门诊生化检验标本TAT实时监测与持续改进研究

张杰良,陈光辉,黄雪珍,邓文成,莫和国

(南方医科大学附属小榄医院检验科,广东中山 528415)

门诊生化检验标本TAT实时监测与持续改进研究

张杰良,陈光辉△,黄雪珍,邓文成,莫和国

(南方医科大学附属小榄医院检验科,广东中山 528415)

目的 探讨门诊生化标本周转时间(TAT)的实时监测与持续改进措施。方法 通过对本实验室2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化标本在仪器设备更换、工作流程改进与采取持续改进措施后，检验前周转时间[TAT(1)]，实验室内周转时间[TAT(2)]，总的周转时间[TAT(总)]和阈外值率的实时监测与统计分析，观察本室TAT在采取改进措施与持续改进措施后的变化。结果 TAT(1)中位数与90%位数从2014年第4季度的16.9 min与34.6 min下降至2015年第3季度的13.7 min与33.4 min，TAT(2)中位数与90%位数从2014年第4季度的64.6 min与101.5 min下降至2015年第3季度的50.4 min与79.1 min，TAT(总)中位数与90%位数从2014年第4季度的84.4 min与137.0 min下降至2015年第3季度的65.8 min与100.8 min，阈外值率从2014年第4季度的9.19%下降至2015年第3季度的3.55%。2014年第4季度至2015年第3季度TAT(1),TAT(2),TAT(总)与阈外值率各组数据比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 TAT实时监测分析与持续改进措施可以优化标本流通环节，提升检测效率。

标本周转时间；阈外值率；实时监测；持续改进

标本周转时间(turnaround time,TAT)，也称结果回报时间，一般包括申请单开出、医嘱传递、标本采集与运输，实验室接收标本、检测、报告审核、临床医生接收报告等过程。临床医生期望的TAT是从检验申请单开出到收到检验报告的时间，而考虑到医生开出申请单、医嘱传递、标本采集与运输有许多的不确定性影响，一般实验室认为TAT应该是从实验室接收样本到发出报告之间的时间[1]。《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》与《医学实验室质量和能力认可准则(ISO15189:2012)》对检验报告及时性与周转时间都有相关要求，明确规定检验结果的报告时间需能够满足临床诊疗需求。为此，本实验室通过医务科、护理部与运送部门协商，规定本院临床检验TAT为从标本采集开始至报告审核完成并将结果发送至医生工作站的时间，同时规定患者标本采集后必须立即送检。TAT是体现实验室服务质量的最重要特征之一，也是临床医生和患者评价实验室服务质量优劣的重要指标[2]。本研究对门诊生化检验标本进行实时监测，采取多种措施持续改进标本流通各环节，以缩短周转时间，提升检验服务质量，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用实验室信息管理系统(LIS)收集本实验室2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化检验标本(共112 344例)TAT数据资料，整理TAT各个节点所需时间：采集，接收，报告审核与预计报告。

1.2 方法

1.2.1 TAT目标值 根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》与《医学实验室质量和能力认可准则(ISO15189:2012)》，结合本医院的实际情况并与临床沟通制订TAT目标值：门诊生化标本小于或等于2 h出报告，TAT时限符合率大于或等于90%。

1.2.2 TAT分类 根据《临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版)》，通过标本采集时间、接收时间与报告审核时间3个时间节点，将TAT分为以下3类：TAT(1)，即检验前周转时间，是指从标本采集到实验室接收标本的时间；TAT(2)，即实验室内周转时间，是指从实验室收到标本到审核并发送报告的时间；TAT(总)，从标本采集到临床接收报告的时间。TAT时间均以分钟为单位。

1.2.3 阈外值率与阈外值率分布[3]根据报告审核时间与预计报告时间的比较结果，可计算阈外值率与阈外值率分布。阈外值率：超出实验室目标TAT的标本数占总标本数的百分数(要求小于或等于10%)；阈外值率分布：根据TAT超出实验室目标TAT的时间，按照小于或等于30、>30～60、>60～120、>120 min 4个时间段将总阈外值率分解为4个分阈外值率，表示阈外值时间分布状况。

1.2.4 TAT监测与改进

1.2.4.1 改进前期(2014年第4季度) 实验室仪器设备：日立7600-020ISE与日立7180自动生化分析仪、糖化血红蛋白分析仪与血气分析仪。工作流程：标本采集后，签收，分类，人工为标本编号，离心，开盖，装架，上机检测，报告审核，人工标本存档。

1.2.4.2 改进期(2015年第1季度) 实验室仪器设备：Roche CCM流水线，P612前处理仪(附Infinity IT 中间体)，C8000生化分析仪(ISE|C702|C702)，C501,糖化血红蛋白分析仪与血气分析仪。工作流程：标本采集后，签收，离心，上前处理(标本自动类型识别、编号、开盖、分杯、装架、上机检测)，报告审核，标本自动存档(未审核标本则重新进入轨道后再检测)。

1.2.4.3 持续改进Ⅰ期(2015年第2季度) 工作流程：分析前，设置质控专员，提前上班，早上8:00前完成开机、加试剂、做质控，确保仪器准备就绪；设前处理专员，标本签收后及时分类，离心上机，同时完善前处理功能，合理应用自动化分杯与人工快速分拣；快速处理门诊样本，缩短当天上班第1批样本处理时间，防止时间顺延。分析中，要求相关人员熟悉仪器操作与维护保养，减少故障率；根据标本量、检验项目组合与项目数量，合理平衡分配模块间检测项目，充分利用现有资源，提高检测效率；分析后，利用自动编号功能，将门诊与住院标本分类编号，方便快速审核报告；完善后处理功能，设置后处理专员处理标本与存档，对于漏检与未检标本迅速重测处理。

1.2.4.4 持续改进Ⅱ期(2015年第3季度) 提高标本采集人员与运送人员岗位意识，减少不合格标本送检，杜绝囤积标本集中送检；完善LIS功能，使之与CCM无缝连接；结合实验室信息管理系统、前处理与中间体完善TAT流程实时监控功能。对检测设备更换、工作流程改进前后与采取持续改进措施前后门诊生化检验标本TAT(1)、TAT(2)、TAT(总),阈外值率与阈外值时间进行实时监测与统计分析，观察本实验室TAT变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0进行数据处理，One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test 显示各组数据为非正态分布；计量资料采用K Independent Sample Test多组秩和检验，计数资料比较采用Crosstabs多样本率χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化TAT TAT(1),TAT(2),TAT(总)与阈外值率的统计分析结果比较差异有统计学意义(P<0.01)，而4个季度之间的TAT中位数，90%位数与阈外值率的比较均有不同程度的改善，见表1。

表1 2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化TAT(TAT)与阈外值率变化比较(min)

2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化TAT(1)、TAT(2)、TAT(总)变化图与阈外值率变化如图1～3所示，各个季度TAT中位数与90%位数均有不同程度的降幅，而阈外值率的降幅表现更为显著。

图1 2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化标本TAT中位数变化图

图2 2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化标本TAT 90%位数变化图

图3 2014年第4季度至2015年第3季度门诊生化标本TAT阈外值率及阈外值率分布变化图

3 讨 论

目前，国内有关临床检验TAT的文献报道比较多，但多数报道都有不完善之处，如相关报道主要集中在TAT现状的描述分析和提出相关改进措施，并没有对其持续监测与改进[4-5]；也有相关报道对TAT进行监测与采取相应改进措施，然而这些报道要么只局限于实验室内周转时间的改进，要么对TAT的统计描述指标不全面等[6-7]。本研究综合了相关文献报道的TAT监测方法与改进措施优点，再结合自身的特点，形成本实验室较为全面的TAT实时监测与分析体系，并应用针对性的持续改进措施来改善本实验室的TAT。

本研究中2015年1季度与2014年第4季度相比(改进期)，门诊生化标本的TAT(1),TAT(2)与TAT(总)均有不同程度的下降，中位数TAT降幅较为显著。改进期结果变化说明：由于仪器设备更新与工作流程改进，使标本上机前处理时间缩短，仪器检测速度提高，标本后处理效率提升等，TAT(2)与TAT(总)得到了较大程度改善，而TAT(1)的减少也可能是由于标本量减少的缘故。TAT阈外值率虽然只下降了5.2%，但阈外值时间(>30～60 min,>60～120 min与大于120 min组阈外值)跟前季度相比却有较大增加，即部分标本的TAT大幅延长。分析其原因可能是设备更换与工作流程改变处于磨合阶段(主要是1月份)，各仪器相关功能没有完善且仪器故障率较高，同时LIS功能无法完全满足CCM需求，进而出现了如部分检测项目无法识别，导致标本进前处理时无法编号或编号后不处理而滞留，部分标本进入仪器后没有检测或检测不全，标本无序排列，量多且杂乱，部分标本后处理无法自动存档，漏检与未检标本无法及时再处理等问题导致部分标本TAT延长。总的来说，在设备更新、工作流程改变的情况下，本阶段门诊生化标本TAT有较大程度下降，但由于处于磨合期，阈外值时间表现不大理想。为此，检验科对标本的周转流程进行持续改进,主要通过分析前、分析中与分析后3个方面改进。

2015年第2季度与2015年第1季度相比(持续改进Ⅰ期)，标本TAT(1)中位数上升了6.8%，TAT(2)与TAT(总)的中位数、90%位数和TAT阈外值率与阈外值时间(4个组别)均出现了大幅度改善。分析本期结果变化的主要原因是：设备更换与更新磨合阶段已过，操作人员已基本熟悉仪器应用，设备性能逐步完善，故障率减小；标本前处理功能完善，模块间检测项目合理分配，标本检测效率得到进一步提高；质控专员与前处理专员保证检测设备与待检标本提前准备就绪，能有效防止因标本量大导致标本检测时间顺延；后处理标本存档效率提高，能快速缩短漏检与未检标本重测时间；自动分类编号能够针对性地提高有较严格TAT要求(如门急诊标本)的报告审核。TAT(1)中位数出现了上升可能是由于标本量大幅增加导致(26.4%)，但由于基数较小，对TAT(总)影响不大。总体来说，分析前、分析中与分析后工作流程的改进与检测设备的功能完善是TAT较大幅改善主因，而其中的90%位数、阈外值率与阈外值时间改善程度明显，说明TAT得到了显著且全面的质量提高。持续改进期门诊生化标本TAT不仅符合综合医院评审标准要求，阈外值率还能控制在5%以下，效果令人满意。

2015年第3季度与2015年2季度相比(持续改进Ⅱ期),虽然标本的TAT(1),TAT(2)与TAT(总)中位数只有小幅度下降，但TAT(2)与TAT(总)的90%位数则分别下降了11.9%与12.7%，且阈外值率与阈外值时间继续有较大程度下降。本期结果变化说明，在实验室信息管理系统、前处理与检测设备逐步实现无缝连接且相关功能逐步完善情况下，工作流程得到显著优化，检测效率得到明显提高，加上TAT实时监控能够简化漏检、未检标本定位与查找过程，从而有效缩短TAT较长的标本重检时间。与此同时，由于采集人员与运送人员岗位意识的提高，不合格标本与囤积标本集中送检减少，TAT(1)得到了一定程度改善，但效果不明显，拟采取后续措施继续改进。总的来说，标本TAT 90%位数、阈外值率及阈外值时间的下降显示标本TAT在持续改善之余，TAT质量也在逐步提升。

回顾一年来门诊生化TAT及阈外值率的变化结果，本实验室经过改进期与持续改进期后(2015年第3季度与2014年第4季度相比)，在标本量大幅增加情况下，门诊标本的TAT与阈外值率均得到了较大程度改善。总的来说，本实验室一年来所采取的改进措施与持续改进措施效果显著，门诊生化标本TAT质量得到了显著提升。

实验室TAT作为衡量实验室管理水平的指标，是影响检验质量的重要因素[8-9]。本实验室通过较为全面的TAT实时监测分析与持续改进措施，使标本流通环节得到优化，检测效率得到提升，报告回报时间和阈外值率得到明显下降，服务质量得到显著提高。同时，实验室TAT也是质量持续改进的观察指标[10]。持续优化改进，进一步缩短TAT是实验室管理者追求的长期目标，为此本实验室对进一步改善TAT有更高要求，除了继续优化目前的检验工作流程外，考虑未来发展需要，提高科室管理与人员水平，增加仪器设备提高检测效率，完善Infinity IT Solution 中间体软件实时TAT监控功能，实行5S管理(清扫、清洁、整理、整顿与素养)优化实验室环境等。此外，结合实验室自身特点，加强实验室与临床科室的沟通与协作，建立适用于临床与实验室要求的标本检测流程监控程序，并对所存在的问题进行优化改进与持续改进，最终达到让临床与患者满意的服务宗旨。

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张杰良(1982-),主管技师,本科，主要从事临床生化检验方面研究。△

，E-mail:fxu75@yaoo.com。

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1671-8348(2017)14-1976-04

2016-11-22

2017-01-08)