经改良灌注液的低温机械灌注在肝移植的临床应用

李盈，朱晓峰，王丙国，赖柳生，晏强，陈怀周，李飞，刘富华，董力，眭维国（.解放军第一八一医院全军器官移植与透析治疗中心，广西壮族自治区桂林 5400； .中山大学第一附属医院器官移植科，广东 广州 50080）

目前，国内肝移植的供体均来源于公民逝世后的器官捐赠。由于受供者年龄、基础疾病因素的影响，重症监护病房（intensive care unit， ICU）维护时间长、 急救药物的使用等因素导致器官灌注不良，形成局部微血栓，进而影响供肝质量及移植后肝功能的恢复。临床上，对于灌注不良的供肝，通常会用UW液进行物理灌注以改善供肝质量。物理灌注时间短、压力不可控、灌注液不能循环使用等原因导致灌注效果无法估计。机械灌注对边缘供肝具有重要价值，机械灌注可以实现保存修复过程中的动态监测及评估供肝质量。本研究目的在于探讨改良后的灌注液结合低温机械灌注（hypothenmic machine perfusion， HMP）在供肝质量改善及评估方面的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：受者女性，45岁，A型血，主诉：右腹部反复胀痛不适2年余。病史：发现有多囊肝20余年，期间定期复查，发现囊肿逐渐增大，未特殊治疗，近2年发现囊肿明显增大伴右腹部反复胀痛症状，需手托下腹方可直立行走，曾在外院行肝脏囊肿穿刺引流术1次，引出浑浊积液约10 L，治疗后症状稍有缓解。查体：腹部膨隆，腹部无明显压痛，无反跳痛，右腹部脐下6横指处可触及肿大包块，左侧腹部平脐水平可触及包块，质稍硬。临床诊断：巨大多囊肝，多囊肾。辅助检查：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransterase， ALT）15 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 14 U/L，总胆红素 18.4 μmol/L，直接胆红素8.6 μmol/L，肌酐69 μmol/L。患者目前被诊断为巨大多囊肝，有明显腹痛及腹部压迫症状，肝移植是唯一治愈方法，有明确的手术适应证。

供者男性，58岁，A型血，诊断：脑星形细胞瘤术后颅内出血。术后ICU住院时间近1个月，经反复抢救无效，病情恶化，宣布脑死亡。器官获取前复查肝功能总胆红素5.5 μmol/L，直接胆红素3.4 μmol/L，ALT 12 U/L，AST 11 U/L，肝胆彩超提示无明显异常。家属签署器官捐赠志愿书同意器官捐赠。

1.2 处理方法：经典原位肝移植术。

1.3 方法：在UM-MPS机械灌注液中添加18 mg溶栓的药物重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（reteplase， rPA），作为改良后的机械灌注液。在肝移植术前，对肝脏进行HMP，总灌注时间约2小时。在灌注过程中添加rPA，观察灌注前后一系列参数的变化情况。

1.4 观察指标：① 记录灌注过程中肝动脉和门静脉压力、流量、流量百分比变化情况；② 对灌注前后的肝脏行穿刺活检，病理切片观察细胞和组织情况；③ 观察肝移植患者术后转氨酶变化情况。

2 结 果

2.1 灌注过程和灌注中加药（图1，图2）：采用肝动脉和门静脉双重灌注，根据肝脏重量决定灌注流量，在灌注过程加入溶栓药物rPA。

图1 肝脏灌注开始，红色表示肝动脉

图2 灌注过程中添加rPA插管，蓝色为门静脉插管

图3 灌注过程中肝动脉压力变化曲线

2.2 灌注过程中肝动脉和门静脉血流变化情况（图3，图4）：随着灌注的进行，肝动脉和门静脉的灌注压力逐渐下降，在77分钟时趋于稳定，肝动脉压力为30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），门脉压力为7 mmHg，持续观察一段时间。稳定后，98分钟时，在灌注液中加入rPA，随后可以观察到肝动脉和门静脉压力继续下降。记录灌注过程中肝动脉和门静脉流量变化情况，在灌注液中加入rPA后总流量恒定，肝动脉流量增加，门静脉流量减少（图5，图6），77分钟时肝动脉流量为0.12 L/min，门静脉流量为0.77 L/min。肝动脉和门静脉流量百分比也体现了相同的变化趋势（图7，图8），经过约1小时的机械灌注，灌注动脉流量从7%增加到14%，灌注静脉流量逐渐减少。

图4：灌注过程中门静脉压力变化曲线

图5 灌注过程中肝动脉流量变化曲线

图6 灌注过程中门静脉流量变化曲线

图7 灌注过程中肝动脉流量百分比曲线

图8 灌注过程中门静脉流量百分比曲线

2.3 灌注前后肝脏穿刺病理活检（图9，图10）：肝脏灌注前后病理活检情况，对比前后发现灌注后肝细胞无坏死破坏，汇管区无明显的血栓形成。

图9 灌注前肝脏零点穿刺活检

图10 灌注结束后肝脏穿刺活检

2.4 肝移植术后患者肝功能恢复情况（图11，图12）：术后患者转氨酶迅速下降，约1周降至正常水平，说明患者肝功能恢复情况较好。

3 讨 论

目前，供体均来源于公民逝世后的器官捐赠，其总体质量有明显下降，移植后并发症的发生率也随之增高［1］，导致的原因可能与供体年龄、基础疾病及ICU期间抢救等因素有关。冷藏保存作为一种常规的器官存储方法，安全简单、经济有效，但是在修复器官功能方面没有太大的价值。HMP是一种持续动态的器官保存方法，临床上在肾移植中的应用比较成熟，可以用来保存和修复供肾，延长移植物的存活时间［2］，也可以用来评估供肾的质量［3］。机械灌注对边缘供肝有重要的价值，机械灌注可以实现在保存修复的过程中动态监测与评估供肝质量。前期大量的动物实验表明，与传统的静态冷藏相比，HMP能够更好地保存肝脏，不会产生副损伤［4-6］。随后，不少学者在废弃的肝脏上进行了HMP实验［7］，其目的是观察灌注是否会导致肝脏损伤，研究表明，低温机械灌注可以保存肝脏，不会导致肝脏的损伤。2010年，Guarrera等［8］首先报道了HMP在临床中的应用，提示其可以安全有效的保存肝脏，提高移植物功能，减少并发症发生。随后，Guarrera等［9］在边缘供肝上尝试了HMP，灌注后的肝移植后功能恢复良好，提示HMP可以改善边缘供肝质量，提高边缘供体的使用率。从动物实验到废弃肝脏，进一步到临床研究，提示HMP可以安全的应用。另外在灌注中，临床上常用的机械灌注液是UW-MPS，其黏度比普通UW液低，可以减少灌注中的血管阻力，实现持续低温灌注。

图11 术后一周ALT下降情况

图12 术后一周AST下降情况

本研究旨在通过在灌注液中加入rPA溶栓药物，在持续的HMP过程中改善供肝的微循环。rPA对纤维蛋白具有特异性的亲和力，可以选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，出血并发症小，目前在治疗急性心肌梗死方面应用比较普遍［10-11］。rPA理论上可以溶解供肝组织间隙的微小血栓，改善血流开放后肝脏组织的血供。

首先我们观察常规的机械灌注（图1），采用肝动脉和门静脉双重灌注，流量根据肝脏重量决定。随着灌注的进行，肝动脉和门静脉的压力逐渐下降，在灌注77分钟后一段时间内，肝动脉压力维持在30 mmHg，门静脉压力7 mmHg，持续时间较长，灌注过程稳定。此时肝动脉的流量为0.12 L/min，门静脉的流量为0.77 L/min，肝动脉流量占14%，门静脉流量占86%。总体来说，经过近1小时的机械灌注，肝动脉流量增加明显，流量从灌注开始的7%增加到14%，灌注压力持续下降。在动脉压力维持在30 mmHg后约30分钟，在灌注液中加入18 mg rPA，再次观察到动脉压力继续下降，动脉流量上升到15%左右。在灌注约2小时10分钟，停止机械灌注，并行穿刺活检术。随后对供肝行肝移植术，肝移植术程顺利，术中出血少，血流开放后供肝色泽鲜红，质软，胆汁分泌好。患者术后入ICU，4小时后清醒拔管，术后转氨酶迅速下降，约1周肝功能恢复正常。通过该临床试验发现，经改良后的灌注液对供肝行机械灌注可以降低动脉的灌注压力，增加动脉流量，分析原因可能与rPA能够改善肝组织内微循环有关，由于首次使用改良后的灌注液，经验方面欠缺，为确保安全，添加药物后灌注时间不长，没有进一步观察到肝动脉和门静脉流量压力的变化。

使用改良后的灌注液对供肝行机械灌注，在临床上有一定的安全性和有效性，可以改善灌注过程中血管阻力，有助于供肝的修复，同时通过灌注参数也可以初步用于评估供肝的质量。