从心脾论治肥胖型多囊卵巢综合征

王 伟，陆 葳，钱 菁

（江苏省中医院，南京 210029）

多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的生殖内分泌-代谢紊乱性疾病。患者中40%～60%的体质量指数（BMI）≥25，异常的脂肪堆积、代谢紊乱[1]更易导致其远期并发症（2型糖尿病、高血压病及心脑血管疾病等）相关代谢综合征的发生[2]。肥胖的发生与多囊卵巢综合征的发生发展相互促进，肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进病情的发展[3]。因此，对多囊卵巢综合征的治疗，尤其是肥胖型PCOS的防治须兼顾生殖内分泌障碍和代谢异常2个方面，这对于提高患者生殖健康状况、防治远期并发症具有重要的意义[4]。中医学没有与 PCOS 相应的病名，根据其临床表现常将其归于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《素问·阴阳别论》中有论述：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”[5]《素问·评热病论》 云“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”《济阴纲目》有云：“盖人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变见气血，以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”[6]可见历代医家已认识到女性月经病的发生发展与心脾两脏密切相关。且肥胖型PCOS患者常伴有痰湿、瘀血等病理因素。中医学有“肥人多痰”之说。《格致余论》曰：“肥白人多痰饮。”[7]《丹溪心法》中指出：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[8]《仁斋直指方·妇人论》云：“经脉不行，其候有三：一则血气盛实，经络遏闭。”而“脾为生痰之源”“痰之化无不在脾”“心为君主之官，主血脉，主行血”，故心脾脏腑的功能失调，湿聚成痰，瘀血内生，则发此病[9]。心气不降、脾失健运是发病的关键，同时涉及痰湿及瘀血病理因素[10]。心脾功能失常，继而又可涉及肝、胃等多脏腑，笔者临床治疗肥胖型多囊卵巢综合征侧重从治疗心脾的角度出发，在健脾宁心的基础上配合化痰活血，或配合和胃凉血。

1 健脾化痰，宁心活血

主证：月经延后，或闭经，或经行量少，月经色淡质黏腻，形体肥胖，倦怠乏力，肢体困重，胃脘不适，腹胀，纳呆，带下量多质黏，寐差梦多，婚久不孕，舌胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。性激素检查可见促黄体生成素升高，OGTT异常，B超卵巢体积增大、多囊样改变。治以健脾燥湿化痰，宁心活血调经。治以健脾化痰宁心汤。方剂组成：茯苓、陈皮、苍术、白术、香附、丹参、郁金、生山楂。上方既可化痰健脾，又可活血宁心。方中二陈汤化痰燥湿，健脾和胃，又加入苍术增强燥湿之力，辅以白术健脾益气，燥湿化痰又不伤正气；闭经、不孕日久，心气不降、气郁不畅，香附、郁金配伍既可宁心解郁，又有行气活血之功效，日久心血暗耗，予“功同四物”之丹参活血而不耗血，增强宁心安神之功效；生山楂消食化滞，理气活血。若闭经日久、形体壮实、大便偏干者加柏子仁、川牛膝下通心气，通达胞脉；若脾阳不足，肢冷畏寒，大便偏溏者加合欢皮、煨木香、炮姜等；若胃失和降，出现脘痞腹胀可加入制半夏、佛手、佩兰。

病案1：陈某，女，26岁。 2016年10月13日初诊。患者近4年月经紊乱，周期延后，最长闭经达4个月，曾予黄体酮撤退治疗，经期5 d，经量不多，经色多淡，形体肥胖，肢体困重，胃脘不适，腹胀喜暖，纳呆，经行腹泻反复，带下量中质稀，失眠梦多，已婚2年未避孕未孕，近1年体质量明显增加，时因体质量及生育问题郁郁寡欢，心情不畅，舌淡胖大，苔腻，脉沉滑。该患者曾口服二甲双胍改善代谢及体质量，但因严重的胃肠道反应无法耐受，已停止服用3个月；行性激素检查促黄体生成素稍高，雄激素升高不明显。B超右卵巢体积增大，右侧卵巢多囊样改变。此次就诊时停经40 d，妊娠试验阴性。

该患者月经紊乱，周期延后，经色多淡，形体肥胖，肢体困重，则为脾困湿阻之象；胃脘不适，腹胀喜暖，纳呆，经行腹泻反复，带下量中质稀，多有湿困日久，脾阳不振，水湿下渗所致；患者就诊时郁郁不畅，担忧肥胖及生育问题，心绪难宁，心气不降，气郁难舒，故伴夜寐难安，心气不畅，脾气不化，水谷日少，虽纳少，但痰湿渐甚，体质量亦甚，忧虑不孕，长此以往，病情益甚。辨证属痰湿困脾，心气不降。治以健脾化痰，宁心安神。方取健脾化痰宁心汤加减：茯苓15 g，陈皮6 g，苍术10 g，白术15 g，香附10 g，丹参10 g，郁金10 g，生山楂10 g，茯神10 g，合欢皮15 g，煨木香9 g，藿香10 g。服用7剂，1剂/d，2次/d。嘱患者每日适当运动锻炼，并予心理疏导[11]。服药7剂后患者腹胀、腹泻、白带有改善，但失眠梦多依旧，继续原方出入，加入青龙齿（先煎）10 g，酸枣仁15 g，泽兰叶10 g，服用至10剂时月经来潮，量中等，经行腹泻未作，但大便偏软。经净后此方加入炒谷芽10 g，前后共服用3月，结合运动锻炼，减轻体质量3 kg，复查OGTT较前好转，并于2017年2月妊娠，现超声提示胎儿成形。

2 运脾和胃，清心凉血

主证：月经延后，或闭经，或经行量少，月经色紫暗，质稠，腹型肥胖，多毛，痤疮，或毛孔粗大，胃脘痞满（饭后加重），手足心热汗出，烦热，口干喜凉饮，食欲佳，或纳差，大便秘结，或不爽，失眠梦多，舌红，苔黄，脉滑。青年或少年多见，常有精神刺激，或学业工作紧张过度。性激素检查可见促黄体生成素升高，可有雄激素偏高，OGTT异常，B超卵巢体积增大、多囊样改变。治以运脾和胃，清心凉血，主方运脾清心汤加减。方剂组成：黄芩、黄连、丹参、赤芍、生地黄、钩藤、连翘、川牛膝。上方取自张子和的三和汤加减，《儒门事亲》[12]中原方治疗胸胃腹烦热而口渴闭经者。上方清疏并用，既清心胸郁热，又泻胃腑肠热，健运心脾之气，使脾气得升，而心气得降，通泻月经，经血来潮。方中黄芩、黄连清泻中焦胃火，清降胃气，则脾气得运，水谷气血得布，膏粱厚味得以运化，躯脂满溢则可缓解；丹参、赤芍、生地黄凉血活血、清心安神，配以连翘、钩藤加强疏解心胸郁热之功，心郁得解，心气下降，胞脉通畅，子宫得泻。如《兰室秘藏》[13]所云：“因劳心，心火上行，月事不来，安心和血泻火，经自行矣。”若心烦易怒、大便干结者可加柴胡、大黄，取大柴胡汤之义；若食欲不振、舌体胖大者加炒白术、陈皮；伴大便不畅、质黏、舌苔厚腻者可加苍术、茯苓；若心烦失眠可加入莲子心、青龙齿。

病案2：张某，女，20岁，2016年1月初诊。患者自2014年1月因学业紧张，月经延后，50 d以上一行，2014年高考前曾闭经达3个月，当地医院予黄体酮撤退出血治疗。其后月经紊乱未见明显好转，周期45 d以上。近2年以来大学学业紧张，每遇考试月经停闭，最长达80 d。恣食肥甘，腹型肥胖，头面额部、唇周痤疮明显，见脓点，口干喜凉饮，食欲佳，大便秘结，脘腹胀满，舌红，苔黄，脉滑。曾外院行性激素检查促黄体生成素稍高，雄激素偏高。B超双侧卵巢多囊样改变。此次就诊月经停闭2个月，否认性生活史。

该患者学习紧张，烦劳过度，导致反复闭经，逐步使心气郁结，心气不得下降，胞脉闭塞，子宫有藏无泻。下既不通，势必上逆，冲任气逆，逆甚化火，上逆犯胃，致使胃降失和，火热灼胃，中焦郁热，胃虽可受纳腐熟食物，但脾气运化失常，膏粱厚味停滞中焦，脂肪留滞腹部[14]；心气郁阻，心气不得下，气逆化火，心火熏蒸胸腹，则口干喜凉饮，脘腹胀满，大便秘结。证属中焦郁热，心郁化火。治以运脾和胃，清心凉血，方取运脾清心汤加减。处方：黄芩10 g，黄连3 g，丹参12 g，赤芍10 g，生地黄10 g，钩藤10 g，连翘12 g，川牛膝10 g，大黄6 g，栀子9 g，川芎6 g，苍术10 g。服用7剂，1剂/d，2次/d。嘱患者每日控制饮食。服药7剂后，患者腹胀、痤疮有改善，但大便秘结，解时艰难。继续原方出入，去栀子，加入玄参10 g，麦冬10 g，天冬10 g，取增液承气汤[15]之义。服用7剂，1剂/d，2次/d，月经来潮，量偏少，排便明显好转。经净后，此方去大黄口服，前后共服用3月，减轻体质量3.5 kg，月经周期维持40 d左右一行。

3 结语

根据笔者临床经验及体会，肥胖型多囊卵巢综合征可从心、脾论治，根据肥胖的类型[16]不同，可分为全身型肥胖及腹型肥胖，前者多为心脾虚实夹杂证，而后者多为心脾实证。论治心、脾的同时，应兼顾痰湿、瘀血等病理因素及肝、胃等多个脏腑[17]。心气郁结，心气不得下降，胞脉闭塞，则子宫有藏无泻；心主血脉，心气不畅，血行受阻，瘀血内生，阻塞胞脉，则经血停闭；心气郁阻，心气不得下，气逆化火，心火熏蒸胸腹，中焦郁热，中焦枢机功能失调，胃气不降，脾气不升，水谷气血布化失常，则躯脂满溢；心阳不足，脾阳不振，脾困湿阻，痰湿内生。故治疗过程中，肥胖型多囊卵巢综合征单纯祛湿、化痰、活血通经是不够的，治标仅解一时之急，更需调畅心气，宁心安神，健脾运脾，使心气得降，脾气得升，心气降则胞脉通，脾气升则水谷布，津液、血液运行得畅，则痰湿、血瘀自消。