磷酸肌酸治疗小儿柯萨奇病毒心肌炎疗效观察

李军， 王志宏， 严颖煦， 李波

临床研究

磷酸肌酸治疗小儿柯萨奇病毒心肌炎疗效观察

李军， 王志宏， 严颖煦， 李波

目的观察磷酸肌酸对小儿柯萨奇病毒心肌炎(CVM)的疗效。方法选择2012年1月至2016年1月哈尔滨市儿童医院心血管内科收治的CVM患儿80例，随机分为观察组和对照组各40例。两组均常规给与抗病毒及对症治疗。对照组在常规治疗基础上加1，6-二磷酸果糖静脉滴注，观察组在常规治疗基础上加用磷酸肌酸静脉滴注，疗程均为2周。观察两组患儿治疗前后乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)水平变化情况；心电图，并发症如心脏扩大、心力衰竭改善情况及临床疗效。结果两组治疗后心肌酶学指标(LDH、HBDH、CK、CK-MB)均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后心肌酶学指标(LDH、HBDH、CK、CK-MB)显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组ST-T改变、期前收缩治疗总有效率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组传导阻滞及并发症(心脏扩大、心力衰竭)治疗后总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿总有效率为97.5%(39/40)，显著高于对照组72.5%(29/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论磷酸肌酸治疗小儿CVM疗效显著。

柯萨奇病毒心肌炎； 磷酸肌酸； 儿童

病毒性心肌炎是儿科常见病，近年来发病率有不断增多的趋势[1]，影响患儿的生活和学习，严重甚至危及生命。病毒性心肌炎可由多种病毒引起，以柯萨奇B组病毒多见[2]。柯萨奇病毒心肌炎(coxsackie virus myocarditis，CVM)的发病机制尚不清楚。一般认为由病毒直接侵犯心脏及机体内的免疫损伤引起。目前尚无特效治疗方法。磷酸肌酸是心肌细胞保护剂[3]，本研究观察40例CVM患儿采用磷酸肌酸治疗后心肌酶、心电图、并发心脏扩大和心力衰竭改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2016年1月哈尔滨市儿童医院心血管内科收治的CVM患儿80例，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组中男27例，女13例；年龄3～14岁，平均(5.9±2.8)岁；病程15～30 d，平均(22.25±4.35)d。对照组中男29例，女11例；年龄3～14岁，平均(6.1±3.0)岁；病程15～30 d，平均(23.28±4.08)d。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照1999年中华医学会儿科学分会心血管学组制定的病毒性心肌炎的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合病毒性心肌炎的诊断标准；(2)柯萨奇病毒检测阳性；(3)年龄3～14岁；(4)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)风湿性心肌炎；(2)扩张型心肌病；(3)先天性心脏病；(4)中毒性心肌炎；(5)严重原发疾病。

1.5 治疗方法 两组常规给与抗病毒及对症治疗，伴心力衰竭者给与洋地黄强心、利尿等治疗。对照组在常规治疗基础上加1，6-二磷酸果糖注射液(珠海经济特区生物化学制药厂)静脉滴注，160 mg/(kg·d)；观察组在常规治疗基础上加用磷酸肌酸注射液(长春英联生物技术有限公司)静脉滴注，<1岁每日0.5 g，≥1岁每日1 g，疗程均为2周。

1.6 观察指标 两组患儿治疗前后乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、羟丁酸脱氢酶(hydroxybutyric dehydrogenase，HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同功酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)水平变化情况；心电图，并发症如心脏扩大、心力衰竭改善情况及临床疗效。

1.7 疗效判定标准(自拟) (1)显效:治疗后心力衰竭纠正，心脏扩大、心肌酶、心电图恢复正常或接近正常；(2)有效:治疗后心力衰竭，心脏扩大好转，心肌酶、心电图有所改善；(3)无效：用药后心力衰竭，心脏扩大，心肌酶、心电图无明显改善或病情恶化。

2 结果

2.1 治疗前后两组心肌酶测定值比较 见表1。

表1 治疗前后两组心肌酶测定值比较

注：与治疗前比较，at=5.44，3.77，3.25，5.40，6.99，6.96，7.26，7.56，P<0.05；与对照组比较，bt=2.07，2.84，2.91，2.20，P<0.05。

表1结果表明，两组治疗后心肌酶学指标均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后心肌酶学指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组心电图异常及并发症改善情况比较 观察组心电图(ST-T改变、期前收缩)治疗后总有效率与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)；观察组心电图(传导阻滞)及并发症(心脏扩大、心力衰竭)治疗后总有效率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。分别见表2、3。

表2 两组心电图异常改善情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=7.42，P<0.05；bP=0.037。

表3 两组并发症改善情况比较[n(%)]

2.3 两组患儿心肌炎的总体疗效比较 见表4。

表4 两组患儿心肌炎的总体疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=9.80，P<0.05。

表4结果表明，观察组患儿总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

病毒性心肌炎可由多种病毒引起，以柯萨奇B组病毒多见。柯萨奇病毒感染可引起交感神经兴奋、线粒体功能抑制及发热所致的相对缺氧等，这些必然导致氧自由基生成增加，引起心肌损伤[5-7]，急性患儿易引发心律失常、心力衰竭以及心源性休克死亡，严重危及患儿的生命安全，因此，必须给予患儿及时有效的治疗[8]。传统心肌炎治疗主要采取卧床休息，抗病毒、营养心肌药物，抗心律失常，纠正心力衰竭等对症治疗。1，6-二磷酸果糖治疗病毒性心肌炎疗效在临床已得到公认，近年磷酸肌酸用于治疗病毒性心肌炎，也有取得较好疗效的报道[9]。本研究旨在观察磷酸肌酸对CVM疗效，为临床提供更为安全有效的治疗方法。磷酸肌酸及1，6-二磷酸果糖均是体内能量缓冲剂及组织功能载体，具有心肌保护功能[10]:(1)供能作用。由于2种药物均是高能碳酸基的储存形式，能够提供大量能量，维持心肌组织内ATP含量，防止能量耗竭对心肌收缩能力的损伤；(2)抗过氧化作用。两者均具还原基团，能防止心肌舒缩过程中产生的过氧化物堆积对心肌造成的过氧化损伤；(3)减少CK消耗，维持CK水平，减轻细胞膜损伤。本组实验表明，治疗后观察组及对照组心肌酶较治疗前均有显著下降(P<0.05)，说明磷酸肌酸及1，6-二磷酸果糖对心肌均有保护作用，而观察组心肌酶水平比对照组下降更为显著，观察组ST-T改变、期前收缩改善总有效率及总体疗效均优于对照组(P<0.05)，进一步说明磷酸肌酸心肌保护作用优于1，6-二磷酸果糖。磷酸肌酸是一种直接的供能物质，当ATP被消耗时，磷酸肌酸分子中存在高能磷酸键在磷酸肌酸酶的作用下，使二磷酸腺苷(ADP)直接转化为ATP，可直接给机体供能，不必通过l，6-二磷酸果糖间接使其浓度提高，作用较1，6-二磷酸果糖更直接、更高效，有助于心肌功能的尽快恢复[11]。另有研究表明，当心肌细胞缺血、缺氧时，首先利用磷酸肌酸的能量，其次利用ATP及ADP的能量，磷酸肌酸比ATP消耗更快、更明显，及时补充外源性磷酸肌酸，对减少缺血缺氧所致心肌损伤起重要作用[12]。因此在治疗急性发作的小儿心肌炎中，磷酸肌酸较1，6-二磷酸果糖具有更好的心肌保护作用。本观察还显示，磷酸肌酸在心力衰竭、心脏扩大、传导阻滞疗效方面不优于1，6-二磷酸果糖(P>0.05)。由于磷酸肌酸与1，6-二磷酸果糖在功能上较为相似，因此其在临床指标上预期差异可能较为微弱，而心肌酶学指标具有特异性和灵敏性，对判断疗效具有更重要的意义。本实验合并症例数较少，也需要扩大样本量进一步观察。也有报道认为，1，6-二磷酸果糖含有2个磷酸基团，相同分子数1，6-二磷酸果糖所携带的能量要高于磷酸肌酸，且1，6-二磷酸果糖具有促进磷酸肌酸生成的效果，因而在改善心肌功能方面，1，6-二磷酸果糖具有更好的作用[10]。心肌炎时，心肌能量的产生、利用不足，导致细胞功能障碍，造成心肌收缩功能受损，进而发生心力衰竭，磷酸肌酸可直接渗透至心肌细胞内，为Na+-K+-ATP泵供能，并使细胞内Ca2+顺利进入肌浆网，同时为肌动蛋白-肌球蛋白的滑行提供能量，使心肌收缩力迅速恢复，纠正心力衰竭[13]。磷酸肌酸除可在线粒体膜间隙、细胞浆网、肌浆网内和肌原纤维各个位点上提供能量，维持ATP水平外；还可通过抑制5-核苷酸而减少磷酸腺苷降解，对抗ADP对磷酸肌酸糖焦磷酸合成酶的抑制作用，使磷酸腺苷的合成增加，有效地保留细胞的腺苷酸池，从而保护细胞高能磷酸水平；使细胞的过氧化和降解率下降，从而使氧自由基生成减少，心肌细胞免受氧自由基的损害[14]；磷酸肌酸还可以透过细胞膜，抑制线粒体膜通透转换孔道的开放，保护心肌，减少细胞凋亡[15]。本临床观察表明磷酸肌酸对小儿CVM有较好的治疗作用，安全可靠，值得临床上广泛推广使用。

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Clinicalobservationonthetreatmentwithcreatinephosphateforchildrenwithcoxsackievirusmyocarditis

LIJun，WANGZhihong，YANYingxu，LIBo.

CardiovascularDepartment,HarbinChildren'sHospital，Harbin150010，China

ObjectiveTo observe the effect of creatine phosphate on pediatric coxsackie virus myocarditis(CVM).MethodsFrom Jan. 2012 to Jan. 2016,80 CVM patients were treated in the Cardiovascular Department of Harbin Children's Hospital;these patients were divided into observation group and control group randomly,each with 40 cases. Both groups were routinely given antiviral treatment and symptomatic treatment. Patients in control group were treated by 1,6-diphosphate fructose(FDP) by intravenous dripping on the basis of routine therapy;patients in observation group was treated by creatine phosphate by intravenous dripping on the basis of routine therapy,both groups being treated for 2 weeks. The level of lactic dehydrogenase(LDH),hydrocybutyrate defydrogenase(HBDH),creatine kinase(CK) and creatine kinase isoenzyme(CK-MB) of both groups was observed before and after treatment;electrocardiogram,complication such as cardiac dilatation,improvement of heart failure and clinical efficacy were observed before and after therapy in both groups.ResultsLDH,HBDH,CK,CK-MB in both groups were significantly lower after treatment than before treatment(P<0.05). LDH,HBDH,CK,CK-MB in observation group were significantly lower than control group after treatment(P<0.05). ST-T changes and the total effective rates in the treatment of premature beats had significant difference between the two groups(P<0.05).Conduction block,dilatation of heart,the total effective rates in the treatment of heart failure were of no significant difference between the two groups(P>0.05). The total effective rate was 97.5%(39/40)in observation group,significantly higher than that of control group 72.5%(29/40)(P<0.05).ConclusionCreatine phosphate has significant effect in the treatment of pediatric CVM.

Coxsackie virus myocarditis; Creatine phosphate; Children

黑龙江省卫生厅科研课题(2012-058)

150010 哈尔滨，哈尔滨市儿童医院心血管内科

李军(1962-)，女，医学硕士，主任医师。研究方向：小儿心血管系统疾病的诊治

李波，E-mail:18686863061@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.015

R725.4

A

1674-3865(2017)06-0507-04

2017-03-07)

吴迪)