呋塞米联合小剂量多巴胺对老年慢性心衰患者BNP的影响

吴昊

(铜陵市第四人民医院心肺内科，安徽铜陵244000)

呋塞米联合小剂量多巴胺对老年慢性心衰患者BNP的影响

吴昊

(铜陵市第四人民医院心肺内科，安徽铜陵244000)

目的探讨呋塞米联合小剂量多巴胺治疗老年慢性心力衰竭(CHF)的临床疗效及对血浆脑钠肽(BNP)等的影响。方法2015年1月至2016年12月期间铜陵市人民医院心内科住院的60例老年CHF患者按随机数表法分为观察组(n=30)和对照组(n=30)。对照组在常规抗心衰基础上静脉注射呋塞米，观察组在对照组基础上再加用小剂量多巴胺治疗。评估两组治疗疗效，分析治疗前后血浆BNP等生化指标和超声心动图检查结果。结果观察组患者的治疗总有效率[93.33%(28/30]明显高于对照组[76.67%(23/30)]，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗前血浆BNP、C反应蛋白(CRP)水平、呼吸、全身症状程度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组BNP、CRP、呼吸、全身症状程度均明显改善，与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后观察组患者的BNP、CRP分别为(143.18±31.32)pg/mL、(5.44±1.12)mg/L，明显低于对照组的(180.14±25.10)pg/mL、(7.32±1.23)mg/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的呼吸困难、肺部啰音、水肿、乏力程度分别为(1.28±0.40)分、(1.19±0.31)分、(1.02±0.19)分、(1.21±0.22)分，明显低于对照组的(1.89±0.39)分、(1.79±0.31)分、(1.54±0.27)分、(1.61±0.24)分，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗后活动后无胸闷气促、心绞痛发生率为6.67%(2/30)、3.33%(1/30)，明显低于对照组的26.67%(8/30)、20.00%(6/30)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论呋塞米联合小剂量多巴胺可显著提高老年CHF的临床疗效，有效改善心功能与BNP水平，并可降低不良事件发生风险。

老年；慢性心力衰竭；呋塞米；小剂量；多巴胺；脑钠肽

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的始末阶段，主要心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等初始因素引起心脏结构和功能的改变，从而进一步导致心室泵血或充盈功能低下，最终发展为CHF。由于老年患者是心肌梗死、心肌病、糖尿病等心血管疾病的高危人群，老年CHF患者不断增多，且相对于中年患者病情更严重，临床报道认为CHF患者心功能Ⅲ或Ⅳ级患者5年存活率接近恶性肿瘤[1]。利尿剂是治疗CHF的基础药物之一，特别是呋塞米在其他利尿剂无效的情况仍有理想的利尿作用，但CHF患者容易并发肾功能损伤，且随着病情的发展和其他抗CHF药物的应用，单纯采用呋塞米可能引起肾功能损伤加重和利尿剂抵抗，从而影响CHF的临床治疗疗效[2]，临床有实验证实加用小剂量多巴胺的可控制肾功能损伤和利尿剂抵抗，达到减轻改善利尿效果和心功能的目的[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年12月期间铜陵市第四人民医院心内科住院的60例老年CHF患者为研究对象。纳入标准：年龄60～90岁；经心脏超声检查诊断符合《美国心衰诊断及治疗指南》[4]中CHF诊断标准；符合纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级[5]；血压＞90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)且＜140/90 mmHg；意识清醒。排除标准：合并严重的肝、肾功能不全；合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤；急性泵衰竭；遵医嘱和依从性差；对本研究相关药物过敏。患者按入院时间进行编号，然后以随机数表法分为观察组和对照组各30例。

1.2 治疗方法两组患者均在低盐低脂饮食基础上给予规范的常规抗心衰治疗，包括洋地黄、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物治疗，并根据不同患者实际情况给予适当药物和剂量调整。对照组患者在此基础上静脉注射呋塞米(国药准字H31021063，上海禾丰制药股份有限公司)，20～40 mg/d；观察组患者在对照组基础上联用小剂量多巴胺(国药准字H31021174，上海禾丰制药制药有限公司)治疗，持续静脉泵入剂量为0.5～1.0µg·kg-1·min-1。两组患者均根据体液潴留改善情况(当每日体质量下降0.5～1.0 kg或负平衡为500～800 mL时为改善)调整药物剂量，当剂量增加不能有效改善体液潴留时，考虑为利尿剂抵抗，调整剂量为多巴胺100～250µg/min、呋塞米10～20 mg/h。治疗期间详细观察患者的临床症状、体征及心功能改善情况，用药前后行血尿常规、肝肾功能等检查，记录不良反应情况，并定期行常规十二导联心电图检查。

1.3 观察指标(1)治疗前、后采集患者清晨空腹静脉血4 mL，采用酶免疫法检测血浆血浆脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)浓度。(2)观察两组治疗前后呼吸及全身症状缓解效果，采用1～4分评估呼吸困难、肺部啰音、水肿、乏力程度，评分越高，症状越严重；其中呼吸困难程度1分为平卧位呼吸困难，2分为夜间阵发性呼吸困难，3分为半卧位呼吸困难，4分为端坐呼吸困难，其余症状由同一医师根据临床经验评分。(3)观察和记录两组治疗后不良事件发生情况。

1.4 临床疗效评估[6]显效：心功能提高超过或等于2级，心衰相关症状或体征基本缓解并得到控制；有效：心功能提高1级，症状或体征减轻，仍有轻微心力衰竭症状存在但基本得到控制；无效：心功能提高不足1级，心力衰竭症状症状或体征无改善；恶化：心功能恶化超过或等于1级，临床相关症状、体征恶化加重；总有效率=(显效+有效)/例数×100%。

1.5 统计学方法应用统计学软件SPSS19.0分析数据，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者性别、年龄、NYHA分级、合并基础疾病等基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的临床疗效比较观察组临床总有效率(93.33%)明显高于对照组(76.67%)，差异有统计学意义(χ2=4.41，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.3 两组患者治疗前后相关生化指标比较两组患者治疗前BNP、CRP水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者BNP、CRP水平均明显降低，且治疗后观察组BNP、CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后相关生化指标水平比较(

表3 两组患者治疗前后相关生化指标水平比较(

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别CRP(mg/L)例数时间BNP(pg/mL)观察组12.90±2.87 5.44±1.12a13.26 0.000 12.78±2.80 7.32±1.23 9.78 0.000 30对照组30治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值300.23±41.69 143.18±31.32a16.49 0.000 298.29±43.70 180.14±25.10 12.84 0.000

2.4 两组患者治疗前后呼吸及全身症状缓解效果比较治疗前两组呼吸及全身症状程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后呼吸困难、肺部啰音、水肿、乏力程度评分均明显降低，且治疗后观察组呼吸困难、肺部啰音、水肿、乏力程度评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后呼吸及全身症状缓解效果比较

表4 两组治疗前后呼吸及全身症状缓解效果比较

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别乏力例数时间呼吸困难肺部啰音水肿观察组3.36±0.41 1.21±0.22a26.31 0.000 3.42±0.38 1.61±0.24 22.06 0.000 30对照组30治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值3.42±0.45 1.28±0.40a19.46 0.000 3.55±0.43 1.89±0.39 15.66 0.000 3.13±0.70 1.19±0.31a13.88 0.000 3.20±0.62 1.79±0.31 11.14 0.000 2.99±0.36 1.02±0.19a26.51 0.000 2.87±0.34 1.54±0.27 16.78 0.000

2.5 两组患者不良事件比较观察组治疗后活动后无胸闷气促、心绞痛发生率(6.67%、3.33%)明显低于对照组(26.67%、20.00%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者不良事件比较[例(%)]

3 讨论

CHF患者多因心肌收缩无力、射血功能差，难以为机体提供足量血液，进而引起机体营养不足而出现水钠潴留、多部位水肿甚至肺瘀血等，并可见呼吸困难、活动限制等症状，严重时可危及生命。在老年CHF发作机制中，利钠肽是一种心脏神经激素，心脏在正常状态下，只有少量利钠肽进入到血液循环，而心衰时由于心室内压力增加，心室中大量利钠肽可被合成并分泌到血液中。其中N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是由心室合成的利钠肽同源裂解产物，心力衰竭发生后因神经内分泌系统激活、心室压力负荷增加，心室大量合成NT-proBNP进入血液[7]。由于本研究并未行NT-proBNP检测，因此以利钠肽的另一典型指标BNP为观察参数，机体BNP与促进排钠、排尿、舒张血管作用密切相关，心功能障碍时，心室负荷增加，可激活脑钠肽系统，释放BNP。国外研究指出，与利钠肽比较，NT-proBNP、BNP均具有血浆半衰期长、个体变异较小、稳定性好等特点，可用于评价心功能，并指导CHF的临床治疗[8]。同时，Savarcsc等[9]在12个随机试验荟萃分析中总结指出，BNP指导的药物治疗可显著降低CHF的全因死亡率与住院率。此外，CHF的循环生物标记物还包括内皮素、肿瘤坏死因子(TNF-α)、CRP、去甲肾上腺素等[10]。

利尿剂因可有效缓解心衰患者水钠储留、水肿、肺瘀血等临床症状，改善呼吸困难、乏力及运动耐量等而为治疗CHF的一线药物。呋塞米作为典型的利尿剂，其对尿钠以及游离水的排泄和清除作用非常明显，其可发挥对前列腺素分解酶的抑制作用而降低肾血管阻力、加大肾脏血液流量，促进液体排出和减少回心血量，从而降低左心室舒张压，降低左心室充盈状态，减轻心脏负担，在CHF早期应用具有良好的效果[11]。但对于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度心衰患者，呋塞米可一定程度引起肾脏血流量减少与电解质的紊乱，即使加大其使用剂量也难以改善体液潴留的临床症状，即所谓的利尿剂抵抗，而利尿剂抵抗更易发生于老年CHF患者。而联用多巴胺可明显避免或减轻这一想象。多巴胺是一种神经传导物质，也是去甲肾上腺素的前体，能使多巴胺受体兴奋，并通过刺激肾周围血管床、肾小管而起到扩张血管的作用。张创良等[12]的临床研究表明小剂量多巴胺的应用可扩张肾血管，增加肾脏血流量与肾小球滤过率，继而增加尿量与尿钠排泄，而不会影响心率，具有正性肌力作用，可加强心肌收缩力，增加心脏排出量等。由于多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，一般认为1～5µg·kg-1·min-1可改善肾血流量，起到增加尿量与正性肌力的效果；甚至更低的剂量即可达到缩血管、升压作用及正性肌力作用。临床实际表明，只要患者血压能够维持，通常患者的尿量也明显增加，且较少见心律失常发生。因此，对血压偏低的老年CHF患者在呋塞米基础上应用小剂量多巴胺，可维持血压，增加肾血流，有助于呋塞米传递到利尿剂的作用部位，从而恢复利尿剂理想的药理作用，保证疗效[13]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率(93.33%)显著高于对照组(76.67%)，证实了呋塞米联合小剂量多巴胺可显著提高老年CHF的临床治疗疗效。杨国良等[14]的临床实验结果(观察组、对照组总有效率为86.5%、70.6%)具有一致性。治疗后两组BNP、CRP和呼吸、全身症状程度均明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义，且治疗后观察组BNP、CRP水平显著低于对照组，呼吸困难、肺部啰音、水肿、乏力程度评分显著低于对照组，提示呋塞米联合小剂量多巴胺干预有效改善老年CHF患者心功能与BNP等生化指标水平，缓解临床症状。高树玲等[15]的研究结果表明呋塞米与小剂量多巴胺除有助于改善心衰患者NT-proBNP、BNP外，还对患者血清脂联素(APN)、和肤素(CPN)等有积极的影响。此外，本研究观察组治疗后活动后无胸闷气促、心绞痛发生率(6.67%、3.33%)明显低于对照组(26.67%、20.00%)，表明加用小剂量多巴胺治疗还可一定程度减轻活动后无胸闷气促，减少心绞痛等发生，安全可靠，可行性好。因此，为减少利尿剂抵抗，提高老年CHF的临床治疗疗效，改善心功能，建议采用呋塞米联合小剂量多巴胺治疗方案。

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Effect of furosemide combined with low-dose dopamine on brain natriuretic peptide in elderly patients with chronic heart failure.

WU Hao.Department of Cardiopulmonary Medicine,the Fourth People's Hospital of Tongling, Tongling 244000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of furosemide combined with low-dose dopamine in the treatment of elderly patients with chronic heart failure(CHF)and the effect on brain natriuretic peptide (BNP).MethodsSixty elderly patients with CHF who admitted to Department of Cardiology in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into observation group(n=30)and control group(n=30)according to the random number table.The control group

intravenous injection of furosemide on the basis of conventional anti-heart failure,and the observation group was treated with small doses of dopamine on the basis of the control group.The therapeutic effects between the two groups were evaluated.The biochemical indexes such as plasma BNP and results of echocardiography were analyzed before and after treatment.ResultsThe total effective rate of treatment was significantly higher in the observation group than the control group,93.33%(28/30)vs 76.67%(23/30),P＜0.05.Before treatment,there were no significant difference between the two groups in levels of plasma BNP and C reactive protein(CRP),respiration and degree of systemic symptoms(P＞0.05).After treatment,the above indexes were significantly improved compared with before treatment(P＜0.05).After treatment,the levels of BNP,CRP,scores of dyspnea,pulmonary rales,edema,fatigue in observation group were(143.18±31.32)pg/mL, (5.44±1.12)mg/L,(1.28±0.40),(1.19±0.31),(1.02±0.19),(1.21±0.22),significantly lower than(180.14±25.10)pg/mL, (7.32±1.23)mg/L,(1.89±0.39),(1.79±0.31),(1.54±0.27),(1.61±0.24)in the control group(P＜0.05).The incidence rates of shortness of breath without chest pain,angina were 6.67%(2/30),3.33%(1/30)in observation group after treatment, which were significantly lower than 26.67%(8/30),20.00%(6/30)in the control group(P＜0.05).ConclusionFurosemide combined with low-dose dopamine can improve the efficacy of treating elderly patients with CHF,which can effectively improve cardiac function and BNP level,and reduce the risk of adverse events.

Elderly;Chronic heart failure(CHF);Furosemide;Low-dose;Dopamine;Brain natriuretic peptide (BNP)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.009

R541.6

A

1003—6350（2017）15—2440—04

2017-03-08)

吴昊。E-mail：yushengerfeng@163.com