基于湿包管理在消毒中心的应用进展研究

欧春红

高压蒸汽灭菌是消毒供应中心应用最广泛的一种物理灭菌方法，因其安全性高、灭菌效果可靠，且非常环保、快捷，而成为医院灭菌的首选方法[1-2]。但是，影响高压蒸汽灭菌效果的重要因素之一就是湿包现象，且存在较高的发生率[3]。当灭菌物品从高压蒸汽灭菌器中取出冷却后，如果包裹的里面或者外面存在可见或隐蔽的湿气、水滴等现象即视为湿包。2009年中华人民共和国颁布《医院消毒技术规范》总则明确规定，手术包应干燥，否则列为湿包，不可作为无菌包使用，湿包因存在二次污染的可能，不被列入无菌包的范畴[4]。为提高医院感染控制的质量，管理者对于湿包的管理已经越来越重视。本文就近年来湿包管理的研究进展进行阐述，探讨湿包的形成原因、控制和管理措施，为管理者提供依据。

1 高压蒸汽灭菌法和湿包

院内交叉感染的发生很大程度上源于不合格消毒灭菌的医疗器械，因此，管理者非常重视可复用医疗器械及器具的清洗、消毒、灭菌工作，消毒供应中心成为院内感染控制的源头。高压蒸汽灭菌法是消毒供应中心常用的灭菌方法之一，最早是由凯莱特·坎勃伦特发明的，随着时代与技术的发展，高压蒸汽灭菌技术日益完善，近年来更是出现了真空压力、脉动真空压力蒸汽灭菌器，有效提高了蒸汽灭菌的有效性，其工作原理是利用加热产生的水蒸气使灭菌器具内的压力和温度不断升高，一般灭菌器内的压力可达103.4 kPa，温度可达121.3℃，芽孢在内的所有微生物在此状态下维持15～30 min即可被全部杀灭，灭菌效果可靠、快速、无毒、无残留、经济实用[4-6]。一些耐湿、耐高温的手术器械、敷料、培养基等都适用于此法灭菌。对医疗器械、敷料包裹完成灭菌周期后，包裹的显性、隐性湿水均视为湿包。虽然隐性湿包本身无菌，但是包裹内的水分会因为虹吸原理，与外界形成一条液体通道，使外界微生物进入无菌包，从而造成二次污染，因而隐性湿包仍视为不合格[7]。2009年中华人民共和国颁布《医院消毒技术规范》中规定，灭菌后的无菌包含水量不应超过3%[7]。美国消毒锅公司研究科学家也对湿包做了规定，除非包裹是防水的，否则包裹内、外有任何形式的水分子存在均为不合格[8]。以往的研究数据中，经过高压灭菌的物品均有不同程度的湿包现象，并且发现优质的包装材料可以很大程度的减少或杜绝湿包现象的发生[9-11]。

2 湿包的形成原因

2.1 设备原因

造成湿包的主要原因是蒸汽质量不达标、冷凝水的不彻底排除。当未及时清除灭菌器前部，排气孔过滤器上的纤维及沉积物而形成堵塞时，冷凝水排除及真空率便会受到影响，从而导致湿包。有数据显示，当湿包发生在灭菌器上层后1/4时，最可能原因是蒸汽质量不合格，含水量过高，形成的冷凝水不能彻底排除所致。当湿包发生在灭菌器下层前1/4时，最可能原因是冷凝水的排除受阻或排水管道的不合格安装[12]。在灭菌过程中遇到突然停水、停电的原因，使灭菌器内温度降低，蒸汽不能及时排除而打湿包裹，造成湿包，应设立停水、停电应急措施，采用手法复位，以排除灭菌器内蒸汽。

2.2 包装原因

进行高压蒸汽灭菌的包裹，如为器械包，则不可超过7 kg，辅料包不应超过5 kg；对体积的要求是：下排气式压力蒸汽灭菌器中体积在30 cm×30 cm×25 cm以下，脉动预真空压力蒸汽灭菌器中体积在30 cm×30 cm×50 cm以下[13-15]。另外针对不同的包裹选用不同的包装材料和方法能有效降低湿包现象的发生。据相关报道显示，棉布因其吸水性强，湿包率可达0.23%[14]；而皱纹纸的蒸汽穿透力高、抗水性好，湿包的发生率最低。而不同的包装方法对控制湿包的效果亦有不同，双层棉布或皱纹纸加筐篮的方法对控制隐性湿包效果良好[16-18]。

2.3 装、卸载原因

正确的装、卸载方法决定了高压蒸汽灭菌的质量。当灭菌器内物品摆放过紧、包与包之间没有空隙与灭菌器四壁形成紧贴，冷凝水便会打湿包裹，形成湿包。依据《消毒技术规范》的要求，待灭菌的物品包装时必须是干燥的，可以在盘盆之间合理使用吸水纱垫或毛巾，包裹的大小和松紧要适宜[17]。装载亦有要求：上层是织物，下层是金属器械。不可与内壁接触，无孔的玻璃瓶等器皿需倒立或侧放，碗、盆等要斜放。包裹间的空隙需大于2.5 cm，以便蒸汽流通，灭菌器内放置物品不可过满、过少，需大于10%，小于90%[19]。

2.4 灭菌后物品的冷却与干燥

灭菌后冷却时间最好超过30 min，打开炉门，降至室温再行移动。灭菌包内干燥的速度因包装材料的不同亦有差别，例如，双层无纺布较之双层纯棉布干燥速度更快，不锈钢篮筐作为器械托盘可避免冷凝水的聚集，利于包内蒸汽的挥发，促进干燥[16]。

3 湿包的管理措施

湿包情况发生会引起诸多连带反应，医疗器械和物品灭菌效果不达标，需要浪费时间、人力和材料重新灭菌，相关科室的正常工作秩序也会受到影响，因此，管理者和消毒中心对湿包率的控制都给予了极大的重视。在实际工作中，有很多不同的管理方式可供选择。

3.1 PDCA循环管理法

由于此法是美国质量管理专家戴明首先提出，因此又被称为戴明循环模式，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）四个环节[18]。将此法应用于消毒中心的湿包管理，可首先成立质量管理小组，对湿包发生的原因进行全面排查，并进行总结、分析，制定出全面、有针对性的管理目标和方案。有数据显示，将PDCA循环管理法应用于消毒中心的日常工作，可明显提高无菌物品管理的科学化水平，对湿包率的控制效果显著。

3.2 六西格玛管理法

在消毒中心实施六西格玛，需要组建专门的项目团队，将灭菌流程绘制成图表，采用“头脑风暴法”对湿包的原因进行分析，找出其中的影响因素及可控因素，以鱼骨图的形式绘制处理。六西格玛管理法具有一定的科学性和客观性，经过具体的实施后，与传统管理方法比较，湿包率确实明显下降[4]。

3.3 根本原因分析法（RCA）

RCA是对出现的不良事件，利用回顾性失误分析的方式，全面、科学的查找其根本原因，针对具体情况进行更正，从而使类似的情况有效杜绝[5]。将此法应用于消毒供应中心，查找工作中出现的缺陷、漏洞，并进行根本原因的分析、总结，制定相应的改进方案指导实施。据报道，实施RCA后，湿包率明显降低，器械灭菌合格率明显提高，消毒供应中心工作质量明显改善。

3.4 流程再造法

该法源自一种企业管理方法，其要点是对项目基本面重新思考，对实际的工作流程做出科学的调整和设计，最终使成本品服务速度等得到明显改善[2-3]。有研究对消毒供应中心的装卸载流程实施流程再造法后发现，不仅减少了人力、材料的浪费，湿包现象的发生率也明显降低。

3.5 品质管理圈

品管圈是指具有相似工作性质的人员，自动自发组成的质量管理小团队，圈员们合理分工，共同解决工作中出现的问题，从而使工作质量得到提高[14-17]。据有关文献报道，成立品管圈后，小组成员对出现的问题和可能出现的问题，进行分析、讨论、查找文献并结合现场调查等品管手段，针对湿包现象出现的原因，细化了灭菌包的装载卸载方法、优化了冷凝水的排放方式、统一了冷却时间及制定了灭菌器定期维护的周期等，这些措施最终使灭菌成本和湿包率得到明显降低。

4 小结

综上所述，针对湿包的发生原因，在现有管理措施的基础上，参考更多先进的管理思路，结合本院实际情况，加以借鉴改良，使消毒中心的管理趋于规范化、标准化、科学化。在医疗器械不断更新、发展的今天，只有不断跟进并完善管理制度，才能使消毒灭菌的质量得到保证，湿包的发生率不断降低。