颈动脉支架植入术治疗颈内动脉次全闭塞的临床研究

季蕾，蒋颖，岳春贤，刘猛，李达文，吴坚，练学淦

·论著·

颈动脉支架植入术治疗颈内动脉次全闭塞的临床研究

季蕾，蒋颖，岳春贤，刘猛，李达文，吴坚，练学淦

目的探讨颈动脉支架植入术(CAS)治疗颈内动脉次全闭塞(ICA-NO)的临床效果。方法纳入2011年～2016年本中心完成的颈内动脉支架植入患者133例，其中ICA-NO患者31例(NO组)，非ICA-NO患者102例(对照组)。比较两组临床资料及手术成功率、术中及术后并发症的发生率。结果NO组临床表现为TIA、脑梗死的患者比例明显高于对照组(P=0.027)。所有患者均成功进行了CAS治疗。NO组发生低血流动力学状态、重度血管痉挛的比例(87.10%，70.97%)均明显高于对照组(35.29%，16.67%)(均P<0.05)。两组术后90 d内缺血性脑血管事件发生率的差异无统计学意义(P=0.664)。结论CAS治疗ICA-NO是安全有效的。

颈内动脉；次全闭塞；支架植入术；临床结果

颈内动脉次全闭塞(ICA-NO)常可进展为颈内动脉闭塞，引起严重脑血管事件。其远端脑组织血供多依赖于侧支循环。国外研究报告[1-4]认为，对ICA-NO进行颈动脉支架植入术(CAS)治疗能有效改善手术侧脑血流动力学状态。国内目前仅一个中心有关于CAS治疗ICA-NO的较大样本报告[5]。本研究报告本中心治疗31例ICA-NO的临床结果，探讨CAS治疗ICA-NO的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 系2011年9月～2016年9月于中心进行CAS治疗的133例患者，所有患者均符合CAS手术指征，无手术禁忌证。其中，男94例，女39例；平均年龄(65.32±8.44)岁；ICA-NO患者31例(NO组)，非ICA-NO患者102例(对照组)。NO诊断标准[6]：(1)颈内动脉线样征；(2)狭窄段远心端颈内动脉管腔塌陷；(3)与同侧颈外动脉相比，造影时颈内动脉显影明显延迟。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 采集患者的一般资料及病史资料。记录患者的临床表现。对患者进行血常规、血生化、血脂、血同型半胱氨酸(Hcy)水平等实验室检查。根据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[7]，高脂血症的定义为具备以下一项或多项：总胆固醇≥6.2 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L。空腹血浆Hcy浓度>15 μmol/L定义为高Hcy血症。

1.2.2 CAS方法 常规全脑血管造影明确诊断颈动脉狭窄。NO组患者予2.5 mm直径球囊对狭窄段预扩张，线样征患者予动脉内灌注罂粟碱预防血管痉挛。在C1段远端放置5 mm直径保护伞，使用5 mm直径球囊对狭窄段扩张后植入8 mm×40 mm直径支架。对照组予常规保护伞置入后植入支架，保护伞及支架尺寸依血管直径决定。所有患者复查造影后撤除保护伞。

1.2.3 CAS手术完成情况及并发症的发生情况观察及处理 观察手术是否成功，并记录患者术中是否发生低血流动力学状态(HD)[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或心率<50次/min]、严重血管痉挛(影响远端血流灌注)，及术后90 d内是否发生缺血性脑血管事件(包括TIA和脑梗死)。所有患者术中、术后予常规ECG及血压监测，发生HD予对症处理，严重血管痉挛予动脉内注射罂粟碱解痉处理，术后予常规双抗血小板治疗。

2 结 果

2.1 NO组与对照组临床资料的比较 见表1。NO组临床表现为TIA、脑梗死的患者比例明显高于对照组(P=0.027)。

表1 NO组与对照组临床资料的比较(x±s,例,%)临床资料NO组(n=31)对照组(n=102)P值年龄(岁)64.32±8.4465.62±7.460.413性别(男/女)21/1074/280.604高血压23(74.19)63(61.76)0.205糖尿病12(38.71)45(44.12)0.594高脂血症8(25.81)31(30.39)0.623高Hcy血症11(35.48)26(25.49)0.277冠心病史6(19.35)29(28.43)0.315临床表现0.027 TIA13(41.94)33(32.35) 脑梗死18(58.06)52(50.98) 其他0(0)17(16.67)

2.2 手术情况及并发症 所有患者均成功进行了CAS。两组术后并发症的比较见表2。NO组发生HD、重度血管痉挛的比例(87.10%，70.97%)均明显高于对照组(35.29%，16.67%)(均P<0.05)。两组术后90 d内缺血性脑血管事件发生率的差异无统计学意义(P=0.664)。

表2 两组并发症的比较(例,%)并发症NO组(n=31)对照组(n=102)P值HD27(87.10)36(35.29)0.000重度血管痉挛22(70.97)16(16.67)0.000缺血性脑血管事件2(6.45)5(4.90)0.664 TIA1(3.23)3(2.94) 脑梗死1(3.23)2(1.96)

3 讨 论

目前，关于是否积极治疗ICA-NO仍存在争议。因为ICA-NO患者颈内动脉远端血流可以通过侧支循环获得部分代偿。本研究中所有ICA-NO患者行脑血管造影检查均可见不同组合的侧支循环代偿，其中最常见的是通过Willis环的代偿。当患者出现血压下降等导致脑灌注下降的情况时，代偿不足的患者即可发生缺血性脑血管事件。在NASCET研究[8]中， 20.7%的症状性颈内动脉狭窄患者被诊断为ICA-NO。在ECST研究[9]中， 22.6%的颈动脉狭窄患者被诊断为ICA-NO。因此积极治疗症状性ICA-NO仍有其必要性。本研究中所纳入的ICA-NO患者均为因缺血性脑血管病入住本中心的患者，经MRA或颈动脉超声检查筛选后行CAS治疗。临床资料分析表明ICA-NO组症状性患者高于对照组，提示对NO组治疗具有必要性。

本研究中CAS使用的是远端保护装置下操作的术式。NO组在置入保护伞前先使用小尺寸球囊对狭窄段进行预扩张，这个操作步骤增加了手术部位栓子脱落引起缺血性脑血管事件风险。近年，近端保护装置MO.MA在临床应用增加[10]，理论上使用该装置更有利于预扩张狭窄段时降低栓子脱落引起远端血管栓塞的风险。一项研究[10]表明，在使用MO.MA的CAS中进行手术区域远端TCD监测，65%的患者可监测到微栓子信号。颈外动脉的分支眼动脉向同侧颈内动脉远端的代偿是ICA-NO患者的重要侧支循环代偿途径，MO.MA使用过程中需闭塞同侧颈外动脉对于眼动脉代偿供血的患者并不适用。本研究结果表明，远端保护术式下两组间术中及术后90 d内发生缺血性脑血管事件的差异无统计学意义。提示采取远端保护治疗ICA-NO是安全的。

本研究发现，NO组患者重度血管痉挛的发生率明显高于对照组，其中3例经罂粟碱对症处理仍不能复流，对照组所有患者经处理后痉挛均缓解。对比分析发现血管痉挛出现最多的部位为保护伞置入处，对照组重度血管痉挛病例为本中心早期开展的病例，亦提示CAS技术水平是引起其重度痉挛的原因之一。NO组血管痉挛多发生在颈内动脉管腔塌陷的患者中，血管痉挛程度在植入支架后加重，推测与其选用的保护伞、支架直径与塌陷的血管直径之间差距过大有关。此类患者如果选用MO.MA等近端保护装置，可减少对颈内动脉血管壁的刺激，改善血管痉挛。

HD是CAS的常见并发症。荟萃分析[11]提示其发生率为42%，持续性HD的发生率为17%。本研究中，对照组HD的发生率为35.29%，与上述研究结果相近。但NO组发生率高达87.10%，分析原因可能为研究组患者需重复进行球囊扩张以及狭窄部位斑块负荷较对照组更严重，致扩张时对颈内动脉窦部压力感受器过度刺激引起HD。 HD导致脑灌注下降，但研究结果提示两组间发生缺血性脑血管事件差异无统计学意义，分析其原因可能为血管扩张后脑血流供给改善，微栓子清除能力增强，缺血性脑血管事件发生风险降低[12]。

本研究比较NO组与对照组采用CAS治疗术中、术后90 d内缺血性脑血管事件差异无统计学意义。Gonzalez等[13]报道116例ICA-NO患者，行CAS治疗后4例发生TIA，1例发生进展性卒中。Akkan等[2]报道182例ICA-NO患者行CAS治疗，术后30 d内2例发生小卒中，1例发生进展性卒中。本研究中NO组发生TIA为3.23%，脑梗死为3.23%，与上述文献报道结果相近。阳清伟等[5]研究报道32例ICA-NO患者头颅MRI示术后新发缺血病灶16例(50%)，远高于本研究结果。分析原因为本研究中对脑缺血性事件采取临床观察分析，对神经功能缺失持续不缓解者行MRI检查证实。而阳清伟等[5]对所有患者均行MRI检查，更有利于发现不引起临床症状的静止性脑小血管栓塞改变。这些静止性的脑小血管栓塞改变对患者的远期临床预后还有待进一步研究。

本研究采用CAS治疗ICA-NO手术成功率高，其术后90 d内发生缺血性脑血管事件与对照组相当。表明采取CAS治疗ICA-NO安全有效。

[1] Mylonas SN, Antonopoulos CN, Moulakakis KG, et al. Management of patients with internal carotid artery near-total occlusion: An updated Meta-analysis [J]. Ann Vasc Surg, 2015, 29: 1664.

[2] Akkan K, Ilgit E, Onal B, et al. Endovascular treatment for near occlusion of the internal carotid artery: 30-day outcome and long-term follow-up [J]. Clin Neuroradiol, 2016, doi:10.1007/s00062-016-0546-8.[Epub ahead of print].

[3] Son S, Choi DS, Kim SK, et al. Carotid artery stenting in patients with near occlusion: a single-center experience and comparison with recent studies [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115: 1976.

[4] Oka F, Ishihara H, Kato S, et al. Cerebral hemodynamic benefits after carotid artery stenting in patients with near occlusion [J]. J Vasc Surg, 2013, 58: 1512.

[5] 阳清伟, 吉训明, 李慎, 等. 颈内动脉次全闭塞的介入治疗及近端球囊装置与过虑装置在脑栓塞的保护比较 [J]. 中华医学杂志, 2013, 93: 213.

[6] Johansson E, Fox AJ. Carotid near-occlusion: A comprehensive review, Part 1-efinition, terminology and diagnosis [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2016, 37: 2.

[7] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31:937.

[8] Morgenstern LB, Fox AJ, Sharpe BL, et al. The risks and benefits of carotid endarterectomy in patients with near occlusion of the carotid artery. North American symptomatic carotid endarterectomy trial (NASCET) group [J]. Neurology, 1997, 48: 911.

[9] Rothwell PM, Warlow CP. Low risk of ischemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis: cerebral protection due to low poststenotic flow? On behalf of the European carotid surgery trialists’ collaborative group [J]. Stroke, 2000, 31: 622.

[10] Palombo G, Stella N, Fantozzi C, et al. Transcranial doppler and diffusion-weighted magnetic resonance evaluation of cerebral embolization occurring during transfemoral carotid stenting with proximal flow blockage [J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2016, 57: 52.

[11] Mylonas SN, Moulakakis KG, Antonopoulos CN, et al. Carotid artery stenting-induced hemodynamic instability [J]. J Endovasc Ther, 2013, 20:48.

[12] Aida L, Parkhutik V, Tembl JI, et al. Embolism and impaired washout: a possible explanation of border zone strokes in hypereosinophilic syndrome [J]. J Neurol Sci, 2013, 325: 162.

[13] Gonzalez A, Gil-Peralta A, Mayol A, et al. Internal carotid artery stenting in patients with near occlusion: 30-day and long-term outcome [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2011, 32: 252.

Clinicalstudyofcarotidarterystentingontreatingnearocclusionofinternalcarotidartery

JILei,JIANGYing,YUEChun-xian,etal.

DepartmentofNeurology,theThirdAffiliatedHospital,SoochowUniversity,Changzhou213003,China

ObjectiveTo explore the clinical effects of carotid artery stenting (CAS) on treating near occlusion of internal carotid artery (ICA-NO).MethodsA total of 133 patients underwent CAS procedure during 2011-2016 were included in this study. And there were 31 patients with ICA-NO (NO group) and 102 patients without ICA-NO (control group). The clinical data, the success rate of CAS and the incidence of complications before and after CAS were compared between the two groups.ResultsThe rate of patients performed as TIA or cerebral infarction of NO group was significantly higher than that in control group (P=0.027). Successful CAS insertion was achieved in all patients. The incidence of low hemodynamic state and severe vasospasm in NO group (87.10%, 70.97%) were both significantly higher than those in control group (35.29%, 16.67%) (allP<0.05). There was no statistical significant difference of the incidence of ischemic events at 90 d after CAS between the two groups (P=0.664).ConclusionCAS is safe and effective for treating ICA-NO.

internal carotid artery;near occlusion;carotid artery stenting;clinical outcome

R741.05

A

1004-1648(2017)05-0355-03

江苏省社会发展项目(BE2016659)；常州市社会发展项目(CE20165026)

213003常州，苏州大学附属第三医院神经内科

练学淦

2017-01-21

2017-03-13)