诸屑肤燥 窍干肢凉 皆属于燥
——仝小林教授对燥证病机的探讨及干预

刘彦汶，赵学敏，王 青，李青伟，赵林华

（1.郑州市中医院，郑州 450000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.北京中医药大学，北京 100029）

中医学认为，燥病病因为外感燥邪或津伤化燥，即外感燥证与内伤燥证。然临床治疗时不能单纯以内外分治燥病，现代学者对燥证病因病机的认识亦存在诸多争议。笔者分析仝小林教授对燥证中医病因的分类，论述仝小林教授对内伤凉燥证中医病因病机的认识，并总结其治疗经验。

1 燥证概述

1.1 “燥”概念的源流 “燥”最初只是人类对环境气候的认识，后期随着认识的深入，逐渐被中医学引用，从而被赋予了医学内涵。

“燥”有记载是在先秦时期的《周易》当中。如：《周易·乾卦·文言》 “水流湿，火就燥”[1]。先秦时期对其认识只是对一种物理现象的描述。后两汉时期《淮南子》中有“形伤于寒暑燥湿之虐者，形苑而神壮”的论述，为“燥”引进医学奠定了基础。

“燥”在中医学中最早出现是在《素问》中，但只论及燥之表象，未及燥之缘由[2]。后张仲景在《伤寒论》中从实践角度对由于津液不足所致的燥病的病机及治疗进行了阐发，并奠定了后世内燥理论的基础。后叶天士首先从内外论治燥证，但是叶天士将燥归属于阳邪[3-4]。而张景岳论述了一类“燥以阴生”的燥证，治疗以轻扬温散之剂加减，以暖肺去寒为主，为后世“凉燥”理论的先导。

正是受张景岳的影响，俞根初正式提出了凉燥之论，但俞氏所提出的三焦辨治之法未对中下二焦燥病与寒湿所致类似疾病相鉴别[5]。于是后世石寿棠创新性地将阴阳之气的对立统一关系应用到燥、湿的消长转化上来[6]。治湿当不碍燥，如防己汤加龟板、决明子、牡蛎、金钗石解之类；治燥应不动湿，如熟地炭、肉从蓉、枸杞子、玉竹、沙参、制何首乌、胡麻之类。其对燥湿转化的认识为后世进一步认识燥病的病因病机奠定了基础。

1.2 “凉燥”概念 燥病可累及多脏腑，多系统，在外则表现为皮肤皴揭，在上焦则表现为咽鼻等孔窍焦干，在中焦则表现为水液衰少而烦渴，在下焦则表现为肠胃枯涸，津不润而便难，在脉则表现为细涩而微。辨证时当首先区分外燥和内燥[7]。外燥为外感六淫之燥邪所致，根据寒热辨证又可分为温燥和凉燥。温燥发病时间见于初秋，其主要特点为津伤有热。据其感受燥邪与热邪的轻重，证又有轻重；其轻者邪犯卫表，肺失宣肃，其重者燥热甚而气阴俱损。凉燥发于秋末冬初之时，具有燥邪兼寒凉的特点。内燥的基本病机为津伤化燥。中医学认为内伤燥病属虚，多发于热病后期，基本病机为阴血津液亏耗，机体失于濡润[8]。古代医家只道外燥可分温、凉，然临床中亦可见内伤温燥和内伤凉燥。

内伤温燥者即中医学内燥，正如自然界中若地表水分不足，气温虽高，但气化却相对不足，空气中形成的水蒸气相对不足，则形成燥热的气候。人体亦如此，故温燥特点为热多水少，基本病机为阴液亏虚而生燥热，多见于女性围绝经期综合征患者，治疗当以养阴清热为法[9]。内伤凉燥者最难辨识，自然界中若气温低，即使地表有充足的水分，也无法蒸腾足够的水汽，于是形成了多水型的凉燥气候。故凉燥患者虽有燥象，但阴液并不亏虚，也并无伤津耗液之因。故凉燥特点为热少水多，即阳气亏虚，冰伏热少，多见于老年干燥症及糖尿病周围神经病变患者[10-11]。

2 病因病机

仝小林教授在多年的临床诊疗中发现，有一部分老年糖尿病燥病患者常伴随有四肢冰凉甚至疼痛等症，如不问“燥”由何来，皆以传统滋阴生津之法治疗，患者症状不但不会减轻，反而会更加重。于是遵循辨证求因的原则，明确致病因素，进一步参考现代医学研究成果发现患者肢体冰凉、疼痛、皮肤干燥等症状的出现是由于肢体微血管的病变，而微血管并发症是糖尿病特异性慢性并发症，与健康人相比，糖尿病患者发生下肢血管病变的几率增加了2倍[12]。长期的高糖使氧化应激增强，促使线粒体生成活性氧（ROS），增加超氧自由基的生成，从而激活蛋白激酶 C 信号通路（PKC）、多元醇通路、己糖胺通路以及糖基化终末产物及其受体（AGEs）形成等[13]，导致血液黏稠度增加、微血管壁内皮细胞损伤，血流瘀滞、管腔狭窄甚至闭塞，微循环障碍，血流对组织细胞灌注量减少，肢体末端缺血，温度降低[14-15]，因此表现出四肢冰凉，皮肤干燥、皲裂。中医学中此类患者证属津充凉燥，多因阳气亏虚，冰伏于内，阳不化阴，阳气温化不及，故水凝而不化，皮肤和诸孔窍失于濡润所致。临床表现为皮肤干燥脱屑、皲裂，四肢冰凉、诸窍（口、鼻、眼、耳）干燥等症。其基本病机为寒湿内盛，阳气不足以化气，治疗当以活血化瘀、温阳通脉为法。

3 凉燥治则治法

本文所述内生凉燥无津液耗伤之因，其基本病机为寒湿内盛、阳气不足以化气，中医证属冰伏热少、阳气不足，治疗当以活血化瘀、温阳通脉为法，切不可不问燥由何来，一概养阴。中药宜选用通阳化气、辛行温通、活血化瘀之品，方药当选黄芪桂枝五物汤[16]、乌头汤、乌头桂枝汤、当归四逆汤[17-18]之类。《素问·至真要大论》曰：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。”《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”可见早在《内经》时代即有以辛温之法治燥之记载。瘀重寒轻时可以黄芪桂枝五物汤为主加减。此方出自《金匮要略》，主血痹。其组成为：黄芪、桂枝、芍药以及生姜、大枣。在此黄芪桂枝五物汤主治营卫阻梗，不能煦濡肌肉，久而枯槁无知之症。方中黄芪性味甘平、微温，可益元气，温分肉，补益在表之卫气，《长沙药解》中云黄芪 “走经络而益营……善达皮腠，专通肌表”；桂枝调和营卫，可“通经络而开痹涩，甚去湿寒”。桂枝配伍黄芪可振奋卫阳。白芍则养血和营，除血痹（血痹者，血涩不行而麻木也），配伍桂枝调和表里。大枣味甘，生姜味辛，“辛甘发散为阳”，生姜亦可“通经而开痹也”。诸药合用，可蒸发阳气，化冰润燥。现代研究表明，黄芪、桂枝均具有改善微循环的作用[19]，黄芪、白芍均有抗应激的作用，生姜具有抗氧化的作用。全方药物配伍既有改善微循环，又可抑制氧化应激引起的代谢物质障碍的作用[15]。寒重瘀轻时可首选乌头桂枝汤，此方在《金匮要略》中原本用于治疗“寒疝腹中痛”。其中乌头辛热，有毒，《长沙药解》中记载乌头可 “开关节而去湿寒，通经络而逐冷痹”。方中乌头为行经药，有破寒气之凝的效果。另外治疗时亦可配合真武汤、二仙汤。附子有通行十二经脉之效，真武汤中附子用于温肾助阳；二仙汤如人体之“阳光”，淫羊藿可滋益精血，温补肝肾，仙茅性温可强阳道，补精血，二者结合可治真阳不足者。

4 病案举例

4.1 2型糖尿病 王某，女，75岁，2016年4月25日初诊。2型糖尿病7年，慢性萎缩性胃炎10余年。现注射诺和灵30 R：早18 IU，晚16 IU。诊见：口干口渴，多饮，双脚脚掌疼痛，双膝关节疼痛，双手时有疼痛伴震颤，右眼失明，纳差，进流食，胃怕凉；眠差，服用安定可睡4 h/晚；大便调，小便混浊有泡沫，夜尿1次；舌淡稍胖，有齿痕，苔薄腻，舌底络脉瘀闭，脉弦硬偏数。辅助检查：糖化血红蛋白（HbA1c）：7.6%；空腹血糖（FBG）：9.79 mmol/L；三酰甘油（TG）：2.5 mmol/L；胆固醇（CHO）：5.74 mmol/L；低密度脂蛋白（LDL）：3.45 mmol/L；肌酐（Cr）：67 μmol/L；谷丙转氨酶（ALT）：16U/L；谷草转氨酶（AST）：17 U/L。眼底检查：双眼白内障，右眼底待查，左眼底视网膜动脉硬化。现代医学诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，慢性萎缩性胃炎。中医诊断：凉燥。治法： 益气温阳、活血化瘀。方药：黄芪24 g，桂枝9 g，鸡血藤15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，党参9 g，枳壳9 g，炒白术9 g，黄连6 g，生姜15 g，大枣9 g。上方服用2月。2016年6月27日2诊：患者双脚掌疼痛稍减轻，双膝关节疼痛稍减轻，双手震颤频率减少，口干口渴仍有；舌苔淡黄腐腻，舌底络脉瘀，脉弦硬略涩。查HbA1c：7.5%；FBG：7.36 mmol/L；TG：2.7 mmol/L；CHO：4.81 mmol/L；LDL：2.82 mmol/L；HDL：0.97 mmol/L；Cr：48 umol/L；ALT：10 U/L；AST：14 U/L。肌电图：未见明显异常。方药以上方加减：淫羊藿加至15 g，加知母15 g，赤芍15 g，水煎服，服用2月。2016年8月29日3诊：双脚掌疼痛减轻50%，双膝关节疼痛减轻50%，双手震颤消失，口干减轻，睡眠改善，停用安定可睡4～5 h/晚，二便调。舌暗，苔厚，舌底络脉瘀。查HbA1c：7.5%；FBG：7.08 mmol/L；TG：3.06 mmol/L；CHO：4.24 mmol/L；LDL：1.35 mmol/L；HDL：0.8 mmol/L。方药以上方加减：加女贞子15 g，蔓荆子15 g，菟丝子15 g，生地黄15 g，水煎服，服用2个月。2016年11月1日4诊：双足疼痛消失，双膝关节疼痛消失，口干好转，不多饮；舌暗胖，舌底络脉瘀。查HbA1c：7.4%；FBG：5.77 mmol/L。以上方加减，继续就诊于门诊，未见上述症状反复。

按：寒性凝滞，主收引，一方面阻碍血行，凝滞成瘀，血脉失养故见肢体疼痛，肌肉拘急而震颤；另一方面耗伤阳气，水液不得阳气温化，津液不能上输，故见口干口渴。患者冰伏热少，阳气不足，干燥之象明显。中医证属津充凉燥，当以补肾温阳、活血化瘀为法。方中用黄芪通阳宣痹，鸡血藤活血通络，淫羊藿、枸杞子滋益精血、温补肝肾，党参、白术健脾益气，枳壳理气宽中，配伍党参健脾行气；大枣味甘，生姜味辛，“辛甘发散为阳”，生姜亦可“通经而开痹也”；其中黄连为降糖靶药。2诊时患者症状虽有好转，但效果不明显，故加大淫羊藿用量以增温阳以化水之效，加用赤芍以增活血通络止痛之效。患者血糖控制不佳加用降糖靶药知母以配伍黄连降糖。3诊时患者诸症状均有明显缓解。患者为老年女性，加用女贞子、菟丝子以补益肝肾，加用蔓荆子以缓解肢体震颤拘急，其后诸症消失，未有反复。上诸药合用，可蒸发阳气，活血通络，化冰润燥，最终燥病可除。

4.2 糖尿病周围神经病变 患者，女，56岁，2010年1月18日初诊。2型糖尿病18年，糖尿病周围神经病变4年，现口服甲钴胺片以营养神经。诊见：口干渴，多饮，周身皮肤干燥，四肢端及足跟皮肤干裂，右下肢冰凉，双大腿外侧肌肉针刺样疼痛，腹部冷痛，时有头痛，纳眠可，二便调；舌淡红，苔薄白，脉细。现代医学诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：凉燥。治法：益气温阳，活血化瘀。方药：黄芪60 g，炙川乌30 g，白芍60 g，炙甘草15 g，鸡血藤30 g，何首乌藤30 g，制没药6 g。上方加减服用半年，患者皮肤干燥消失，右下肢冰凉消失，双大腿外侧针刺样疼痛减轻，腹部冷痛减轻。后坚持服药3年，未再发。

按：寒气凝滞于经脉，阻碍血行而成瘀，血不养脉故见肢体疼痛冰凉；寒气耗伤阳气，水液不得阳气温化，皮肤不得阴液滋养，故见周身皮肤干燥。患者无津亏之症，却有干燥之象，中医证属津充凉燥，当以益气温阳、活血化瘀为法。方中重用黄芪通阳宣痹，鸡血藤、首乌藤2种藤类药入方活血通络，炙甘草性味甘温益气，调和诸药；患者腹部冷痛，故用炙川乌与白芍配伍以温阳散寒，缓急止痛；又因患者痛甚，故佐以制没药以温通活血止痛。全方无一养阴之药，却温阳以化水，使津液输布以濡养腠理，燥症皆除。4.3 2型糖尿病周围神经病变合并雷诺氏病 李某，男，40岁，2008年5月12日初诊。2型糖尿病13年。现用药：胰岛素泵、口服糖微康。症见：乏力，口干，两目干涩，畏寒肢冷，四肢肌肉偶有轻微跳动，双手手指雷诺氏现象，双手麻木，周身皮肤瘙痒，偶有头晕、头痛，心烦易怒，易受惊吓，纳眠可，二便调，舌暗，苔薄黄，脉沉细。查空腹血糖（FBG）：10.56 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：8.4%。西医诊断：糖尿病周围神经病变，雷诺氏病。中医诊断：凉燥。治法：温阳散寒，活血化瘀。方药以黄芪桂枝五物汤加减：炙黄芪45 g，桂枝30 g，鸡血藤30 g，白芍30 g，当归15 g，蜈蚣2条，何首乌藤30 g，黄连30 g，干姜9 g。服用上方1月余后于2008年6月25日复诊，患者雷诺氏现象好转50%，四肢肌肉跳动感消失，皮肤瘙痒好转90%，乏力好转30%，心烦易怒好转30%，畏寒肢冷减轻，舌质暗，舌苔白，脉沉弱。辅助检查FBG：6.4 mmol/L，2HPG：7.9 mmol/L。方药：炙川乌15 g，炙甘草15 g，淫羊藿30 g。上方加减服用半年，患者手指雷诺氏现象消失，畏寒肢冷消失。后继续于门诊治疗6年，症状未再发。

按：雷诺氏病多由于血管神经功能紊乱而出现肢体皮肤苍白、紫青和潮红等症状，现代医学认为发病可能与寒冷刺激、情志、内分泌紊乱等因素相关[20]。西医临床上使用扩血管药物治疗有一定的疗效[17]。患者患2型糖尿病日久，有害代谢产物堆积，损伤络脉，使血液运行不畅，而成血瘀，血脉瘀阻则见肢端发绀；四肢为诸阳之末，失阳则寒，一方面瘀血阻碍气机，气机不畅，阳气无法到达四末；另一方面寒气耗伤阳气，更加减少到达四末的阳气，四末失于阳气温煦，阳虚寒凝则四末逆冷；阳虚化气不利，无力蒸腾津液上达故见口干、眼干、头痛，阳虚寒凝经脉，皮肤失于濡养故见皮肤瘙痒、手麻、肌肉跳动。综合中医辨证分析并参考西医治则治法，仝小林教授以黄芪桂枝五物汤加减治疗以活血化瘀，温阳通脉，疗效显著。