餐后血糖与糖尿病视网膜病变发病的关系

路春

摘 要 与空腹血糖反映的基础水平不同，餐后血糖反映机体血糖的最高水平。大量研究发现在糖尿病患病过程中，即使空腹血糖控制在正常范围内，视网膜病变等并发症仍会发生和发展。糖尿病视网膜病变是常见的糖尿病并发症。本文综述餐后血糖与糖尿病视网膜病变的关系，餐后高血糖产生机制等研究状况进行简要，以期为DR的防治提供新的策略。

关键词 糖尿病；视网膜病变；餐后血糖

中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）24-0036-03

Relationship between postprandial glycaemia and the incidence of diabetic retinopathy

LU Chun

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Different from the basal level of fasting blood glucose， postprandial glycaemia reflects the highest level of blood glucose. A large number of studies have found that in the course of diabetes， even if the fasting blood glucose is controlled in the normal range， retinopathy and other complications will occur and develop. Diabetic retinopathy （DR） is one of the common complications. This review summarizes the relationship between postprandial glycaemia and DR. The mechanism of postprandial hyperglycemia is briefly discussed in order to provide a new strategy for the prevention and treatment of DR.

KEY WORDS diabetes； retinopathy； postprandial glycaemia

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见、最早期的微血管并发症，而增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）可引起糖尿病患者视力丧失甚至失明。大量研究表明，DR发生与糖尿病患病的时间长短、血糖、血压、血脂的控制情况和个体差异有关[1]。临床经常可见部分空腹血糖控制良好的患者仍会發生DR。近年来，研究发现餐后高血糖对糖尿病并发症影响更大，是强有力的预测心血管事件的因子[2]。本文综述餐后血糖与DR间的关系，以期为DR的防治提供新的策略。

1 餐后血糖与2型糖尿病

1.1 2型糖尿病患者的餐后血糖特征

空腹血糖主要受胰岛素敏感性、胰岛分泌胰升糖素能力及肝脏葡萄糖输出的影响，而餐后血糖的影响因素有很多，除了早期的胰岛素分泌相、胰升糖素分泌，还有肌肉、肝脏和脂肪组织对胰岛素的敏感性，以及餐前血糖水平、进食的种类和时间、消化吸收能力等。在2型糖尿病患者，随着β细胞功能减退，餐后胰岛素分泌发生损害，使胰岛素分泌峰值延迟，胰岛A细胞功能紊乱引起胰升糖素升高，肝糖产生及糖利用异常，导致餐后血糖持续异常升高[3]。

1.2 引起餐后高血糖的病理生理机制

引起餐后高血糖的病理生理机制有：①胰岛素分泌不足，使餐后血糖水平异常增高。②胰岛素抵抗，肝脏、肌肉和脂肪组织对葡萄糖利用障碍，而且胰岛素抵抗会随着血糖水平的增高而逐渐加重，形成恶性循环。③肝糖输出异常，肝脏葡萄糖输出量向下调节的能力不足，肝糖元分解，变为内源性葡萄糖进入血液，进一步升高血糖浓度[4]。

1.3 餐后高血糖对糖尿病诊断的影响

在糖尿病早期，胰岛素基础分泌尚能控制空腹状态下的血糖，而进餐后血糖迅速升高，对胰岛素的需求增加，此时胰岛储备功能下降，胰岛素分泌不足，导致餐后血糖异常升高。故以餐后血糖作为诊断依据，能使更多的糖耐量异常和糖尿病患者得到及时诊断[5]。由于这些患者的微血管已经发生了病理改变，故餐后血糖升高幅度明显高于正常人[6]。

2 餐后血糖与DR

DR的基本病理过程表现为血管微循环改变，其病理特征为血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障（BRB）受损，进而新生血管形成。长期的高血糖导致毛细血管周围细胞丧失、内皮细胞损伤和脱落，引起血管壁受损、氧化酶损伤、白细胞淤积和细胞因子活化使微血栓形成，过多的糖化血红蛋白使氧不易解离，导致组织缺氧以及血流动力学改变最终产生微循环障碍[7]。

2.1 餐后高血糖的葡萄糖毒性作用

餐后高血糖加重胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌缺陷，同时损害细胞和组织，导致各种并发症，是2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力。过高的餐后血糖水平加速蛋白非酶糖化，形成糖化血红蛋白（HbA1c）和糖基化终末产物（AGEs），蛋白非酶糖化水平升高可通过众多机制引起视网膜病变。AGEs在基底膜和内皮细胞内堆积，活化白细胞，使其在视网膜毛细血管内异常粘附和浸润，并释放各种细胞因子损伤周围细胞，影响血管通透性和自我调节功能，成为DR发病的重要因素[8]。endprint

2.2 餐后高血糖對血管内皮功能的损害

餐后高血糖引起大量细胞因子生成，直接或间接促进视网膜微血管基底和内皮细胞迁移、增殖，毛细血管通透性增加，并激活白细胞粘附，释放多种活性物质如氧自由基、溶酶体酶、血小板活化因子等，导致新生血管形成，在DR发病和进展过程中发挥重要的致病作用[9]。

2.3 餐后高血糖使氧化应激增强

餐后高血糖增加了线粒体呼吸链电子传递障碍，使还原型烟酰胺嘌呤二核苷磷酸（NADPH）氧化酶异常激活，产生活性氧簇（ROS），氧化应激增强。而氧自由基又可以参与或促发多元醇、蛋白激酶C、AGEs、氨基己糖等异常代谢通路，这些异常代谢反过来再激发氧自由基生成增多，形成恶性循环，造成并加重对视网膜的损害[10]。

2.4 餐后高血糖与细胞因子

高血糖导致血流动力学改变和血管通透性增加，扩张血管的细胞因子活性降低，收缩血管的细胞因子活性增强，如血管紧张素Ⅱ和内皮素等，使通透性因子（如血管内皮生长因子）表达增加，细胞外基质由量变到质变的异常最终引起不可逆的血管通透性增加。随即微血管细胞开始丧失，这是细胞凋亡的局部表现结果，生长因子诱导细胞外基质过度产生以及循环中酸性Schiff阳性血浆蛋白外渗，在局部沉积，引起进行性毛细血管闭塞。高血糖还减少了内皮细胞的营养因子。这些都会导致组织水肿、缺血和缺氧，引起微血管病变，诱导视网膜新生血管发生病变 。对糖尿病患者外周血的研究表明，血管内皮生长因子、转化生长因子-β1、内皮素等细胞因子均呈高表达，且与DR和糖尿病的发生、发展密切相关[11]，而这些细胞因子尤其在餐后高血糖时高表达[12]。

2.5 餐后高血糖与炎症

在高血糖状态下，A G E s与单核细胞表面的A G E s特异性受体结合，促使其释放多种大量细胞因子及生长因子，后者促使变形的单核细胞与低密度脂蛋白穿过血管内皮，在化学趋化因子作用下，单核细胞吞噬氧化的低密度脂蛋白，成为泡沫细胞，逐渐形成斑块。另外，高血糖引起血管内皮细胞粘附分子表达异常增加，促进白细胞停滞发生[13]；同时血小板激活可以引起内皮细胞凋亡，加重血管内皮损伤。白细胞停滞和血小板栓塞引起微血管无灌注，使视网膜缺血、缺氧，加重DR[14]。由此可见，炎症反应促进并加重了DR的发生和发展。

临床研究发现，与空腹血糖相比，餐后血糖能更好地反映血糖控制水平。同时，餐后高血糖与糖尿病并发症有着密切的关系。高血糖不仅促进高脂血症，使脂质过度氧化，增加低密度脂蛋白胆固醇水平，还导致血压和血黏度增高。餐后血糖越高，越易形成血栓，心脑血管并发症的发生率就越高[ 1 5 ]。餐后血糖越高，D R和糖尿病肾病等微血管病变的发生率也越高[ 1 6 ]。

综上所述，2型糖尿病患者餐后高血糖是导致D R发生、发展的重要危险因素，严格控制餐后高血糖可控制和改变糖尿病的自然病程，改善患者预后。

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