糖尿病视网膜病变中医证候分布规律及症状相关性研究

赵艳青　李青松　项敏泓　张薇　张兴儒

[摘要]挖掘糖尿病視网膜病变的中医证候分布规律及症状之间的相关性。以中国知网全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed中公开发表的文献为基础，运用SPSS 200与IBM SPSS Modeler 141软件为工具，通过频数统计分析症状、病位、舌象、脉象、证候分型的分布情况，关联规则算法探索糖尿病视网膜病变的潜在症状组合的基本规律。共检索出560篇文献，符合纳入与排除标准的有240篇，其中中医证候62个，涉及病例9 820例，症状201条，舌象29种，脉象36种，病位分布肝、肾居于前两位，高频症状关联规则分析挖掘出潜在症状群15组，高频症状与舌象、脉象潜在症状组合3组。研究表明糖尿病视网膜病变的发病以气阴两虚证最多，病位与肝肾关系密切，高频症状与舌象、脉象、潜在症状组合可以作为诊断时的主症出现，为深入研究本病的PRO量表的流行病学调查提供文献参考，亦可以直接作为主症而加大这些症状出现时的权重，还可以作为中医证候诊断量表的备选条目池，进而为糖尿病视网膜病变中医症状条目库的构建和优化奠定基础。

[关键词]糖尿病视网膜病变； 证候分布； 症状相关性； 关联规则； 症状组合

[Abstract]To investigate the distribution of traditional Chinese medicine （TCM） Syndromes of diabetic retinopathy and explore the correlation between various symptoms Based on the literature in databases of China Journal Fulltext Database （CNKI）， Wanfang database， VIP network， China biomedical literature database （CBM） and PubMed， SPSS 200 and IBM SPSS Modeler 141 software were used to analyze the location of disease， symptoms， tongue and pulse， and syndrome type distribution through frequency statistics In addition， association rule algorithm was used to explore the basic rules for underlying symptoms combinations of diabetic retinopathy A total of 560 articles were retrieved， and a total of 240 articles met the inclusion and exclusion criteria In these documents， 62 types of TCM syndromes were found， involving 9 820 cases， 201 symptoms， 29 tongue conditions， and 36 pulses conditions； the first two locations for the disease were liver and kidney Then the association rule analysis of high frequency symptoms was used to dig out 15 groups of latent syndrome， and 3 underlying symptom combinations among high frequency symptoms， tongue conditions and pulse conditions The results of the study showed that Qi and yin deficiency was most common for the diabetic retinopathy， and the location of the disease was closely related to liver and kidney In addition， these highfrequency symptoms and tongue conditions， pulse conditions， and underlying symptom combinations can occur as main symptoms at diagnosis， providing reference for us to study the epidemiology of PRO scale of the disease They can also increase the weight of these symptoms directly as the main symptoms， which can be also used as an alternative entry pool for TCM syndrome diagnostic scale， laying foundation for the construction and optimization of TCM symptom database of diabetic retinopathy

[Key words]diabetic retinopathy； distribution of syndrome； correlation between symptoms； association rules； combination of symptoms

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症[1]，在糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变的患病率占到全球的1/3左右，最近的研究表明，糖尿病视网膜病变的人数将从2010年的127亿人增加到2030年的191亿人[2]。由糖尿病引起的失明的负担相当大，世界卫生组织（WHO）估计，在美国与欧洲糖尿病视网膜病变占总失明的15%～17%[3]，糖尿病性视网膜病变患者的医疗费用几乎是没有条件的患者的2倍[4]。中医虽无本病的具体记载，但是可以参照属于“血灌瞳神”、“视瞻昏渺”、“萤星满目”、“暴盲”、“消渴目病”等范畴辨证论治[5]。但是对于本病的辨证标准与临床分型尚没有达成基本的共识，尤其是基本症状群与基本证型的规范，这会不同程度的影响本病依靠症状的等级程度的疗效评价，基于此，本研究通过搜索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed上的关于糖尿病视网膜病变的文献，并进行归纳、整理分析，以揭示糖尿病视网膜病变中医证候的分布规律以及症状之间相关性，为以症状为基础的临床流行病的研究开展提供文献依据。

1资料与方法

11文献来源

以“糖尿病视网膜病变”、“DR”并含“中医”、“中药”、“中西医”为关键主题词分别检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普网中文数据库，另外以上述主题词的英文翻译为检索条件检索PubMed[67]数据库中糖尿病视网膜病变中医证候的文献，所有文献的检索范围均从数据库建库日期开始截止到2016年，以此为基础建立糖尿病视网膜病变的文献数据库。

12文献的筛选

121纳入标准文献报道或者相关研究中明确列出糖尿病视网膜病变中医基本证候分型的临床研究，既包含了临床观察类文献，也囊括了医家诊疗经验中的医案类有辨证分型、中医诊断证候描述的文献[8]。

122排除标准不符合纳入标准的文献；多次重复发表[9]或者被他人引用多次重复出现的文献；综述类研究的文献[10]；同一个研究者的相近或相同的研究只纳入观察病例多、治疗效果更好的研究文献，依据上述的纳入标准与排除标准共筛选出符合条件的文献240条。

13文献数据的规范化管理

文献中的中医证候类型及症状的规范参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[11]、《中医症状鉴别诊断学》[12]、《常见症状中医鉴别诊疗学》[13]、《中医症状治疗学》[14]、《中医诊断学》[15]、《中医临床常见症状术语规范》[16]、《中药新药临床研究指导原则（2002年版本）》[17]、《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[18]并结合有关的专业知识进行统一规范，如“肾阴不足”规范后的名称为“肾阴虚”，“视物不清”规范后的名称为“视物模糊”，“视力减退”规范后的名称为“视力下降”等。

14数据的录入、核对与统计分析

将规范化处理后的中医症状与证候以变量的形式录入IBM SPSS 200，240条文献中的证型逐一录入，其中涉及症状201个，当此项研究中出现某证候分型或症状时录入“1”，没有出现此证候分型或癥状时全部录入“0”，以此建立糖尿病视网膜病变中医证候、症状数据库，考虑录入过程中可能出现纰漏，在完成录入之后，再由双人负责录入数据源的审核，为数据挖掘结果的可靠性提供保障[19]。运用SPSS 200软件对相关数据进行频数分析，使用数据挖掘软件IBM SPSS Modeler 141对出现的高频症状进行Apriori关联规则分析。

2结果

从中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普网、PubMed数据库中，运用文献管理软件Endnote剔除内容重复的文献后共检索到糖尿病视网膜病变的相关文献560篇，依据纳入与排除标准，最终纳入符合要求的240篇文献。

21中医证候分型分布与统计

240篇文献中中医证候经过规范化处理之后，总计汇总了62个中医基本证候，涉及病例数总共9 820例，见表1。

22病位分布与统计

参照《中医临床诊疗术语·证候部分》与《中医诊断学》里面关于脏腑辨证的脏腑归属，另外针对证候描述中没有具体脏腑名称的，如气滞血瘀、气阴两虚、阴阳两虚等证候，如果其临床表现中出现：视力下降，眼前有黑影飘动、视物昏花，目睛干涩等，尤其是作为主症出现时，则把这些证候的病位定位于“肝”，因“肝开窍于目”、“目为精之窠”、“目受肝血而能视”；若证候中出现头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、盗汗、阳痿、滑精并伴有视物模糊、视力下降等症状时，这一类证候的脏腑定位则归属于“肾”，因“腰为肾之府”、“肾藏精”、“精血同源”，精血上充于目则能视；肾主一身之阴阳，阴阳两虚的主要部位在于“肾”，见表2。

23中医症状分布与统计

症状描述经过规范化处理之后，240篇糖尿病视网膜病变的文献中，共涉及症状条目201条，频数集中在001%～341%，见表3。

24舌象分布与统计

240篇文献中关于舌质、舌形、舌苔的描述共29种，舌质共出现9种，舌形出现5种，舌苔则累计出现15种，见表4～6。

25脉象分布与统计

240篇文献中共出现了36种脉象信息的展示，出现频次较高的脉象有：脉细数、脉沉细、脉细、脉细涩、脉弦细等，百分比≥10%的脉象有21种，见表7。

26高频症状关联规则分析

对高频症状（百分比≥100%），使用IBM SPSS Modeler 141为挖掘关联规则的工具，架构“数据源—类型—Apriori—网络”的关联规则数据流，挖掘出高频症状之间的相互关系[20]，设置“最低条件支持度为10”、“最小规则置信度为60%”、“最大前项数为1或6”、“提升≥1”等条件挖掘高频症状之间的基本关联规则，共计得到症状关联规则15条，症状

与舌脉关联规则3条，见表8，9。症状之间的关联规则网络展示见图1。

3讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病的并发症之一，病程久的患者均会有不同程度的表现，主要症状有出血、硬性渗出、黄斑水肿、玻璃体积血等表现，本病致盲率极高，给社会及家庭带来极大的负担与压力，中

医学多从“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“暴盲”、“消渴目病”等视角认识本病，基本病机为肝肾亏虚，目失濡养，日久耗气伤阴，气阴两虚，瘀阻于目，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，所以中医药因其多靶点、安全、有效、廉价、精准治疗本病而其优势得以彰显。通过对于本病的证候与症状的文献研究，可以从一个科学的、规范的视角去认识本病，为本病的进一步深入研究奠定基础。

从糖尿病视网膜病变中医基本证候分布看，前7位基本证候为：①气阴两虚；②瘀血内阻；③肝肾阴虚；④阴阳两虚；⑤阴虚燥热；⑥气滞血瘀；⑦阴虚热盛，说明糖尿病视网膜患者中以气阴两虚为最多，因本病由糖尿病演化而来，类似于中医的“消渴”，而消渴的基本病机是“阴虚为本，燥热偏盛”，由于阴阳互根互用的关系可知，阴虚日久势必耗气，出现气阴两虚的基本病理演变的过程，这也是糖尿病视

网膜病变气阴两虚证居多的理论基础。从本病的病位分布统计可以看出，肝肾居于前两位，间接说明本病与肝、肾两脏的关系密切，因“肝开窍于目”，目受肝血而能视，眼睛的视力与肝脏有直接的关系，又“目为精之窠”，肾又具有藏精的功能，而精血只有上荣于目，目珠才能发挥正常的生理功能，瞳神才能正常。从糖尿病视网膜病变的高频症状的出现规律可以发现，前10位的症状分别是：①五心烦热；②腰膝酸软；③口干咽燥；④目睛干涩；⑤倦怠乏力；⑥头晕；⑦视物模糊；⑧气短懒言；⑨口渴喜饮；⑩视物昏花。这些高频症状多数作为糖尿病视网膜病变的主症出现，可为进一步开展本病的PRO量表的流行病学调查提供文献参考依据，亦可以直接作为主症而加大这些症状出现时的权重，还可以作为中医证候诊断量表的备选条目池，进而为糖尿病视网膜病变中医症状条目库的构建和优化奠定基础。

阴虚与实热的病理主病，舌有瘀斑则说明多在核心病机的基础上所衍生出来的病理产物。脉象分布规律的前5位是：①脉细数；②脉沉细；③脉细；④脉细涩；⑤脉弦细。前5位脉象信息都有一个共同点均包含了“脉细”的成分，从脉管角度分析，脉道血液亏虚，不能正常充盈脉管，使得脉管皱缩，出现此病例脉象，细脉多主气血亏虚，或气阴两虚，进而佐证了糖尿病视网膜病变“本虚标实”、“气阴两虚，瘀血阻络”的基本病机。症状之间的关联规则分析来说明症状之间的相互关系，既有两症状相关，也有多症状相关，这些组合都是1个小的症状群，以“支持度”与“置信度”来量化高频症状之间的相互关系，亦可以作为一组关键症状组合来评判糖尿病视网膜病变，如：口渴喜饮视物昏花五心烦热目睛干涩，客观分析这组症状群说明，此症状群可能是由于气阴亏虚所致，可以作为衡量糖网症中医主症的症状群，

还可以作为糖尿病视网膜病变中医证候诊断的潜在症状组合的形式出现，如：五心烦热气短懒言口干咽燥潜在症状组合，五心烦热与口干咽燥多是由于阴虚所致，气短懒言说明可能会有气虚的病理变化，这组症状群集在一起，或许可以作为糖尿病视网膜病变气阴两虚证的诊断主症症状群，这些潜在的规律有待下一步的临床研究去进一步验证，本研究为临床对于糖尿病视网膜病变的辨识与诊治提供理论参考，也为本病的分型辨识提供了一个新的研究思路，对于本病的临床流行病学研究的开展有一定的指导意义。

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[责任编辑张燕]