊断与最终诊断比较

表2 各部位占位CE-EUS特点

续表2 各部位占位CE-EUS特点

2.4 典型病例 病例1，女，24岁，因“反复上腹部闷胀、发热2个月”入院，行胃镜检查示“胃体前壁见一大小约3.0 cm×3.0 cm隆起，表面形成浅溃疡，诊断为胃体隆起性质待查”(图1)，EUS示“胃体对应病变起源于黏膜层，低回声，回声不均匀，拟诊胃体黏膜隆起：胃息肉？胃癌？”(图2)，CE-EUS示“高增强，呈快进慢退型，拟诊胃体黏膜隆起：淋巴瘤可能性大”(图3)，遂行ESD术(图4、5)，大体标本送检。术后病理及免疫组化结果提示“瘤细胞表达Ki67阳性率约90%，CD20(+),CD79a(+),CD3(-),Bcl-6(+)，CD10(-),CK(-),诊断B细胞淋巴瘤”(图6)。

图1 胃镜结果图2 EUS结果图3 CE-EUS结果

图4 胃体肿物ESD术图5 胃体肿物ESD术图6 病例1光镜下图像(HE,×100)

图7 CT结果图8 EUS结果图9 CE-EUS结果

病例2，女，40岁，因“右上腹胀痛3月余”入院，本院增强CT 提示“肝实质内可见多发大小不等的类圆形低密度影，考虑为肝转移瘤可能性大”(图7)；EUS提示“肝左叶见多个大小不等的类圆形低密度影，边缘较清晰，较大病灶直径约3.0 cm×2.5 cm，考虑为肝转移瘤”(图8)；CE-EUS示“肝占位呈低增强，慢进慢退型，拟诊肝转移瘤”(图9)；遂行EUS-FNA(图10)；细胞学涂片及免疫组织化学结果提示“可见核异形细胞，CK18(+),CK19(+),CK20(-),CD20(-),CD79a(-),CD4(-),诊断胆管上皮来源癌”(图11)。

图10 EUS-FNA结果图11 病例2光镜下图像(HE,×400)

3 讨 论

超声内镜是目前诊断消化道黏膜下病变较为准确的方法[4-6]，如能与超声造影增强技术相结合，通过利用微气泡导致被扫查对象界面回声的声阻抗差改变，就能观察占位血流灌注特征，判别病变血管结构，有助于占位病变性质的鉴别[7]，进而提高超声诊断和鉴别诊断的能力。

普通胃镜观察上消化道占位多表现为黏膜或黏膜下隆起，菜花样或半球状，宽基底，边界清，黏膜层病变通过常规活检一般可以确诊，但对于黏膜下病变，内镜取检多不满意，往往因取材表浅或取材过少而无法判断病变性质。对于上消化道毗邻占位及腔外生长病变，胃镜下可为阴性表现。腹部B超常受胃肠腔气体及腹壁脂肪组织等因素干扰，造成误诊、漏诊。因此，对非局限于或非来源于黏膜层病变的大小、来源、性质及累及深度，常规内镜、影像学检查手段无法判断，极易导致漏诊、误诊及延诊，限制了进一步治疗措施的选择、开展与实施，尤其是肿瘤的内镜下治疗[8]。对黏膜下层病变诊断有优势的普通超声内镜，主要显示病灶起源、大小、形态、回声，无法提供其血流灌注特征，在良恶性判断上有局限，不能指导EUS-FNA的靶向穿刺活检。而本研究的CE-EUS诊断方法则弥补了上述不足，清晰显示病灶血流灌注特征，对占位良恶性的检测和区分提供客观依据。本研究还将腔外压迫纳入讨论范围，严格意义上说，腔外压迫不属于消化道肿瘤范畴，但常规内镜往往难以鉴别，需要借助其他手段，如CE-EUS进一步明确。

CE-EUS能使病灶内部血流异常灌注区清晰显示，它如同超声弹性成像学一样[9]，在EUS-FNA前获取病灶性质初步判断，更好地引导EUS-FNA对上消化道及毗邻占位穿刺，成功获取组织行病理及免疫组织化学等检查，提高阳性率，可更好地确定病变性质,对指导治疗具有非常重要的意义[10-13]。对于某些穿刺部位不理想，血管横跨，穿刺距离太远而不适合行EUS-FNA的病灶，CE-EUS提供的客观依据是对诊断的进一步补充。该技术的发展主要应用于胰腺疾病的诊断中,目前已逐渐应用于上消化道及毗邻占位的诊断[14-17]。

本组研究病例以食管、胃、肝脏、腹腔病例数居多，这是临床上最常见、最多发的病种。食管病变中以平滑肌瘤的发生率最高，胃则以间质瘤最为常见，CE-EUS示食管平滑肌瘤多起源于黏膜肌层，低增强，而胃低度恶性间质瘤多起源于固有肌层，整个瘤体呈现高增强，如为高度恶性间质瘤则表现在瘤体周边高增强，内部低增强表现，这与肿瘤滋养血管多位于瘤体周边，距离血管越近，肿瘤细胞生长越活跃，而远离血管的肿瘤中央细胞容易坏死相关。此外，Okai 等[18]发现肿瘤周边有声晕、回声相对较高多的为间质瘤，平滑肌瘤无此声晕。肝脏病变中以肝细胞癌发病率最高，腹腔病变以肝癌并腹腔淋巴结转移多见，肝细胞癌(HCC)超声造影增强特点为低增强，快进快退，这与HCC在增强CT上的表现类似[19-21]。而肝癌腹腔淋巴结转移超声造影特点亦为低增强，但呈慢进快退型。相对于经腹超声造影在肝占位的应用，CE-EUS不仅避免了腹壁及肠气干扰所致部分切面观察不清，还能引导EUS-FNA，对穿刺物采取细胞块的制作和免疫细胞化学的辅助诊断，有助于确定病变的良恶性质及确定病变的类型[3]。

本研究发现，对普通内镜或常规影像学检查发现的占位存在可疑时，常规行CE-EUS可减少漏诊及误诊的发生率，且六氟化硫微泡极其稳定，在血液中存留时间较长，为超声检查提供足够时间，安全有效，无明显不良反应[22]。CE-EUS能在无法进行EUS-FNA或因穿刺取材太少无法明确病灶性质时提供另一种诊断依据，也能引导EUS-FNA在病灶血流相对丰富的区域进行穿刺取检。因此，CE-EUS可提高EUS-FNA单次穿刺阳性率。

综上所述，CE-EUS能对上消化道及毗邻占位进行初步定性诊断及引导EUS-FNA穿刺活检，提高EUS-FNA单次穿刺阳性率，为患者的诊治方案提供有力参考，在临床中有较高的应用价值。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound endoscopy for upper gastrointestinal tract and adjacent lesions

DengWei1,JiangHaixing2,QinShanyu2△

(1.DepartmentofGastroenterology,QinzhouMunicipalSecondPeople′sHospital,Qinzhou,theGuangxiZhuangAutonomousRegion535000,China;2.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospital,GuangxiMedicalUniversity,Nanning,theGuangxiZhuangAutonomousRegion530021,China)

Objective To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound endoscopy(CE-EUS) for the upper gastrointestinal tract and adjacent lesions.Methods One hundred and eighty samples of upper gastrointestinal tract and adjacent lesions in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from June 2014 to March 2015 were collected and performed CE-EUS.The preliminary diagnosis was taken by observing the features of various kinds of solid mass,which was conducted the contrastive analysis with the results of fine needle aspiration cytology(EUS-FNA) and (or) histopathology, biliary brush cytology smear results,operative pathologic findings,and CT,MRI scans and follow-up results.Results In 180 cases of gastrointestinal tract and adjacent placeholder,169 cases of CE-EUS were in line with the final results,while 11 cases were not consistent,and the diagnostic consistency rate was 93.9%.Conclusion CE-EUS can guide EUS-FNA puncture for increasing its positive rate..

tomography,X-ray computed;contrast media;contrast-enhanced ultrasound endoscopy;upper gastrointestinal tract and adjacent lesion;blood perfusion features;diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.021

邓巍(1984-)，主治医师，硕士，主要从事消化道早期癌诊治的研究。△

，E-mail:qsy0511@163.com。

R735

A

1671-8348(2017)14-1933-05

2016-12-02

2017-01-20)