股骨近端防旋髓内钉联合唑来膦酸治疗骨质疏松性转子间骨折的疗效观察

查卫斌张军 常翔 徐荣明

（浙江大学明州医院骨科，浙江宁波315100）

股骨近端防旋髓内钉联合唑来膦酸治疗骨质疏松性转子间骨折的疗效观察

查卫斌*张军 常翔 徐荣明

（浙江大学明州医院骨科，浙江宁波315100）

背景：股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是转子间骨折的有效治疗方法之一，但骨量较低的患者术后易产生螺旋刀片切出、髋内翻等并发症。目的：探究PFNA联合唑来膦酸治疗骨质疏松性转子间骨折的有效性和安全性。方法：2011年8月至2014年9月采用PFNA治疗200例骨质疏松性转子间骨折患者，依据抗骨质疏松手段的不同随机将患者分为治疗组和对照组，治疗组采用唑来膦酸进行抗骨质疏松症治疗；对照组采用传统抗骨质疏松症治疗。两组患者的一般资料具有可比性，记录两组患者住院时间、骨折愈合时间、术后1年髋部和椎体骨密度、髋关节功能评分（Harris评分）、髋关节功能优良率、髋部VAS评分、术后并发症等。结果：两组患者平均住院时间、骨折愈合时间、Harris评分、髋关节功能优良率、髋部VAS评分均无统计学差异（P＞0.05）。治疗组术后1年腰椎骨密度和髋部骨密度明显高于对照组（P＜0.05）；治疗组术后并发症率为8%，明显低于对照组的19%（P＜0.05）。结论：PFNA联合唑来膦酸能有效提高骨质疏松性转子间骨折患者的骨密度，降低术后并发症的发生率，安全性较高，值得临床推广。

骨质疏松性骨折；髋骨折

股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation,PFNA）是转子间骨折的有效治疗方法之一，具有手术时间短、术后出血量少、骨折愈合较快等优点，但骨量较低的患者术后易产生螺旋刀片切出、髋内翻等并发症[1,2]。因此骨质疏松性骨折在治疗骨折的同时应积极进行抗骨质疏松症治疗，唑来膦酸作为一种新型双膦酸盐药物，能有效抑制破骨细胞的活性进而抑制骨吸收作用、提高骨密度、降低脆性骨折的发生率，且只需1年注射1次，患者具有较高的依从性[3,4]。然而唑来膦酸对转子间骨折患者的应用风险及应用时机均存在一定的争议，本研究通过PF⁃NA联合唑来膦酸治疗骨质疏松性转子间骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年8月至2014年9月采用PFNA治疗200例骨质疏松性转子间骨折患者，依据抗骨质疏松症手段的不同采用随机数列法将患者分为治疗组和对照组各100例。治疗组：采用唑来膦酸进行抗骨质疏松症治疗；男42例，女58例；年龄60～77岁，平均（68.7± 8.1）岁；左侧51例，右侧49例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型15例，Ⅲ型22例；骨折原因：摔伤39例，车祸伤8例，其他伤3例；受伤至手术时间3～7 d，平均（4.8±0.8）d；术前髋部骨密度平均（0.71±0.07），腰椎骨密度平均（0.73±0.08）；合并症：7例合并高血压，4例合并糖尿病，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并冠心病。对照组：采用传统抗骨质疏松症治疗；男40例，女60例；年龄61～80岁，平均（69.3±8.5）岁；左侧49例，右侧51例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅲ型21例；骨折原因：摔伤41例，车祸伤7例，其他伤2例；受伤至手术时间3～8 d，平均（4.6± 0.9）d；术前髋部骨密度平均（0.70±0.08），腰椎骨密度平均（0.74±0.07）；合并症：9例合并高血压，3例合并糖尿病，2例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并冠心病。两组患者的年龄、性别、侧别、Evans-Jensen分型、骨折原因、受伤至手术时间、腰椎及髋部骨密度、合并症等均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或椎管内麻醉，术前均行胫骨结节牵引，患者取仰卧位，身体偏向健侧，健侧屈膝屈髋外展，垫高患侧臀部、屈髋屈膝，在C型臂X线机引导下行闭合复位后内收10°～15°固定。复位满意后，沿大转子近侧作大约5 cm的切口，切开皮下组织，分离周围软组织，以大转子最高点稍偏内侧为进针点，钻入直径为3.2 mm的定位导针并扩髓，于股骨近端插入PFNA主钉，C型臂X线机透视下调整主钉角度和深度，在套筒的保护下将导针钻入至关节面下5 cm左右，确认其位置合适后，沿导针方向置入合适的螺旋刀片，透视下确认螺旋刀片位于股骨颈中央微偏下方后锁定螺旋刀片，套筒保护下于远端置入一枚锁钉，主钉尾部拧入钉尾帽，生理盐水冲洗并逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后24 h常规使用抗生素预防感染，围手术期口服低分子肝素预防深静脉血栓，术后第1日指导患者做股四头肌等长收缩功能锻炼及髋膝主动屈伸活动，术后第3日患肢不负重下床锻炼，2周后在患者能承受范围内逐步负重，6周后X线片提示骨折愈合、活动无疼痛、局部无叩痛时开始完全负重。

治疗组采用唑来膦酸治疗，待患者体温平稳后于术后1周内给予唑来膦酸注射液（瑞士诺华制药有限公司，国药准字：H20140335）5 mg；对照组采用传统抗骨质疏松症治疗，对照组采用传统抗骨质疏松症治疗，术后皮下注射鲑鱼降钙素（湘北威尔曼制药股份有限公司，国药准字：H20052161）50 IU，每日1次，持续2周，而后长期口服阿仑膦酸钠（杭州默沙东制药有限公司，国药准字：J20080069）、钙尔奇D（惠氏制药有限公司，国药准字：H10950029）、骨化三醇（上海罗氏制药有限公司，国药准字：J20100056）及鲑鱼降钙素鼻喷剂等。

1.4 观察指标及评定标准

记录两组患者的住院时间、骨折愈合时间，术前、术后1年髋部及腰椎骨密度，术后并发症的发生情况。两组患者进行术后1年的髋关节功能评分（Harris评分）、髋关节功能优良率评定，术后1年的髋关节视觉模拟评分（VAS评分）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，认为P＜0.05为有统计意义。

2 结果

2.1 住院时间及骨折愈合时间

治疗组术后平均住院时间为（11.7±5.4）d，骨折愈合时间为（11.6±4.7）周，对照组术后平均住院时间为（12.1±6.1）d，骨折愈合时间为（12.3±5.6）周，两组患者平均住院时间、骨折愈合时间均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 髋部及腰椎骨密度

两组患者术前髋部及腰椎骨密度均无统计学意义（P＞0.05），术后1年对照组髋部及腰椎骨密度无明显改善，治疗组术后1年髋部及腰椎骨密度明显提高，有统计学差异（P＜0.05，表1）。

2.3 术后 1年的髋关节H arri s s评分及髋关节功能优良率

术后1年的髋关节Harris评分治疗组为66～98分，平均（82.7±6.6）分；对照组65～86分，平均（81.7± 6.2）分，相比较无统计学差异（P＞0.05）。术后1年的髋关节功能优良率，治疗组为85.0%，对照组为80.0%，相比较无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表1 两组患者术前、术后1年的髋部及腰椎骨密度比较（x±ss）

表2 两组患者术后髋关节功能比较

2.4 术后 1年的髋关节VAS评分

术后1年髋关节VAS评分治疗组平均为（0.34± 0.19）分，对照组平均为（0.36±0.21）分，两组无统计学差异（P＞0.05）。

2.5 术后并发症

术后并发症发生率治疗组为8%，明显低于对照组的19%，相比较有统计学差异（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者术前、术后1年的髋部及腰椎骨密度比较

3 讨论

随着人口老龄化的发展，骨质疏松症的发病率逐年增加，60岁以上人群骨质疏松症的发病率约为22.6%，80岁以上人群中骨质疏松症的发病率高达50%以上[5]。骨质疏松症患者骨皮质变薄、骨显微结构遭到破坏、骨小梁数量减少、骨矿盐含量降低、骨脆性增加，极易并发髋部、脊柱、股骨远端等部位骨折[6]。骨质疏松性转子间骨折的发病率、致死率、致残率均较高，骨折及骨质疏松引起的并发症如感染、骨折不愈合等直接影响患者预后[7]。轻微暴力即可导致骨质疏松症患者发生股骨转子间骨折，且多为不稳定性，髓外固定如动力髋螺钉（DHS）治疗后易出现主钉穿出、螺钉切出、螺钉松动、髋内翻等并发症[8]，目前临床上倾向于PFNA治疗不稳定性转子间骨折，PFNA较其他髓内钉如PFN、Gamma钉等更易植入、抗旋性能更强、生物力学性能更优、患者能、患者可早期承重[9,10]。然而骨折需要长期制动，日照量和活动量均明显降低，骨折后短期丢失的骨量可达到骨质疏松症患者1年丢失的骨量，约为身体重量的1%[10]，研究显示脆性骨折术后1年内再发骨折率约为20%，术后3年内再发骨折率约为55%[11]，因此骨质疏松性骨折不仅需要牢靠、稳定的髓内固定，也需要有效的抗骨质疏松症治疗。

双膦酸盐是目前临床上应用于抗骨质疏松症治疗的一线药物，已被广泛应用于妇女绝经后骨质疏松症、糖皮质激素引发的骨质疏松症、男性骨质疏松症等[12]。然而传统的双膦酸盐如阿仑膦酸钠常需长期口服，药物生物利用度低、患者依从性较差，研究显示1周1次的阿仑膦酸钠1年后的药物使用率降至30.4%，1月1次的伊班膦酸钠1年后药物使用率降至47.5%，严重影响抗骨质疏松症的治疗[13]。唑来膦酸分子内部膦酸基团与骨组织羟基磷灰石有较高的亲和力，相比于其他抗骨质疏松症药物更易吸附于骨小梁表面，药物有效周期更长，通过抑制甲羟戊酸代谢中的关键酶进而抑制破骨细胞的生物活性，减少对骨吸收，提高骨强度，降低骨折术后的并发症[14]，且唑来膦酸通过1年1次的静脉注射即可达到抗骨质疏松症治疗效果，药物依从性较高。有研究显示，唑来膦酸易导致骨折延迟愈合或不愈合风险增加及下颌骨坏死等，此作用和唑来膦酸的剂量相关[15]。本研究结果显示，治疗组和对照组患者平均住院时间、骨折愈合时间无统计学差异，说明每年5 mg的注射剂量并未影响转子间骨折的愈合，安全性较高；治疗组和对照组术后1年的Harris评分、髋关节功能优良率、VAS评分均无统计学差异，提示唑来膦酸在改善髋关节功能及减轻术后疼痛方面与传统用药无明显差异；治疗组术后1年的髋部及椎体骨密度高于对照组，术后总并发症率明显低于对照组，充分显示了唑来膦酸在提高中心骨密度、避免内固定松动、切出及再骨折方面的有效性明显优于传统抗骨质疏松症用药。

综上，PFNA联合唑来膦酸能有效提高骨质疏松性转子间骨折患者的骨密度，降低术后并发症发生率，治疗过程并未出现药物相关并发症，安全性较高，值得临床推广。

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Clinical outcomes of the proximal femoral nail antirotation combined with zoledronic acid for elderly osteoporotic intertrochanteric fractures

ZHAWeibin*,ZHANG Jun,CHANG Xiang,XU Rongming
(Department of Orthopaedics,Mingzhou Hospital,Zhejiang University,Ningbo 315100,Zhejiang,China)

Osteoporotic Fractures;Hip Fractures

2095-9958（2017）04-0144-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-13

*通信作者：查卫斌，E-mail：chaweibing163@163.com

【Ab t stact】Background:Proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)internal fixation is one of the effective treatments for intertrochanteric fractures.But some complications,such as postoperative spiral blade incision and hip varus may occur in patients with low bone mass.Objec:tive:To explore the efficacy and safety of PFNA combined with zoledronic acid in elderly osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods:A total of 200 patients with osteoporotic intertrochanteric fracture treated by PFNA internal fixation between August 2011 and September 2014 were enrolled in this study.They were randomly divided into treatment group and control group according to different anti-osteoporosis treatments.General information of the two groups were comparable.The hospitalization time,fracture healing time,bone mineral density(BMD)of hip and lumbar,hip function outcome(Harris score),good rate of hip function,hip VAS score and postoperative complications were recorded and evaluated.Results:There were no significant differences in the hospitalization time,fracture healing time,Harris score,good rate of hip function,or hip VAS score between two groups(P＞0.05).Hip and lumbar BMD in treatment group were significantly higher than those in control group(P＜0.05)one year after treatment.The rate of postoperative complications in treatment group was significantly lower than that in control group(8%vs 19%,P＜0.05).Conclusions:PFNA combined with zoledronic acid can effectively improve BMD and reduce postoperative complications in treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.