肝移植术后早期血清球蛋白水平的变化规律及其临床意义

顾向前，张海明，滕大洪，郑卫萍，曹顺琪，郑虹（.江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 500；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植临床医学研究中心，天津市器官移植重点实验室，天津 009；.天津医科大学一中心临床学院，天津市器官移植重点实验室，天津 009）

历经半个多世纪的探索与发展，原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）技术日臻完善，已成为治疗终末期肝病的常规治疗方案，形成了完善的外科技术规范和围术期治疗流程，患者生存率稳步提高。但临床工作中仍常遇到一些尚未形成共识的疑问，需要临床工作者在实践中不断寻找答案。肝移植术后患者丙种球蛋白降低的现象较为普遍，而对于降低的原因、影响因素及其对移植术后患者产生的影响少有报道，临床数据仍不健全。本研究对天津市第一中心医院东方器官移植中心2011年1月-12月170例肝移植受者的临床资料进行分析与总结，旨在探讨肝移植术后球蛋白的变化规律及术后球蛋白降低对受者术后短期急性排斥反应（acute rejection， AR）发生及生存预后的影响，并分析球蛋白降低的危险因素，以期为肝移植术后患者临床管治提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年1月-2011年12月，本院共进行成人尸体供肝全肝移植183例，剔除13例行再次肝移植患者，共170例患者纳入本研究，其中男性141例，女性29例；年龄19～85岁，平均年龄（53.34±10.07）岁。围术期所有患者均未输注人免疫球蛋白。选取患者术后第1天较术前球蛋白降低值D的中位值（10.5 g/L）作为截点，即术后D值不低于10.5 g/L的患者85例，低于10.5 g/L的患者85例。所有患者中乙型肝炎后肝硬化105例，丙型肝炎后肝硬化31例，自身免疫性肝硬化9例，隐源性肝硬化14例，酒精性肝硬化11例，其中合并肿瘤患者91例，良性肝病79例。随访统计3年内患者的生存状况，以死亡作为终点事件。

1.2 手术方式及术后用药：所有患者均采用同种异体OLT，术后受者常规采用他克莫司（Tac）+吗替麦考酚酯（MMF）+泼尼松三联免疫抑制治疗；对于乙型肝炎感染患者术后常规口服恩替卡韦等核苷类似物联合乙肝免疫球蛋白预防乙型肝炎复发。

1.3 资料收集：收集术前患者的基线资料，包括年龄、性别、体重、身高、原发病因、肝肾功能指标、肝功能Child-Pugh评分等。 收集供者术中基线资料，记录供肝冷热缺血时间、受者手术无肝期时间、术中失血量、输注红细胞量、新鲜冰冻血浆和静脉输液量。收集术后各项生化检查结果，记录患者的球蛋白及术后6个月内排斥反应的发生情况，评价受者的生存状况。

1.4 伦理学：所有受者均签署了知情同意书，研究符合医学伦理学规定，研究方案获得审查委员会批准。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较用t检验，样本率的比较采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析，采用Kaplan-Meier生存分析方法绘制累积生存曲线，生存曲线差异比较采用LogRank法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受者的基线资料（表1）：D≥10.5 g/L组受者体重为（68.32±12.31）kg，D＜10.5 g/L组受者体重为（72.12±11.50）kg，P＜0.05。两组受者年龄、性别比、身高，Child-Pugh评分、原发病比例均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 手术和术后结果（表2）：在肝移植术中，D≥10.5 g/L组移植物受体重量比（graft to recipient weight radio，GRWR）为（0.81±0.23）%，D＜10.5 g/L组 为（0.74±0.20）%，D≥ 10.5 g/L组 高 于D＜10.5 g/L组，差异有统计学意义（P＜0.05）。D≥10.5 g/L组供肝的冷缺血时间、无肝期时间及术中失血量分别为 （9.86±2.66）小时、（48.95±19.59）分钟和（2.73±1.58）L；D＜10.5 g/L组分别为（8.85±2.45）小时、（44.11±9.35）和（2.08±1.70）L，D≥10.5 g/L组高于D＜10.5 g/L组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组供肝热缺血时间、术中红细胞、新鲜冰冻血浆及静脉输入总量等方面相比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后D≥10.5 g/L组受者AR的发生率为9.41%（8/85），D＜10.5 g/L组受者AR的发生率为4.71%（4/85），差异有统计学意义（P＜0.05）。2.3 术后患者肝功能变化（图1）：与术前血清球蛋白水平相比，肝移植术后第1天两组受者血清球蛋白水平显著降低，随后逐日增高，D≥10.5 g/L组于术后第3天逐渐恢复至正常水平。D＜10.5 g/L组术后第1天球蛋白水平低于D≥10.5 g/L组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他时间点两组受者血清球蛋白水平无统计学差异（P＞0.05）。

表1 接受肝移植患者的术前基线资料（±s）

表1 接受肝移植患者的术前基线资料（±s）

注：与D＜10.5 g/L组相比，aP＜0.05

病因（例）男性 女性 肝炎相关 其他D＜10.5 g/L 组 85 52.89±9.94 80 15 72.12±11.50 170.27± 7.01 8.19±2.66 69 16 D≥10.5 g/L组 85 53.78±10.23 81 14 68.32±12.31a 168.73±13.83 8.14±2.40 67 18组别 例数（例）年龄（岁）受者性别（例） 体重（kg）身高（m）Child-Pugh评分（分）

表2 接受肝移植患者的术中及术后资料（±s）

表2 接受肝移植患者的术中及术后资料（±s）

注：GRWR为移植物受体重量比；与D＜10.5 g/L组相比，aP＜0.05

组别 例数（例） GRWR（%） 供肝热缺血时间（min） 供肝冷缺血时间（h） 无肝期时间（min） 术中失血量（L）D ＜ 10.5 g/L 85 0.74±0.20 3.15±1.51 8.85±2.45 44.11± 9.35 2.08±1.70 D ≥ 10.5 g/L 85 0.81±0.23a 3.08±1.22 9.86±2.66a 48.95±19.59a 2.73±1.58a D ＜ 10.5 g/L 85 10.56±8.33 2.22±0.66 3.68±1.37 4 81 D ≥ 10.5 g/L 85 12.21±7.80 2.29±0.79 3.99±1.56 8 77

2.4 球蛋白降低的Logistic回归分析：将受者年龄、体重、Child-Pugh评分、GRWR、冷热缺血时间、无肝期时间、术中失血、红细胞、新鲜冰冻血浆及静脉输入总量等指标纳入Logistic回归分析，结果显示冷缺血时间 〔P＝0.032， 优势比 （OR）＝0.865，95%可信区间（95%CI）＝0.757～0.988〕、 术中失血（P＝ 0.12，OR＝ 1.000， 95%CI＝ 0.999～ 1.000）是肝移植术后D＞10.5 g/L的独立危险因素，其他变量均无统计学意义。

2.5 受者的生存情况（图2，图3）：170例患者在随访期内受者累积1年和3年生存率分别是88.4%和77.6%。D≥10.5 g/L组受者1年和3年存活率分别是86.1%和77.1%；D＜10.5 g/L组受者1年和3年存活率分别是90.8%和78.4%，两组存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2 170例肝移植受者术后累积生存曲线

图3 两组肝移植受者术后生存曲线

3 讨 论

肝移植已成为终末期肝疾病有效治疗手段，然而术后各类并发症的发生成为制约患者术后生存的重要障碍，随着肝移植技术及术后规范化管理及治疗的完善，患者的生存率已得到很大提升［1-2］。血清球蛋白作为评价肝脏合成功能及机体免疫状态的一个重要指标，已得到临床工作者的广泛应用，然而，肝移植术后球蛋白降低的原因及对肝移植术后受者并发症及生存预后的影响，目前鲜有报道。大量研究发现，外科手术后患者出现过度的炎症反应和免疫抑制，表现为术后早期炎症因子如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）（IL-1、IL-6、IL-8和IL-12）的异常激活释放，及体内CD4+细胞的异常调节即手术及创伤后引起TH1功能选择性抑制和伴随着导致免疫抑制TH2因子的过度表达［3-4］。此外，有学者发现免疫抑制是外科手术和创伤后无法避免的结局，并且免疫功能的改变与创伤的程度有关［5］，包括手术时间、手术方式及手术麻醉方式等［6-8］。

基于这些背景，本研究选择血清球蛋白作为主要观察指标，由于术前患者状态及病因不同，术前各受者体内球蛋白水平存在差异，单一选择术后球蛋白作为研究指标缺乏均质性，故选取术后第1天较术前球蛋白降低值来均衡术后球蛋白的差别，且以降低值的中位值分成两组。对两组术后2周球蛋白变化发现，术后第1天球蛋白均显著降低，随后逐渐升高。与D＜10.5 g/L组相比，D≥10.5 g/L组受者体重较低，而在年龄、性别、身高、Child-Pugh评分及两组患者原发病比例方面，两组差异均无统计学意义。在移植术中，供肝热缺血时间、术中红细胞、新鲜冰冻血浆及静脉输入总量等方面相比较均无统计学意义，而在GRWR、供肝的冷缺血时间、无肝期时间及术中失血量方面，D≥10.5 g/L组高于D＜10.5 g/L组。此外，多因素回归分析结果显示，冷缺血时间和术中失血是肝移植术后D＞10.5 g/L的独立危险因素，其他变量均无统计学意义。这可能由于术中冷缺血时间长使机体免疫抑制水平增加，从而造成术后第1天球蛋白水平显著下降。此外，研究发现术中大量失血造成机体血氧运输能力下降，同样对机体脏器产生免疫抑制作用［9］。

本研究中，D≥10.5 g/L组受者AR的发生率高于D＜10.5 g/L组，发生机制仍不清楚。目前，有研究报道称移植术后静脉注射人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）可有效治疗术后AR［10］，且对于高致敏肾移植受者及ABO血型不符肝移植受者术后给予IVIG可降低排斥反应的发生率［11-12］，可能的机制包括：① 免疫球蛋白中和了循环中的抗人类白细胞抗原（抗-HLA）抗体；② 结合了补体C3d和C4d从而抑制补体活性；③ 且作用于FcγRIIb而发挥免疫调节作用；④ 促进调节性T细胞分化及数量上调进而发挥免疫抑制作用［13］。IVIG作为人体的重要抗体类分子，参与移植后免疫调节，维持T细胞分化亚群的调节平衡。本研究中受者本身血清免疫球蛋白是否参与了体液及细胞免疫平衡的调控，而对排斥产生影响仍值得探讨。术后生存分析提示，两组受者术后1、3年存活率差异无统计学意义，可初步得出术后第1天球蛋白的降低高低对受者生存预后无影响，同样可获得较理想的结果。

综上所述，肝移植术后早期球蛋白降低是手术后常见的可逆的过程，其降低程度可能与术中冷缺血时间及术中失血量有关，球蛋白降低可能导致术后AR发生率升高，但对受者生存预后无影响。但由于本研究中存在选择偏倚，纳入样本量较小及选择观察指标过于宽泛，仍需要进一步细致地探讨。