早期糖尿病周围神经病患者的EMG改变及其与血清脂蛋白相关磷脂酶A2水平的关系

张渭芳，苏岑，赵康仁，任乃勇

·论著·

早期糖尿病周围神经病患者的EMG改变及其与血清脂蛋白相关磷脂酶A2水平的关系

张渭芳，苏岑，赵康仁，任乃勇

目的探讨早期糖尿病周围神经病(DPN)患者的EMG改变及其与血清脂蛋白相关磷脂酶 A2(Lp-PLA2)水平的关系。方法对90例早期DPN患者行EMG检查，测定内容包括双侧神经运动传导速度(MCV)、复合肌肉动作电位波幅(CMAP)、感觉传导速度(SCV)、感觉神经动作电位波幅(SNAP)及胫神经H波和尺神经f波，分析其与患者血清Lp-PLA2水平的关系。结果90例早期DPN患者EMG检查总异常率为90.0%。早期DPN患者下肢运动神经异常率(68.6%)显著高于上肢异常率(24.5%)(χ2=123.863，P=0.000)。早期DPN患者下肢感觉神经异常率(87.4%)显著高于上肢异常率(54.7%)(χ2=82.712，P=0.000)。早期DPN患者感觉神经总异常率(71.1%)显著高于运动神经总异常率(46.5%)(χ2=78.978，P=0.000)。DPN患者胫神经H反射总异常65例(72.2%)，尺神经f波总异常14例(15.6%)。根据血清Lp-PLA2水平，90例早期DPN患者分为低水平组(36例)、中水平组(25例)和高水平组(29例)。与低水平组比较，中水平组及高水平组MCV、SCV异常率及CMAP、SNAP下降率均明显降低，且高水平组MCV、SCV异常率及CMAP、SNAP下降率均明显低于中水平组(均P<0.05)。Spearman秩相关分析结果显示，血清Lp-PLA2水平与MCV、SCV异常率及CMAP、SNAP下降率均呈负相关(r=-0.741，r=-0.773，r=-0.652，r=-0.611；均P<0.05)。结论EMG检查对DPN早期诊断有重要价值，维持血清Lp-PLA2水平稳定对早期DPN的治疗可能有重要意义。

糖尿病周围神经病；EMG；血清脂蛋白相关磷脂酶 A2

糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病的常见并发症，其临床表现多样，通常可分为远端对称性多发性周围神经病、糖尿病自主神经病、糖尿病单神经病及其他相关周围神经病变等。目前已有研究[1]表明，神经EMG是用于早期判断DPN的客观诊断方法，可有效反映患者的周围神经病变程度，而对DPN进行早期识别及干预，能有效改善患者预后。

血清脂蛋白相关磷脂酶 A2(Lp-PLA2)作为一种新的炎症标记物，其受到炎性介质的调节，可导致神经内膜血管舒张功能出现障碍[2]。既往也有研究[3]表明其介入了胰岛素抵抗的慢性炎症反应过程。本研究旨在分析EMG检测在早期DPN的诊断特点，并进一步探究血清Lp-PLA2水平与电生理结果之间的关系，以了解EMG对早期DPN诊断及干预的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年11月～2016年11月于江苏大学附属四院就诊并自愿接受检测的DPN患者90例；病程均<12个月；无酗酒及长期吸烟史；肝、肾功能均正常；尚未服用降脂药物。DPN的诊断标准：(1)明确患有2型糖尿病。(2)存在周围神经病变的临床症状，如自发疼痛、麻木、感觉异常等；和(或)电生理证据有≥2项异常(至少有一项为运动或感觉神经传导异常)。(3)排除导致周围神经病变的其他原因，如1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊类型糖尿病等；甲状腺功能减退或亢进者；皮质醇减少或增多者；生长激素异常者；垂体前叶或性腺功能异常者；可能与DPN相混淆的疼痛状态，如外周血管病、骨关节炎或外伤手术等；其他病变如Guillain-Barrés综合征、颈腰椎疾病、脑梗死、严重的动静脉血管栓塞或感染性、中毒性及营养相关疾病等原因引起的神经损伤。(4)排除不同年龄段神经传导的差异。2型糖尿病确诊采用WHO在1999年所制定的诊断标准：糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L。90例患者中男54例，女36例；年龄36～80岁，平均(56.00±8.25)岁；无症状者32例，有症状者58例。本研究经江苏大学附属四院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 EMG检查 所有患者均采用EMG仪(Med-elec Synergy,UK)进行检查。检测时受检者均在安静、屏蔽环境中进行，室温稳定在18～26 ℃，体表皮肤温度维持在28.0～31.5 ℃，患者仰卧位，充分放松状态，分别检测双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经的运动传导速度(MCV)和复合肌肉动作电位波幅(CMAP)；双侧正中神经、尺神经、腓肠神经的感觉传导速度(SCV)和感觉神经动作电位波幅(SNAP)；双侧胫神经H反射和尺神经f波。

1.2.2 血清Lp-PLA2水平检测 所有入组者于检测前晚22：00后禁食禁饮，并于次日凌晨空腹抽取5 ml 静脉血，经抗凝、离心处理后，吸取上清液得到分离血清。均采用上转发光法检测血清Lp-PLA2水平。根据检测结果将90例DPN患者分为低水平组(<100 ng/ml)、中水平组(≥100 ng/ml且<200 ng/ml)及高水平组(≥200 ng/ml)。

1.2.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0软件进行分析。计数资料的组间比较采用χ2检验(α水准定为0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义)。检验不同变量间的相关程度与方向选用Spearman秩相关分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期DPN患者EMG检查结果 90例患者中32例无症状者EMG检查均示神经传导检测异常；58例有症状者中EMG检查异常者49例(84.5%)，EMG检查无异常者9例(15.5%)；DPN患者EMG检查总异常率为90.0%。90例患者共检测到636条运动神经，上肢神经318条，下肢神经318条；MCV减慢 212条，CMAP下降共234条，总异常神经共296条，总异常率为46.5%；上肢受损神经为78条，下肢受损神经218条，下肢异常率(68.6%)显著高于上肢异常率(24.5%)(χ2=123.863，P=0.000)。90例患者共检测到636条感觉神经，上肢神经318条，下肢神经318条；SCV减慢235条，SNAP下降446条，总异常神经452条，总异常率为71.1%；上肢受损神经174条，下肢受损神经278条，下肢异常率(87.4%)显著高于上肢异常率(54.7%)(χ2=82.712，P=0.000)。早期DPN患者感觉神经总异常率(71.1%)显著高于运动神经总异常率(46.5%)(χ2=78.978，P=0.000)。90例早期DPN患者胫神经H反射总异常65例(72.2%)，尺神经f波总异常14例(15.6%)。

2.2 不同血清Lp-PLA2水平患者EMG改变情况的比较 见表1。根据血清Lp-PLA2水平将患者分为低水平组36例，中水平组25例，高水平组29例。低水平组检测运动神经250条，感觉神经321条；中水平组检测运动神经214条，感觉神经181条；高水平组检测运动神经172条，感觉神经134条。与低水平组比较，中水平组及高水平组MCV、SCV异常率及CMAP、SNAP下降率均明显降低，且高水平组MCV、SCV异常率及CMAP、SNAP下降率均明显低于中水平组(均P<0.05)。

2.3 早期DPN患者血清Lp-PLA2水平与EMG改变的关系 Spearman秩相关分析结果显示，早期DPN患者血清Lp-PLA2水平与MCV、SCV异常率及CMAP、SNAP下降率分别呈负相关(r=-0.741，r=-0.773，r=-0.652，r=-0.611；均P<0.05)。

表1 不同血清Lp-PLA2水平患者EMG改变情况的比较(条,%)组别MCV异常SCV异常CMAP下降SNAP下降低水平组109(43.6)133(41.4)117(46.8)258(80.4)中水平组76(35.5)*66(36.5)*85(39.7)*117(64.6)*高水平组27(15.7)*△36(26.9)*△32(18.6)*△71(53.0)*△ 注:与低水平组比较*P<0.05;与中水平组比较△P<0.05

3 讨 论

糖尿病是周围神经损伤的最常见原因之一。明显的DPN症状通常出现在糖尿病确诊后10年内[4]。目前对于DPN的发病机制尚不完全明了，普遍观点认为可能是机体氧化应激、血管功能障碍、糖脂代谢紊乱及神经生长因子缺乏等因素综合作用的结果[5]。DPN可发生于糖尿病病程的各个阶段。早期由于病情较轻，往往不会出现典型症状，极易被忽视，一旦病情发展则不利于患者的预后[6]。而重症DPN可致残，故在临床工作中对DPN进行早期诊断及积极干预显得尤为重要。

通过EMG检测可以早期发现亚临床DPN。本研究中有32例患者无症状但神经传导检测异常。本研究检测到早期DPN患者的MCV和SCV均有所减慢，动作电位波幅也都明显下降，感觉神经受损程度较运动神经重，且远端神经受累更多，下肢重于上肢。但EMG检测结果有时与临床表现不一定对应一致，部分已出现周围神经症状的患者电生理检查结果并未发现异常。出现这种不一致的原因可能是在DPN的早期通常是以神经小纤维受累为主，而常规EMG仅对大直径有髓纤维尤其是远端感觉神经轴索的病变检测较为敏感，与痛觉或者自主神经病变有关的小纤维损伤则不易被检出[7]。小纤维受累可表现为麻木、四肢烧灼感或疼痛等，但不论是哪种形式的损伤都可以表现为运动和感觉障碍，最终导致残疾[8]。当前临床常用的小纤维病变检测方法主要包括皮肤交感反应、定量感觉检查、接触性热痛诱发电位等[7]。

基于上述常规EMG检查的局限性，本研究还加做了胫神经H反射和尺神经f波检测。其皆用于评价近端神经病变程度，再结合DPN复杂的临床表现及NCV检测，能显著提高DPN早期病变的检出率[9]。在整条H反射弧中，无论哪个环节发生病变均可导致H反射异常，因此神经损害可被精细反映，成为DPN早期最敏感的指标之一[10]。本研究中f波异常检出率低，可能是由于f波本身并不是反射弧，它只能反映纤维轴索神经元的兴奋性[11]。另外，在本研究中下肢感觉神经即腓肠神经SNAP异常率较高，而DPN的最早改变正是腓肠神经的SNAP出现异常[12]，因此下肢神经的SNAP检测对于DPN早期诊断也至关重要。

现在越来越多的研究[13-14]证实代谢综合征与DPN的病变进展也密切相关，除了胰岛素抵抗和血脂低密度脂蛋白高水平等影响因素外，已有研究间接推论Lp-PLA2可能与DPN变有着密切的关系。且与超敏C反应蛋白相比，Lp-PLA2较少受到如感染及风湿性疾病等其他条件的影响，所以 Lp-PLA2更具有独特性[15]。本研究结果显示血清Lp-PLA2水平<100 ng/ml时的NCV异常率最高，CMAP及SNAP波幅下降率也最高，其主要机制可能是，在机体代谢异常情况下，血清中的Lp-PLA2被低密度脂蛋白所大量消耗，诱导形成了促炎症状态，炎症刺激下增加了血小板活化因子等促炎因子的生成，而这些活性物质再通过各自的作用途径，继续诱导生成更多的炎性因子，形成级联瀑布效应[16]，导致神经周围小胶质细胞增生，加快了神经纤维变性速度，同时也促进了胰岛素抵抗的发展，形成恶性循环。

综上，EMG检测极大地提高了DPN尤其是亚临床DPN的确诊率，这为疾病的鉴别诊断、早期治疗提供了客观依据。应积极控制血糖、糖化血红蛋白及血脂水平，尤其是保持血清Lp-PLA2水平稳定，这些对于早期DPN的治疗甚至逆转周围神经的损害可能极其重要。

[1] Callaghan BC, Burke JF, Feldman EL. Electrodiagnostic tests in polyneuropathy and radiculopathy[J]. JAMA, 2016, 315: 297.

[2] Millwood IY, Bennett DA, Walters RG, et al. Lipoprotein-Associated phospholipase a(2) Loss-of-Function variant and risk of vascular diseases in 90,000 Chinese adults[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67: 230.

[3] Megia A, Gil-Lluis P, Näf S, et al. Cord blood FGF21 in gestational diabetes and its relationship with postnatal growth[J]. Acta Diabetol, 2015, 52: 693.

[4] Zochodne DW. Diabetes mellitus and the peripheral nervous system: manifestations and mechanisms[J]. Muscle Nerve, 2007, 36: 144.

[5] 沈薇，董继宏，汪昕．糖尿病周围神经病的发病机制及治疗展望[J]．中国临床神经科学，2008，16：204.

[6] 汤群英，于建刚．糖尿病周围神经病的肌电图分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14：96.

[7] Zochodne DW. Fiber loss in diabetic polyneuropathy[J]. Ann Neurol, 2016, 80: 308.

[8] Pourhamidi K, Dahlin LB, Englund E, et al. No difference in small or large nerve fiber function between individuals with normal glucose tolerance and impaired glucose tolerance[J]. Diabetes Care, 2013, 36: 962.

[9] 卢祖能，王真真，董红娟，等．F波对糖尿病周围神经病的早期诊断意义[J]．中华物理医学与康复杂志，2003，25：413.

[10] Hidmark A, Fleming T, Vittas S, et al. A new paradigm to understand and treat diabetic neuropathy[J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2014, 122: 201.

[11] Larkin ME, Barnie A, Braffett BH, et al. Musculoskeletal complications in type 1 diabetes[J]. Diabetes Care, 2014, 37: 1863.

[12] Perkins B, Bril V. Electrophysiologic testing in diabetic neuropathy[J]. Handb Clin Neurol, 2014, 126: 235.

[13] Yang CP, Lin CC, Li CI, et al. Cardiovascular risk factors increase the risks of diabetic peripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus: the Taiwan diabetes study[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94: e1783.

[14] Kwai NC, Nigole W, Poynten AM, et al. The relationship between dyslipidemia and acute axonal function in type 2 diabetes mellitus in vivo[J]. PLoS One, 2016, 11: e0153389.

[15] Moutzouri E, Tsimihodimos V, Tselepis AD. Inflammatory biomarkers and cardiovascular risk assessment. Current knowledge and future perspectives[J]. Curr Pharm Des, 2013, 19: 3827.

[16] Gill P, Jindal NL, Jagdis A, et al. Platelets in the immune response: Revisiting platelet-activating factor in anaphylaxis[J]. J Allergy Clin Immunol, 2015, 135: 1424.

EMGchangeanditsrelationshipwiththeserumleveloflipoprotein-associatedphospholipaseA2inpatientswithdiabeticperipheralneuropathyinearlystage

ZHANGWei-fang,SUCen,ZHAOKang-ren,etal.

DepartmentofNeurology,theFourthAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China

ObjectiveTo investigate the EMG change and its relationship with the serum level of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) in patients with diabetic peripheral neuropathy (DPN) in early stage.MethodsNinety DPN patients in early stage were examined by EMG, including bilateral nerve conduction velocity (MCV), compound muscle action potential amplitude (CMAP), sensory conduction velocity (SCV), sensory nerve action potential amplitude (SNAP), tibial nerve H wave and ulnar nerve f wave. Then the relationship between EMG changes and serum levels of Lp-PLA2 was analyzed.ResultsThe total abnormal rate of 90 DPN patients in early stage was 90.0%. The abnormal rate of motor nerve in lower limbs of DPN patients in early stage (68.6%) was significantly higher than that in upper limbs (24.5%) (χ2= 123.863,P=0.000). The abnormal rate of sensory nerve in lower limbs of DPN patients in early stage (87.4%) was significantly higher than that in upper limbs (54.7%) (χ2=82.712,P=0.000). The total abnormal rate of sensory nerve in DPN patients in early stage (71.1%) was significantly higher than that in motor nerve (46.5%) (χ2=78.978,P=0.000). The total abnormal H reflex of tibial nerve was detceted in 65 cases (72.2%), and the total abnormal F wave of ulnar nerve was detected in 14 cases (15.6%). According to the serum level of Lp-PLA2, 90 DPN patients in early stage were divided into low level group (36 cases), middle level group (25 cases) and high level group (29 cases). Comparing with the low level group of Lp-PLA2, abnormal rates of MCV and SCV and amplitude decreasing rates of CMAP and SNAP in the middle and high level group were all significantly decreased, while those rates in the high level group was significantly lower than those in the middle level group (allP<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that serum Lp-PLA2 levels were negatively correlated with abnormal rates of MCV and SCV and amplitude decreasing rates of CMAP and SNAP (r=-0.741,r=-0.773,r=-0.652,r=-0.611; allP<0.05).ConclusionEMG plays an important role in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy, and maintaining the stability of serum Lp-PLA2 level may be a significant portion for early treatment of DPN.

diabetic peripheral neuropathy；EMG；lipoprotein associated phospholipase A2

R745.4

A

1004-1648(2017)05-0358-04

镇江市社会发展科技支撑项目(SH2013089，SH2015027)

212001镇江，江苏大学附属四院神经内一科

赵康仁

2017-05-04

2017-05-25)