小儿先天性心脏病术后两种不同撤机方法的效果比较

潘晓兰，李秀红，孟保英，高乐

(深圳市儿童医院心外科，广东深圳518026)

小儿先天性心脏病术后两种不同撤机方法的效果比较

潘晓兰，李秀红，孟保英，高乐

(深圳市儿童医院心外科，广东深圳518026)

目的比较小儿先天性心脏病术后呼吸机智能模式撤机法与医师经验撤机法的效果。方法选取2013年5月至2015年5月深圳市儿童医院心外科收治的92例先天性非紫绀型心脏病患儿作为研究对象，按术后不同撤机方式分为两组，观察组50例给予呼吸机智能模式撤机，对照组42例采用医师经验撤机。比较两种撤机方法的撤机时间、撤机成功率、重置管率及撤机前后30 min机体生命体征的变化。结果观察组患者所需的撤机时间为(0.59±0.16)d，明显少于对照组的(1.04±0.21)d，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；两组患者撤机前后的心率、血压及呼吸的变化值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而氧合指数(OI)、二氧化碳分压(PaCO2)及酸碱度(pH值)比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的撤机成功率为88.0%，明显高于对照组的69.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论先天性心脏病术后呼吸机智能撤机法能够缩短呼吸机辅助时间和提高撤机成功率，值得推广。

临床效果；先天性心脏病；机械通气；撤机

先天性心脏病是婴幼儿较为常见的疾病，因体外循环技术可能诱发全身炎性反应及缺血再灌注损伤[1]，故多数矫正手术均在体外循环和心脏停跳的基础上进行，从而避免肺损伤，减轻循环的负担。先心病术后人工机械辅助通气对增加心肺储备功能，改善心脏功能和其他脏器组织的灌注，促进患儿快速康复有重要意义[2]。但长时间的机械通气会导致许多并发症的发生[3]。因此，当患儿术后恢复自主呼吸，病情趋于平稳，达到撤机指征后，选择合适的撤机方法，可以最大程度地减轻患儿的痛苦，减少术后并发症的发生。本文旨在探讨呼吸机智能撤机模式和医师经验脱机法对接受先天性心脏病手术患儿撤机的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年5月至2015年5月在深圳市儿童医院接受先天性非紫绀型心脏病手术治疗的患儿92例，所有患儿术前经心脏超声检测肺动脉压力均＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术后矫正效果满意，中心静脉压5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[4]。根据术后撤机方式分为观察组(采用呼吸机智能模式撤机)和对照组(根据医师经验性脱机)，观察组50例，其中男性26例，女性24例；年龄2～37个月，平均(15.31±4.7)个月；体外循环时间35～110 min，平均(63.14±19.39)min；房间隔缺损17例、室间隔缺损14例、部分性房室间隔缺损11例、部分肺静脉异位引流8例。对照组42例，其中男性19例，女性23例；年龄4～31个月，平均(16.73±5.9)个月；体外循环时间12～127 min，平均(50.38±21.23)min；房间隔缺损16例、室间隔缺损12例、部分性房室间隔缺损8例、部分肺静脉异位引流6例。所有患儿术后各项氧合指标均符合撤机条件，血流动力学状态稳定，身体耐受情况良好。两组患儿的年龄、性别、体外循环时间、病种类型等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患儿术后均入CICU进行监测，并立即给予呼吸机辅助通气，条件设置：吸入氧浓度(FiO2)为0.4～1.0，呼吸频率(f)为20～35次/min，呼气末正压通气(PEEP)为3～5 cmH2O，气道峰压(PIP)为19～24 cmH2O，压力支持(PS)为10～18 cmH2O，触发流量1。撤机前所有患儿均给予不同剂量的镇静剂，防止人机不协调影响通气效果。

1.2.1 撤机指征(1)患儿术后意识清晰，生命体征平稳，气道通畅，肺部分泌物减少，具备主动排痰能力；(2)血流动力学各项指标稳定，每小时尿量正常；(3)自主呼吸潮气量(VT)＞3～5 mL/kg，浅快呼吸指数(RR/VT)＜80；(4)在PEEP＜5 cmH2O，吸入氧浓度40%～50%的条件下，PaO2≥60 mmHg，PaO2/FiO2≥300，气道压力＜25 cmH2O；(5)心脏彩超结果显示心功能正常，畸形矫正满意，循环稳定；(6)无活动性出血。

1.2.2 撤机方式观察组给予呼吸机智能模式撤机，智能模式呼吸机的主要功能是监测患儿的呼吸指标，并随时根据患儿各项呼吸指标进行调整压力支持模式参数，使呼吸机支持模式更加人性化与个性化。随时根据患儿需求予以补充后备通气，医生根据临床情况，科学化调整，逐渐减低呼吸机参数，达到可以撤离呼吸机为止。对照组受医师经验性脱机指导，临床医师根据自己的工作经验决定何时开始脱机及脱机过程。记录两组患儿的撤机时间，即从开始撤机至完全脱机的时间。

1.2.3 撤机失败撤机后48 h之内患儿出现呼吸窘迫，血气分析结果显示低氧血症及呼吸性酸中毒或出现循环不稳定、无尿等状况，自主呼吸无法满足自身气体交换，需要重新采取机械通气者即为撤机失败。

1.3 观察指标撤机前后30 min观察并记录两组患儿的呼吸循环指标结果、撤机时间、撤机成功率及再置管率、以及氧合指数(OI)、二氧化碳分压(PaCO2)及酸碱度(pH值)。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术中体外循环时间和主动脉阻断时间比较两组患儿手术过程中体外循环时间分别为(62.39±22.4)min和(61.78±20.9)min，差异无统计学意义(t=0.1341，P=0.8936)；两组主动脉阻断时间分别为(36.49±12.5)min和(34.61±11.7)min，差异无统计学意义(t=0.7397，P=0.4614)。

2.2 两组患儿撤机前后血气分析结果比较两组患儿撤机前后30 min的氧合指数(OI=PaO2/FiO2、PaCO2)及pH值比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；撤机后30 min，两组患儿的OI、PaCO2及pH值相近，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿撤机前后血气分析结果比较

表1 两组患儿撤机前后血气分析结果比较

注：与对照组撤机后比较，aP＞0.05。

组别观察组例数50时间撤机前撤机后t值P值对照组42撤机前撤机后t值P值OI(mmHg) 217.31±24.32 206.64±21.51 2.323 8 0.022 2 208.72±22.42 198.43±19.39a2.249 8 0.027 1 PaCO2(mmHg) 32.43±3.51 34.79±3.12 3.553 4 0.000 6 33.27±2.98 35.37±3.27a3.076 2 0.002 8 pH值7.28±0.42 7.51±0.37 2.905 6 0.004 5 7.29±0.36 7.48±0.29a2.663 6 0.009 3

2.3 两组患儿撤机前后呼吸循环指标比较两组患儿撤机前后的呼吸循环指标变化幅度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患儿撤机前后呼吸循环指标变化值比较

表2 两组患儿撤机前后呼吸循环指标变化值比较

注：R，呼吸；HR，心率；MAP，平均动脉压。

组别观察组对照组t值P值例数50 42 R(次/min) 3.56±0.76 3.84±0.86 1.657 5 0.100 9 HR(次/min) 2.98±0.87 3.21±1.05 1.149 2 0.253 5 MAP(mmHg) 5.71±1.25 6.13±1.17 1.652 6 0.101 9

2.4 两组患儿撤机时间及撤机成功率比较观察组患儿所需的撤机时间为(0.59±0.16)d，明显少于对照组的(1.04±0.21)d，差异有显著统计学意义(t= 11.655，P=0.000)；观察组患儿的撤机成功率为88.0% (44/50)，明显高于对照组的69.0%(29/42)，差异有统计学意义(χ2=3.913 6，P=0.047 9)。

3 讨论

婴幼儿由于机体各脏器功能尚未发育成熟，在全麻、体外循环的条件下进行先天性心脏病手术治疗具有一定的危险性[5]。术后常规选择机械辅助通气，但长时间使用呼吸机可增加术后并发症的发生率及死亡率，因此目前提倡先心病术后早期撤离呼吸机，这不仅有利于患儿心功能的恢复，还可以减少因长时间使用呼吸机引起的肺部并发症感染，缩短住院时间及降低住院费用[6]。撤离呼吸机的目的在于通过逐渐减少机械通气支持，缓慢地提高患儿的呼吸做功，从而恢复自主呼吸。因此选择合适的撤机时间及撤机方式是从机械通气顺利过渡到自主呼吸的关键。

医师经验脱机模式简单便捷，其优点是在撤机前可以设置适当的通气条件以确保有效的呼吸肌休息，而且通过逐渐脱离呼吸肌可以锻炼呼吸肌的功能，达到尽早脱机的目的[7]，在脱机过程中需要密切观察患儿的自主呼吸情况，监测动脉血气分析及血流动力学情况，缺点是由于气体不经过滤和湿化直接进入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的风险[8]。呼吸机智能模式撤机的原理是在机械通气同时鼓励自主呼吸，它的优势在于能提供大范围的机械通气支持，并且可以实时监测容量和对异常情况发出报警，使呼吸肌在机械辅助通气时休息，在自主呼吸时做功，从而达到从机械辅助呼吸到自主呼吸的平稳过渡[9]，缺点是在自主呼吸时停止辅助通气增加了呼吸管道及人工气道的阻力，使呼吸肌做功增加。本次研究对比两种撤机方法发现，应用呼吸机智能模式的平均撤机时间比医师经验脱机模式短(P＜0.01)，原因在于患儿年龄小无法配合，如果机械通气时间过长，容易引起烦躁哭闹导致呼吸肌疲劳，反而抑制了患儿自主呼吸的恢复[10]，呼吸机智能撤机模式缩短了调节通气频率及指标的时间间隔，如果符合撤机指征即可拔出气管插管，缩短撤机时间；然而医师经验脱机法由于观察时间较长，导致撤机时间延长[11]。两组撤机前后动脉血气分析中OI、PaCO2及pH值的变化具有较为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，然而撤机前后呼吸循环指标变化幅度差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两种撤机方法相对较为安全。本次研究中，观察组患儿的撤机成功率(88.0%)显著高于对照组(69.0%)，撤机失败的原因有很多，包括人机不协调及机械通气时间过长[12]，对于长时间使用呼吸机辅助呼吸的患儿，在撤机过程中要加强护理，及时补充各种营养物质，满足机体需求，尽量缩短通气时间，详细记录患儿的各项呼吸循环指标，增加巡视次数，及时排痰，保证辅助呼吸至自主呼吸的顺利过渡。

综上所述，呼吸机智能撤机模式较医师经验脱机法撤机时间短，成功率高，在婴幼儿先天性心脏病术后撤机过程中有一定的优势，适合临床推广使用。

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Comparison of two different weaning methods in children after surgery for congenital heart disease.

PAN Xiao-lan,LI Xiu-hong,MENG Bao-ying,GAO Le.Department of Cardiovascular Surgery,Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen 518026,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effects of intelligent ventilator weaning method and physician-directed-weaning process in children after surgery for congenital heart disease.MethodsA total of 92 children with acyanotic congenital heart disease hospitalized in the Department of Cardiovascular Surgery of Shenzhen Children′s Hospital from May 2013 to May 2015 were divided into two groups according to different weaning methods.The observation group(n=50)were treated with intelligent ventilator weaning method,and the control group(n=42)

traditional weaning process based on physician′s experience.Comparison of two groups were evaluated on change of weaning time, weaning success rate,reset rate,both vital signs taken at 30 minutes befor and after weaning.ResultsThe weaning time for the observation group was(0.59±0.16)d,significantly shorter than(1.04±0.21)d for the control group(P＜0.01). No statistically significant differences in heart rate,blood pressure,respiration rate were observed between pre-and post-weaning observation group and control group(P＞0.05);while they had significantly differences in oxygenation index(OI),partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)and pH(P＜0.05).Patients in observation group had significantly higher weaning success rate than control group(88.0%vs 69.0%,P＜0.01).ConclusionIntelligent ventilator weaning method can shorten the ventilator assisted time and improve the weaning success rate,so it is worth popularizing.

Clinical effect;Congenital heart disease;Mechanical ventilation;Ventilator weaning

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.057

R725.4

A

1003—6350（2017）15—2575—03

2017-01-13)

广东省深圳市科技计划项目（编号：201103142）

潘晓兰。E-mail：pxlanan@126.com