局麻Lichtenstein无张力疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的比较

潘成文 刘芸 朱励民

●诊治分析

局麻Lichtenstein无张力疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的比较

潘成文 刘芸 朱励民

目的 比较局麻Lichtenstein无张力疝修补术和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）的优缺点。 方法 选择259例成人腹股沟疝患者的临床资料，其中116例行TAPP为腔镜组，143例行局麻Lichtenstein无张力疝修补术为局麻组；观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛评分[采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估]、术后首次下床活动时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率等指标。 结果 腔镜组在VAS评分、住院时间方面均优于局麻组（均P＜0.05），局麻组在手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、住院费用方面均优于腔镜组（均P＜0.05）；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（PP＞0.05）。术后随访6个月，两组患者均无复发。 结论 两种术式各有优缺点，TAPP具有创伤小、患者术后疼痛轻以及住院时间短的优点，但住院费用高；局麻Lichtenstein无张力疝修补术操作简单、手术时间短、住院费用低、适应证广，尤其适合高龄患者。

局麻Lichtenstein无张力疝修补术 腹腔镜经腹膜前疝修补术 优缺点

腹股沟疝是外科的常见病，手术修补是主要治疗方式。1989年美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein提出“无张力疝修补手术”的概念，该术式操作简单、费用低、适应证广，尤其适用于高龄患者，是我国目前治疗腹股沟疝的首选方法。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有创伤小、疼痛程度轻等优点，其应用也越来越广泛。笔者收集临床资料，就两种术式的优缺点作一比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2016年5月本院明确诊断为腹股沟疝的259例患者。根据手术方式分为腔镜组116例（TAPP）和局麻组143例（局麻Lichtenstein无张力疝修补术）。腔镜组中男105例，女11例；年龄21～81（53.1±11.6）岁；单侧腹股沟斜疝 83 例，腹股沟直疝16例，双侧腹股沟斜疝6例，一侧为腹股沟斜疝而另一侧为腹股沟直疝3例，复发疝8例；根据中华外科学会疝与腹壁外科学组制订的分类法：Ⅰ型疝15例，Ⅱ型疝65例，Ⅲ型疝23例，Ⅳ型疝13例。局麻组中男131例，女 12 例；年龄 35～90（55.8±12.5）岁；单侧腹股沟斜疝104例，腹股沟直疝26例，双侧腹股沟斜疝9例，复发疝4例；Ⅰ型疝19例，Ⅱ型疝68例，Ⅲ型疝34例，Ⅳ型疝22例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）；术中均未发现肠坏死，手术均成功且未中转其他术式。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）局麻Lichtenstein无张力疝修补术：常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口；使用1%利多卡因针10ml+0.5%布比卡因针10ml+0.9%氯化钠溶液20ml的混合溶液40ml进行单侧的疝修补。先沿着皮下切口长轴注射5ml混合溶液；切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角的皮下脂肪内切开1个小窗口，通过小窗口将10ml混合溶液迅速注入腹外斜肌腱膜下方。用剪刀打开腹外斜肌腱膜，不作广泛分离，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量混合溶液，以达到完全麻醉的效果。游离精索结构，疝囊颈部切开解剖出疝囊。疝囊回纳或横断后回纳。将8cm×12cm自粘聚丙烯和聚乳酸补片[型号PP1208，购于柯惠医疗器材制造（上海）有限公司]置于精索后方。网片与腹横肌腱膜弓，耻骨结节和腹股沟韧带用2-0普里林线缝合固定。（2）TAPP：全身麻醉，取仰卧位，头低脚高 15°～30°，常规脐上作1.0cm切口建立气腹，压力10～12mmHg。置入30°腹腔镜，直视下分别在两侧平脐水平腹直肌外缘处各作1个5mm操作孔，直视下找到疝环口；用剪刀或电凝钩在距疝环边缘上方2cm水平横弧形切开腹膜，外侧自髂前上棘处，内侧至脐内侧皱襞处，向下分离腹膜瓣，解剖和显露出腹壁下血管、耻骨联合、髂耻束、Cooper韧带、髂血管、精索及疝囊等；仔细辨认疝囊与精索结构的界限并妥善分离，对于直疝或疝囊较小的斜疝，将疝囊自疝环内完全回拉后于疝囊颈处切除或旷置；对于疝囊较大的斜疝，于疝环处切断疝囊，将远端疝囊留在原位，近端结扎。疝囊处理后进一步向下分离腹膜，直至充分显露整个耻骨肌孔区域，同时清除脂肪组织，清晰显露出耻骨联合、髂耻束、联合腱及Cooper韧带等。当完全分离腹膜前间隙、显露出其解剖结构时，开始进行修补。将9cm×15cm自粘聚丙烯和聚乳酸补片[型号PP1509G，购于柯惠医疗器材制造（上海）有限公司]四周剪去，向中间卷成卷经剑突下切口套管送入腹腔，牵开已分离的腹膜瓣，将补片放置在腹膜前间隙并将其展平。用3-0可吸收线或倒刺线缝合关闭腹膜切线，撤出器械、释放气腹，完成TAPP。

1.2.2 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后首次下床活动时间、住院时间、住院费用和并发症发生率等指标。其中术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，VAS评分0～10分，0分为不痛，10分为最痛。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、术中出血量、VAS评分、术后首次下床活动时间、住院费用、住院时间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中腔镜组在VAS评分、住院时间方面均优于局麻组，局麻组在手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、住院费用方面均优于腔镜组。腹腔镜组术后并发症主要为血清肿5例、阴囊水肿3例、尿潴留1例、肠粘连1例、皮下气肿1例；局麻组主要为阴囊水肿6例、血清肿8例、神经感觉异常2例、尿潴留1例、慢性疼痛1例；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（PP＞0.05）。术后随访6个月，两组患者均无复发。

表1 两组患者治疗情况比较

3 讨论

老年人是腹股沟疝的高发人群。根据我国区域性的流行病学调查，60岁以上人群腹股沟疝患病率达1%～5%[1]。手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法。法国著名解剖学家和外科医生Fruchaud在上世纪50年代就提出了腹股沟区“耻骨肌孔”的解剖概念，当今无张力疝修补手术仍遵循“对耻骨肌孔薄弱区域全面修复”的原则。无张力疝修补术可以较大程度地减轻患者术后的不适，而这一点正是评价疝修补术疗效的重要标准之一。无张力疝修补术是目前经典的手术方式。而本研究比较的两种术式本质上都是采用补片实现无张力修补，即将补片放置在腹股沟疝发生的区域。

局麻Lichtenstein无张力疝修补术是经体表进入腹股沟管，通过缩窄疝环口并利用补片修补腹股沟管后壁而进行疝修补，是目前国内外广泛应用的术式[2]。该术式具有容易操作、安全有效的优点，尤其适合高龄患者，可在基层医院开展[3]。在局部麻醉的操作过程中，笔者有如下体会：（1）皮下局部浸润后充分按摩5min，使麻醉药物局部扩散，有时需在耻骨结节水平斜疝疝囊颈周围及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果；（2）缝合皮肤前，可在皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果；（3）麻醉前与患者充分沟通，缓解其紧张情绪；（4）对于老年患者，术前完善心肺功能检查，术中、术后严密心电监护。笔者总结局麻Lichtenstein无张力疝修补术的优点如下：（1）麻醉方法简单；（2）局麻对患者呼吸与循环系统的影响较小[4]；（3）局麻可避免椎管内麻醉或全麻带来的并发症，避免对正常血流动力学的干扰，减少老年患者术中心血管并发症发生率[5]；（4）局麻无需禁食、卧床、留置尿管，术毕即可下地活动，减少了卧床导致的并发症；（5）不引起术后排尿困难和尿潴留，极大地减少了麻醉对患者的生理干扰；（6）局麻费用低于插管全麻或椎管内麻醉；（7）对患者术后生存质量的影响较小；（8）从长期疗效来看，局麻很少发生长期疼痛、不适和感觉异常等[6]。但该术式也存在一定的局限性：（1）对于复发性疝、疝囊较大的嵌顿性、难复性疝、疑为绞窄疝需行肠切除吻合时，局麻不能满足手术的需要；（2）体型肥胖患者的局麻效果相对较瘦小者差；（3）术后疼痛感、切口不适感时间相对较长。

1992年Dion等[7]报道了TAPP，该方法是在腹腔内打开腹膜，进入腹膜前间隙进行解剖，后放置补片关闭腹膜；其原则等同于Nyhus、Stoppa在20世纪80年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。TAPP补片覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，该术式主要优点如下：（1）具有术后切口无张力、腹股沟管后壁补片加强、手术切口小、恢复快、损伤少、术后疼痛程度轻等优点；（2）不受腹股沟管条件影响，治疗复发疝时可避开原来径路，减少血管、神经损伤和睾丸缺血的发生率；尤其适用于复杂疝和多次复发疝[8]；（3）术后并发症发生率和复发率均较低；（4）解剖标志容易辨认，腹腔镜探查可嵌顿绞窄性疝的处理和隐匿性疝的术中诊断[9]。但是该术式对医师的操作水平要求较高，手术费用高，因此限制了其临床推广应用[10]。TAPP补片固定目前主要采用疝钉枪、蛋白胶，研究表明两种固定方式术后患者恢复工作时间、复发率及并发症发生率比较差异均无统计学意义[11]。采取疝钉枪或者缝线缝合关闭TAPP腹膜是安全、可靠的，采取疝钉枪会增加短期的疼痛感，而长期疼痛感两者比较差异无统计学意义[12]。新的缝合线、倒刺线在缝合TAPP关闭腹膜时较为安全、方便，可以不用打结[13]。笔者认为倒刺线可大大缩短缝合时间，值得推广使用。本组TAPP患者均未采取补片固定，术后随访6个月均无复发。

复发率是判断某种腹股沟疝修补术安全有效性的一项重要因素。Bobrzynski等[14]发现1 225例次腹腔镜疝修补术患者TAPP复发率为2.84%；李绍杰等[15]报道397例患者局麻Lichtenstein无张力疝修补术后近期无复发，远期复发仅1例；本研究结果表明腔镜组、局麻组均无复发，这说明两种术式在预防疝复发方面均有效。目前人们更注重用患者舒适感、满意度、恢复时间来评价腹股沟疝的最终疗效。本研究结果表明腔镜组术后短期疼痛、住院时间等方面均优于局麻组；考虑原因是补片位于腹膜前间隙，其内神经分布少，真正实现无张力，而Lichtenstein无张力疝修补术补片置于腹横筋膜的前壁，补片须与相应的腱性组织固定，因此不可避免会伤及腹股沟盒中的神经、肌腱组织。在并发症方面，Lichtenstein无张力疝修补术后主要并发症有阴囊水肿、疼痛、尿潴留和异物感；TAPP主要并发症有血清肿、尿潴留和慢性疼痛等，其中血清肿最为常见，原因是腹膜前间隙分离范围大，多数可自行吸收[16]。本研究结果表明均未出现切口感染、补片感染；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。

综上所述，两种术式各有优缺点：局麻Lichtenstein无张力疝修补术操作简单、手术时间短、住院费用低，尤其适合高龄患者；TAPP具有创伤小、患者术后疼痛轻以及住院时间短的优点，但住院费用高。建议综合考虑患者因素和疝的特点，选择合适的术式[17]：对于年龄＞60岁、合并心肺功能不全、全麻风险较大且难以耐受者、经济条件较差的患者，首选局麻Lichtenstein无张力疝修补术。

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2016-08-10）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1255

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刘芸，E-mail：liuyun0774@163.com