人工关节置换术围手术期血液管理的研究进展

冯 雨，冯均伟△

(1.西南医科大学研究生院2014级，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

△通讯作者

人工关节置换术围手术期血液管理的研究进展

冯 雨1，2，冯均伟1，2△

(1.西南医科大学研究生院2014级，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

人工关节节置换术在我国已趋于成熟，围手术期血液管理受到国内外学者广泛关注，在术前、术中、术后各环节通过不同的方法、不同药物使用等，严格血液管理，能减少输血率，实现患者快速康复。现就人工关节置换术围手术期血液管理的研究进展作一综述。

血液管理；关节置换；围手术期；人工；输血

人工关节置换术是目前治疗髋、膝关节终末期疾病的有效手术方法之一，手术量伴随发病率的增加而增加。但是作为一项择期手术，贫血在围手术期很常见，15%～25%的患者在术前就有贫血，大约80%的患者在术后出现贫血症状[1，2]。术后患者贫血将会增加感染发生率、延长康复时间甚至危及患者生命，增加死亡率。而且，围手术期贫血也将增加异体输血率[2]，异体输血率的增加同时也将导致感染风险及患者死亡率增加[3]。人工关节置换术的失血量较多(包括显性失血量和隐性失血量)，根据Rosencher等[4]的欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全髋关节置换围手术期失血量为1944 ml，初次单侧人工全膝关节置换为1934 ml，如此大的失血量将导致患者术后贫血及增加患者术后输血率。异体输血率的增加也存在潜在的风险，如输血性疾病、免疫抑制、输血反应等[5，6]。既往围手术期血液管理最主要的措施就是异体输血，然而随着近年手术量的增加，全国各地纷纷在不同时间出现难以避免的“血荒”，临床医生更应该控制围手术期异体输血。Hart[3]分析了2011年美国外科统计系统数据，在术前未作任何血液管理的情况下，9362例接受初次单侧人工髋关节置换术患者中有22.2%接受异体输血；13622例接受初次单侧人工膝关节置换术患者中有18.3%接受异体输血。因此，人工关节置换术围手术期血液管理非常重要，临床医生更应该引起重视，及时恰当的血液管理治疗措施可显著减少患者的住院时间，康复时间，降低感染发生的概率及死亡率[5]。现对骨科人工关节置换术围手术期血液管理方式进展综述如下。

1 术前血液管理

术前血液管理的主要目的是提高患者的血红蛋白水平，能够使患者在关节置换术后大量红细胞丢失的情况下，减少术后贫血症状及相关并发症，此外还有益于术后红细胞的生成。术前血液管理有术前自体血储备(PABD)、使用铁剂及促红细胞生成素(EPO)的使用。

1.1 PABD PABD一般是用于行择期手术的患者，是在术前3～4周采集患者自身一定量(一般在1～2 U)的全血细胞，然后低温保存用于围手术期临床需要。采集自身血的同时机体会加强代偿造血功能以达到扩容的目的。自体血的储备主要是减少及避免输入异体血和减少输入异体血带来的免疫反应和传染疾病等相关风险[6]。尽管术前自体血储备被择期手术广泛接受，但是临床上仍然有很多争议的问题，如自体血回输的使用率、围手术期贫血、细菌污染、经济效果等[7，8]。虽然已经证明PABD能够有效减少异体输血，但是各种研究已证明在全膝关节置换术中PABD是不必要的[9，10]。此外，有研究表明，PABD的目的是为了减少对异体输血的需求，但实则是增加自体和异体输血量[11]。Etchason等研究认为，自体血液替代异体血，造成最小的预期健康效益和更高的每单位血的成本[12]。所以目前临床上对PBAD的应用仍存在很大争议。

1.2 补充铁剂 缺铁是贫血最常见的原因。术前血红蛋白较低是关节置换患者遇到的问题，也是术后输血需求的主要危险因素[13]。适当提高术前血红蛋白水平是预防术后输血需求最有效的方法。Muoz等[14]研究发现，给予21例关节置换患者术前4周静脉铁剂治疗能够增加血红蛋白水平，并且术后血红蛋白较未给予铁剂治疗患者升高1.6 g/L。但Lachance等[15]的前瞻性研究表明全膝关节置换术患者术前常规口服铁剂不仅不能提高术前血红蛋白水平，反而会导致便秘(33.3%)、烧心(13.8%)及腹痛(12.6%)等并发症。虽然术前补充铁剂可能有助于改善贫血，但并不是减少围手术期输血和临床上血液管理的最好方法。

1.3 EPO EPO是由肾脏分泌的一种调节红细胞生成的糖蛋白激素。EPO最初被成功用于治疗贫血及肿瘤疾病伴发的贫血。随着对其生理作用的进一步研究，发现EPO对外科围手术期红细胞动员有一定疗效。Deutsch等[16，17]的随机对照研究结果显示，对于初次人工关节置换患者，在术前21、14、7天给予EPO 4000 U后，手术日患者红细胞压积、血红蛋白和网织红细胞较接受PBAD的患者高，并且输血率也降低。另一项前瞻性研究也表明EPO对初次人工关节置换术患者围手术期贫血疗效显著，EPO能提高患者术前、术后血红蛋白水平及降低输血率[17]。EPO的主要问题是费用较高和所担心的副作用是使用EPO后血液高凝导致血栓形成，但是已有相关文献报道其安全性较好[18]。尽管EPO的安全性和有效性很好，但是它需要在术前21、14、7天给予静脉注射，这给患者带来了不便。然而，Tomeczkowski等[19]研究发现，EPO能够降低异体输血和住院时间，对贫血患者有节约成本潜力，提示EPO有望成为一项有效的关节置换围手术期血液管理措施。

2 术中血液管理

术中血液管理主要目的是减少术中和术后出血量，主要的方法有抗纤溶治疗和使用止血带。

2.1 抗纤溶治疗 抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤溶，稳定纤维血栓，减少出血。抗纤溶药物主要有氨甲环酸、抑肽酶和氨基己酸。在抗纤溶药物中，氨甲环酸是抗纤溶作用最大而副作用最小的药物，因此它也是目前被临床应用最广泛个的抗纤溶药物。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，它能够合成赖氨酸的衍生物并且竞争性抑制赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶降解来达到止血的目的[20]。研究发现近年来氨甲环酸应用于人工关节置换术中能够显著降低患者术后输血量及输血率，但并未增加术后深静脉血栓及肺栓塞的发生率[21]。Huang等[22]发现氨甲环酸在围手术期的应用可显著减少术中出血及隐性失血量，从而减少输血要求。但是使用氨甲环酸后有增加术后深静脉血栓形成和肺栓塞发生率的风险。氨甲环酸价格较低，并且作用明显，已广泛被临床医生所用，是一种安全、有效的围手术期止血药物。

2.2 使用止血带 止血带目前在全膝关节置换术中被广泛运用。它的优点在于能够使手术视野清晰，减少创面渗血，有利于术者操作，减少手术时间。已有研究发现在全膝关节置换术中使用止血带能够减少围手术期出血量[23，24]。Alcelik等[24]的荟萃分析可知使用止血带可减少术中出血，但不会增加术后深静脉血栓和肺栓塞发生率。但是目前对止血带的安全仍然有很大争议，有研究发现使用止血带会导致神经麻痹、血管损伤和肌肉损伤[25]。还有些报告认为使用止血带能损伤血管内皮细胞导致深静脉血栓形成。尽管止血带在使用时间、效果和术后安全方面仍然存在争议，但是临床研究更倾向于其在全膝关节置换术中的有效性。

3 术后血液管理

3.1 自体血回输系统 自体血回输系统是指利用血液回收装置，对术中出血或术后引流管中引流的血进行回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理，在术后6 h内再将其回输给患者本人的一种输血方法。它不仅可以减少手术患者的异体输血，还可以减少术后血肿的形成。研究发现给予人工关节置换术患者自体血回输能够降低患者术后输血率[26]。尽管自体血回输系统能够降低输血率，但是也存在其弊端，如机体更易发生炎性反应，肝、肾功能不全和费用昂贵以及发现输入未洗涤的自体血后有可能导致机体凝血功能和纤溶异常，导致术后引流量增加[27]。因此，自体血回输系统的有效性和安全性仍然存在很大争议，临床上并未常规使用。

3.2 术后血浆引流 人工关节置换术后给予安置血浆引流管的目的是降低术后切口发生感染的概率和减少血肿形成。近年来越来越多的临床研究证实安置血浆引流管不仅不能降低术后发生感染的概率，反而还提供了感染的通道增加感染的机会[28，29]。因此，术后血浆引流临床上也存在很大争议，尚未达到统一的结果，还需进一步临床研究。

3.3 输血指征 严格地执行输血指征不仅能够降低异体输血率和随之带来的输血并发症，还能够降低死亡率和减少住院天数及费用[30]。国内外主要的输血指征：血红蛋白小于7 g给予输血，血红蛋白在7～10 g的患者是否输血取决于患者的临床症状，血红蛋白大于10 g不给予红细胞。因此，我们临床医生应该严格地掌握输血指征。

4 总结及展望

人工关节置换术围手术期血液管理不仅对手术的成败起关键作用，而且还对患者术后康复起着决定性的作用。但是对单独应用其中一项血液管理措施存在很大争议，综合应用术前、术中、术后血液管理措施才是控制围手术期异体输血及促进患者术后康复的最有效方法。患者术前血红蛋白的增加不仅能减少异体输血，还能减少住院时间，EPO对红细胞动员有显著疗效，不仅提高患者术前血红蛋白水平，还能降低围手术期异体输血。它的安全性和有效性较PABD高，对贫血患者应该术前使用EPO，可以减少输血率；术中静脉注射氨甲环酸和使用止血带来减少术中出血，严格掌握输血指征减少不必要的输血。随着我国髋膝关节置换的系列专家共识推出，围手术期血液管理将更加规范有效。我们期待能减少患者围手术期输血率，使患者能够健康快速康复。

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Research progress of blood management in perioperative period of artificial joint replacement

FENG Yu，FENG Jun-wei

R687.4

B

1672-6170(2017)02-0106-03

2016-09-23；

2016-10-24)