纳布啡联合舒芬太尼在子宫切除术后镇痛中的效果

刘亚军 刘晓芳 冯宇峰

腹腔镜手术已广泛用于治疗妇科疾病，且技术成熟，优势明显。但存在切口疼痛、内脏痛和气腹引起牵涉性疼痛[1]。麻醉医师需强化舒适化医疗，加强术后镇痛治疗，利于患者早日康复。盐酸纳布啡与吗啡结构相似，镇痛作用强于吗啡，对内脏平滑肌的作用弱，几乎不改变肠蠕动和胆道压力，恶心呕吐发生率低，且精神运动副作用小，为目前效果较好的中枢性阿片类药物[2]。笔者将纳布啡联合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹腔镜子宫切除术自控静脉镇痛（Patient Control Introvenous Anethesia，PCIA）的效果进行了对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80例2017年6—12月全麻下腹腔镜子宫切除术患者，ASAⅠ～Ⅱ级。患者均无明显心肺肝肾疾病、糖尿病等基础疾病，术前24 h未使用麻醉性镇痛药物，无药物过敏史、无消化道溃疡史。将患者按数字表法随机分为Ⅰ组（对照组）和Ⅱ组（观察组），每组各40例；Ⅰ组：年龄45～60岁，平均（53.5±3.9）岁；体质量49～75 kg，平均（55.7±3.1）kg，采取舒芬太尼自控静脉镇痛（Ⅱ组：年龄44～60岁，平均（52.1±4.2）岁；体质量46～76 kg，平均（59.2±3.6）kg，采取纳布啡和舒芬太尼自控静脉镇痛。两组患者在年龄、体质量等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，获得患者及家属确认同意并签署书面知情同意书。

1.2 方法

两组患者入室后开放上肢静脉输液，常规监测BP、HR、SpO2和ECG。常规麻醉诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation，IPPV）。微量泵静注丙泊酚、瑞芬太尼、酌情间断静注顺式阿曲库铵维持麻醉，两组患者术毕时静脉连接镇痛泵。Ⅰ组泵内药液配置：枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国字准字：H20054172，规格：2 ml∶100 μg/支）150μg +地塞米松磷酸钠注射液（郑州卓峰制药有限公司，国字准字：H41020055，规格：1 ml∶5 mg/支）10 mg+注射用盐酸托烷司琼（海南灵康制药有限公司，国字准字：H20060288，规格：2 mg/瓶）10 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml；Ⅱ组泵内药液配置：盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国字准字：H20130127，规格：2 ml∶20 mg/支）0.15 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国字准字：H20054172，规格：2 ml∶100 μg/支）100 μg+地塞米松磷酸钠注射液（郑州卓峰制药有限公司，国字准字：H41020055，规格：1 ml∶5 mg/支）10 mg+注射用盐酸托烷司琼（海南灵康制药有限公司，国字准字：H20060288，规格：2 mg/瓶）10 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml。全部患者PCIA输注量是2 ml/次，每小时输注2 ml，间隔时间是15 min。患者在恢复室完全苏醒后，拔出气管插管，生命体征平稳，安全送回病房。

1.3 观察指标

（1）疼痛评分：采用视觉模拟评分[3]（Visual Analogue Scale，VAS），0分为无痛，10分为剧烈疼痛；1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；向患者及家属详细介绍VAS相关知识，观察记录术后2、6、12、24 h VAS评分值；若VAS分值＞5分则追加应用镇痛药氟比洛芬酯50 mg或地佐辛5 mg或曲马多20mg，记录两组患者24h内使用其它镇痛药的例数。（2） 镇静评分：采用Ramsay镇静评分[4]（Ramsay Sedative Scale，RSS），观察记录患者术后从完全苏醒到回病房期间的Ramsay评分：1分-烦躁，2～4分-镇静满意，5～6分-过度镇静。（3） 两组患者术后回病房6h内监测BP、HR、SpO2和ECG，同时观察记录患者是否有呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、躁动等不良反应。

1.4 统计学分析

以SPSS 22.0统计软件录入并统计处理相关数据。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS疼痛评分

Ⅰ组和Ⅱ组术后2、6、12、24 h 各时间点VAS评分数值分别为[（4.3±2.2） 分、（4.5±1.9） 分、（4.8±1.8） 分、（5.1±2.3） 分 ]vs. [（2.7±1.2） 分、（2.6±1.6） 分、（2.8±1.4） 分、（2.9±1.9）分]，Ⅱ组明显低于Ⅰ组，差异均有统计学意义（2 h：t=4.038 0，P=0.028 7；6 h：t=4.837 7，P=0.009 4；12 h：t=5.547 0，P=0.007 2；24 h：t=4.664 0，P=0.014 2；P＜0.05）。

2.2 两组患者术后Ramsay镇静评分

Ⅰ组和Ⅱ组1分、 2～4分、5～6分例数（%）分别为[11（27.5%）、26（65.0%）、3（ 7.5%）] vs. [0（0.0%）、35（90.0%）、5（12.5%）]，Ⅱ组镇静满意的例数明显多于Ⅰ组，镇静效果明显优于Ⅰ组（1分：χ2=12.753 6，P=0.000 3；2～4分：χ2=5.591 0，P=0.018 1；5～6分：χ2=0.555 6，P=0.456 1）。

2.3 两组患者24 h内需要追加氟比洛芬酯或地佐辛或曲马多的例数

Ⅰ组和Ⅱ组分别为：15例（37.5%）、3例（7.5%），Ⅱ组患者24 h内需要追加其它镇痛药的例数明显少于Ⅰ组，差异有统计学意义（χ2=10.332 6，P=0.001 3；P＜0.05）。

2.4 两组患者不良反应发生的情况

均无呼吸抑制；Ⅰ组和Ⅱ组头晕、恶心呕吐分别为[5（12.5%）、6（15.0%）] vs. [6（15.0%）、6 （15.0%）]，差异无统计学意义（χ2=0.061 0，P=0.804 9；P＞0.05）；Ⅰ组和Ⅱ组躁动分别为 [11（27.5%）] vs. [0（0.0%）]，Ⅰ组躁动发生率明显高于Ⅱ组 （χ2=12.753 6，P=0.000 3；P＜0.05）。

3 讨论

虽然腹腔镜手术的切口较小，但是术后尤其是24 h内仍然存在伤口疼痛，可引起患者体内儿茶酚胺分泌增加导致血压高、心率快、心律失常、焦虑、躁动等不良反应，不利于患者术后康复。有30%～73%腹腔镜手术患者出现术后疼痛，可能来自术后切口疼痛、腹部胀痛及CO2气腹引起的全身酸痛[1]。而加强患者术后疼痛的治疗，可使患者舒适地渡过术后恢复期，降低手术麻醉并发症，促进患者尽快康复。

舒芬太尼作为一种选择性μ受体激动剂，半衰期短、作用起效快、镇痛效果比芬太尼强 7～10倍，比芬太尼或吗啡引起呼吸抑制低，有血液动力学稳定性良好，同时保证心肌足够供氧[5]。但舒芬太尼易引起呕吐、恶心与皮肤瘙痒等不良反应。盐酸纳布啡是一种激动－拮抗型吗啡类药物，为阿片受体激动拮抗药，对κ受体完全激动，镇痛效果强，成瘾性低，呼吸抑制作用弱、起效快、时间久、血流动力学稳定，已成为临床上常用镇痛药物之一[6]。本研究资料显示：Ⅱ组VAS疼痛评分在术后2、6、12、24 h 各时间点明显低于Ⅰ组，进一步说明多种阿片类药物复合应用可明显增加镇痛效果，可减少单种阿片受体镇痛药的用量及不良反应[7]。Ⅱ组Ramsay镇静满意的例数明显多于Ⅰ组，显示盐酸纳布啡缺点主要是镇静作用较强，但无明显的不利影响[8]。Ⅱ组患者24 h内需要追加其它镇痛药的例数明显少于Ⅰ组，进一步证明纳布啡镇痛时间长，多用于术后镇痛的维持[8]。

全麻腹腔镜手术术后恶心呕吐发生率较高，多与手术操作、麻醉药敏感性高、CO2气腹刺激、眩晕、疼痛有关[9]。纳布啡对内脏平滑肌的作用弱，几乎不改变肠蠕动和胆道压力，恶心呕吐发生率低，且精神运动副作用小[10]。本研究两组患者头晕、恶心呕吐等不良反应发生差异不大，与使用地塞米松、镇吐药发挥止吐作用有关。全麻后疼痛刺激及全麻药物残留是引起苏醒期躁动的主要原因[11]。而纳布啡对阿片κ受体完全激动，起效快、镇痛强、时间久；对μ受体部分拮抗，呼吸抑制发生率低；对δ受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感[12-13]。本资料显示Ⅰ组躁动发生率明显高于Ⅱ组，说明纳布啡具有平衡镇痛作用，镇痛更充分，不良反应少，对内脏痛更具有独特疗效。

综上所述，纳布啡联合舒芬太尼用于PCIA，可产生协同作用，增强镇痛效果，并减少发生副作用，显著增加患者的满意度。纳布啡联合舒芬太尼用于腹腔镜子宫切除术PCIA镇痛效果确切，镇静良好，可降低患者其它镇痛药的需求量。