单孔腹腔镜治疗小儿鞘状突畸形临床研究

李小卫

小儿鞘状突畸形主要是指小儿鞘状突未闭畸形, 主要临床表现即为通常所说的小儿腹股沟斜疝及小儿鞘膜积液, 是当前最常见的小儿外科疾病之一［1,2］。腹腔镜治疗鞘状突畸形已逐渐成为业内共识, 应用单孔腹腔镜进行治疗是该病治疗的大势所趋［3,4］。本科自2016年2月开始开展单孔腹腔镜治疗小儿鞘状突畸形, 疗效满意, 本文选择本院2016年2月～2017年9月收治的124例鞘状突畸形患儿对该治疗手段的效果进行研究分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年2月～2017年9月收治的124例鞘状突畸形患儿, 男100例, 女24例, 年龄8月～14岁,平均年龄3.4岁。均发现有腹股沟区或阴囊包块, 彩超提示腹股沟斜疝或睾丸(输精管)鞘膜积液。纳入标准：腹股沟斜疝或睾丸(输精管)鞘膜积积液诊断明确, 近1周无急性上呼吸道感染史, 无严重心肺功能障碍, 无凝血功能障碍,无腹部大手术病史, 明确无肠坏死、休克, 无高度腹胀。除外巨大疝及嵌顿疝。

1.2 手术方法 选择麻醉方式为气管插管全身麻醉, 体位为头低脚高位, 在脐下缘皱褶处做一个5 mm的切口, 穿刺气腹针, 形成二氧化碳(CO2)气腹［根据患儿年龄设置气腹压力 8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 穿刺置入 5 mm Trocar及30°腹腔镜, 探查双侧内环口情况, 于患侧内环口体表投影处作一长约0.5 mm小切口, 插入带线针, 从内环口的内侧沿着腹膜外跨过输精管(女性注意避开输卵管)做第一个一半荷包, 跨过精索血管刺破腹膜, 进入腹腔, 镜头辅助将线圈留于腹腔, 退出带线针。然后取线针穿刺沿内环口的外侧腹膜外做另一半荷包, 将先前留下的丝线带出, 于体外剪断带出的荷包缝线, 使之变成2根荷包缝线。分别于体外收紧结扎荷包缝线于皮下, 腹腔镜检查内环口的闭合情况。脐部伤口深筋膜予4-0微乔间断缝合。(鞘膜积液患者部分需注射器回抽积液)。观察患儿治疗情况及并发症情况。

2 结果

124例顺利完成手术, 1例中转为双孔辅助钳操作下完成, 术中发现59例隐匿疝, 术中无输精管、精索血管损伤,术后无阴囊血肿、切口感染等并发症发生。麻醉清醒后根据具体情况指导饮食, 次日恢复活动。124例均获随访, 随访时间3～22个月, 平均随访时间14个月, 术后无一例睾丸萎缩、医源性隐睾、切口疝、疝复发等发生, 3例腹股沟线结炎症反应, 经局部处理, 6个月后清除线结愈合。

3 讨论

儿童先天患有鞘状突未闭, 不仅会导致儿童患鞘膜积液病几率增加, 也可能会引起小孩腹股沟斜病。现有针对缺陷治疗的技术, 即对腹股沟鞘状突进行结扎, 可以达到对积液或是腹腔内的滞留物质进行阻断的效果, 防止其重新进入鞘状突。该治疗手段不但能够达到治疗先天鞘状突未闭的目的,而且是治疗儿童先天患有这种疾病的最有效治疗措施。近年来, 腹腔镜技术随着科技的发展日渐成熟并且被人们知晓,对于鞘状突高位采用腹腔镜下技术进行结扎日渐成为治疗该种疾病的趋势［5,6］。与传统的腹腔镜治疗技术相比较, 经脐单孔镜因为其优良的美容效果, 而成为鞘状突高位结扎的主要治疗措施。

对于传统的治疗鞘状突未闭疾病的手术方案, 可以发现存在以下诸多缺陷［7］：①对于隐形鞘状突未闭, 因为其主要存在于对侧, 传统的手术方案很难检查出来, 患儿在手术之后, 容易引起对侧鞘膜疾病的产生, 主要是腹股沟病以及积液。②该方案需要把病囊或者精索进行游离, 这会造成输精管、精索血管等部位的损伤, 也可能会引起提睾肌损伤。同时,采用这种方法会对身体造成极大的危害, 手术风险极大, 手术后可能伴随着严重的阴囊血肿以及医源性隐辜等多种并发症。③通过该手术, 不能够彻底的实现高位结扎的治疗目的。④手术后引起的切口很容易留下明显的痕迹, 手术切口恢复不易。而使用单孔腹腔镜技术或双孔腹腔镜技术, 有很好的治疗效果, 手术后不良反应也相对较少。但在进行双控腹腔镜手术时, 需要穿透两个套管, 因此会消耗很多时间, 大大延长手术的时间。单孔双通道法其手术时间相对较短, 只需要用借助套管针带线法, 实现通过进入到腹膜外环形来对鞘状突进行结扎。

单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术不仅操作简单, 还可以大大缩短手术时间［8］, 其作为对传统腹腔镜优势的一种延续,相较开放性手术, 其突出优势之一就是损伤小, 因为腹股沟管不用被切开, 所以腹股沟管内组织也就不会被显露, 从而减少了对睾提肌、精索血管等造成的伤害。其对于身体造成的损伤较小的优势还体现在切口较小, 还具有美容效果, 是单孔腹腔镜最大的特点之一。在内环体表投影处, 使用单孔腹腔镜进行穿刺伤口仅为一个针眼, 在愈合之后不会留下伤痕, 相比传统开放手术以及两孔腹腔镜术后都会留下各种各样的伤痕而言, 其美容优势更为突出。

单腹腔镜鞘状突高位结扎术的手术治疗主要是通过经脐单孔腹腔镜进行, 因其简便的操作方式以及突出的优势, 日渐成为该病治疗的主要治疗手段。本次研究中, 对124例小儿鞘状突畸形患者进行手术, 124例均顺利完成手术, 1例中转为双孔辅助钳操作下完成, 术中发现59例隐匿疝, 术中无输精管、精索血管损伤, 术后无阴囊血肿、切口感染等并发症发生。麻醉清醒后根据具体情况指导饮食, 次日恢复活动。124例均获随访, 随访时间3～22个月, 平均随访时间14个月,术后无一例睾丸萎缩、医源性隐睾、切口疝、疝复发等发生,3例腹股沟线结炎症反应, 经局部处理, 6个月后清除线结愈合。

结合既往报道以及本次研究结果可以推测, 在进行手术过程中, 要避免由于内环腹膜引起的多个刺口, 导致的内环封闭不完全, 以预防复发；避免在距离腹腔太近的地方进行穿刺。在穿刺较大内环口时, 可能会因为单孔腹腔镜内侧不易伸展分离, 为了有助于分离, 操作中需要适当的将气腹压提高［9,10］。

总之, 因受到腔镜、腹腔镜器械学习曲线长的影响,使得单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术还没有得到大面积的普及, 但因其明显的优势, 建议有条件的医院可以逐渐推广使用。