中药熏洗联合外剥内扎术加后位扩肛治疗重度环状嵌顿混合痔的临床疗效观察

448000湖北省荆门市康复医院肛肠科

本研究旨在探讨外剥内扎术加后位扩肛加中药熏洗治疗重度环状嵌顿混合痔的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

2010-2016年收治重度环状嵌顿混合痔患者156例，男112例，女44例；年龄18～76岁，病程1～40年；脱出嵌顿时间：≤24 h 28例，1～3 d 85例，＞3 d 43例；致病因素：辛辣刺激26例，负重过劳39例，粪便干结67例，其他因素24例。诊断标准：①肛门有环状肿物脱出，局部肿胀充血，呈紫褐色，疼痛剧烈，还纳困难；②个别患者出现糜烂、感染、出血、坏死、血栓形成，甚至大小便困难等。

方法：患者术前用肥皂水常规灌肠1次，骶管麻醉或连硬外麻醉后取左侧卧位，用碘伏常规消毒肛周皮肤及肛管，根据脱出嵌顿痔核的自然分界线进行分组，先行后位扩肛[1]，截石位6点纵行切开肛缘皮肤1.0～1.5 cm、外括约肌皮下部、部分内括约肌下缘[1]，横行缝合1～2针肛管黏膜及皮下，分4～6组缝扎痔核，注意缝扎点不在同一平面，缝扎黏膜勿过宽以防止肛管黏膜瘢痕狭窄；将肛缘皮赘尽可能剥除或切除，以二指尖通过为度检查肛管松紧，再次以碘伏消毒肛周皮肤，在结扎痔核基底部及创面边缘皮下注射亚甲蓝长效止痛剂(亚甲蓝2 mL，0.75%丁哌卡因5 mL，0.9%氯化钠注射液5 mL)，在结扎线上方剪去痔残端1/3组织，凡士林纱条置入肛管引流，术毕。术中严格无菌操作，充分止血。术后观察肛门溢液、黏膜外翻、肛门狭窄、残余皮赘、肛缘水肿、痔核坏死、创面愈合时间及痔团脱出、出血情况。

注意事项：口服石蜡油液、麻仁丸以利于排便，术后常规静脉滴注抗生素3～5 d，便后以1:5 000高锰酸钾坐浴，再以中药金轩痔科熏洗散55 g加水至2 000 mL于患处先熏后洗，每天早晚各1次，5 d为1个疗程，连续使用2个疗程，坐浴后用自制紫草油纱条局部换药。

疗效评定标准：①未愈：便血无变化，痔团脱出；②好转：便血减轻，痔团脱出；③治愈：便血消失，症状缓解，无肛门狭窄，溢液，痔团脱出。

结 果

患者均治愈，治愈时间25～40 d，平均治愈时间30 d。术后无肛缘水肿，皮赘残留。术后出血少，术后3周出现排便费力12例，予以指法扩肛2～3次后缓解。术后10 d创面出血予以缝扎止血1例。随访8个月～6年无肛门溢液、黏膜外翻、肛门失禁，无复发。

讨 论

重度环状混合痔应给予手术治疗，解除嵌顿，临床症状和体征即会缓解[2]，但重度环状嵌顿痔嵌顿期体积较大，手术切除组织过少，易残留皮赘，复发率高，并发肛缘水肿；切除过多病变组织易导致肛管狭窄、肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻等后遗症[3]。为了减少或避免上述并发症的发生，对重度环状嵌顿混合痔患者除明显手术禁忌证外，均应及时减压，尽早行手术治疗，避免痔核绞窄坏疽发生，阻断痔核肿胀的恶性循环。外剥内扎术缝扎痔核，可以使其缺血坏死，使痔周围组织纤维化。为达到止血防止脱垂目的，将肛垫粘连固定于肠壁肌层。为减轻术后肛缘皮赘过多残留、防止术后肛门狭窄等，每次至少切除4～6个痔核，且痔核间必须保留足够的皮桥。自主神经支配肛门内括约肌[4]，肛管压力因机械刺激、损伤引起括约肌痉挛而增加，导致肛管淋巴和血液循环障碍，引起术后痉挛性疼痛、肛缘水肿、手术切口瘢痕挛缩致肛门狭窄[5]。另外，为防止术后水肿、剧痛、渗血和瘢痕性狭窄的发生，为早期解除括约肌痉挛状态，采用外括约肌及后位内括约肌皮下部切断扩肛术，从而缓解痔静脉和淋巴回流障碍，改善缺氧状态。可切开肛门后缘皮肤，扩大肛缘周径，防止术后肛缘皮肤狭窄环形成，且愈后瘢痕呈锐角，有较好伸张性。同时切断内括约肌下缘、外括约肌皮下部，有效减轻了肛管压力，防止痔复发，根据患者术前肛门松紧度，如老年、肛管松弛患者，适当减少后位扩肛，术中实行个体化后位扩肛，防止肛门失禁、溢液。术后于结扎痔核基底部及创面边缘注射亚甲蓝长效止痛剂，可缓解术后疼痛及止痛。

中医学认为，重度环状嵌顿混合痔是湿热下注、热瘀交结、血脉瘀滞所致，为使药力和热力直接作用于患处，可术后联合中药金轩痔科熏洗散局部熏洗[6]，刺激肛门局部皮肤、皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，改善上皮、肉芽组织的生长环境，减轻组织水肿，促进肉芽组织生长。同时，中药熏洗还有疏通经络、消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用[7]，从而加速创口愈合。金玄痔科熏洗散以玄明粉、枯矾、马齿苋、金银花、荆芥等按一定比例通过一定工艺流程制成中药洗剂。方中玄明粉清热消肿，枯矾收湿敛创、止血化腐，马齿苋、金银花清热解毒、凉血消肿，荆芥祛风燥湿，对预防重度环状嵌顿混合痔术后肛门疼痛、狭窄、肛缘水肿等术后并发症和后遗症疗效较好。笔者联合中药金轩痔科熏洗散治疗重度环状嵌顿混合痔术后疗效显著，可有效解除局部循环障碍，改善术后肛门渗液、湿疹、水肿、疼痛，还可止痛、控制局部炎症。