诸汗尿多 神耗阴伤 皆属于散
——仝小林教授“散者收之”治疗经验

苟筱雯，王 佳

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

散者收之，出自《素问·至真要大论》[1]，作为中医学的重要治则被广泛应用于临床。仝小林教授提出了“诸汗尿多，神耗阴伤，皆属于散”的理论，将散者收之这一治则应用于临床中一切具有消耗、散失表现的疾病。本文探讨仝小林教授治疗此类疾病的辨治思路，以供同道参考。

1 理论基础

散，是耗散不固之意，凡是精气不能约束固守的病证都属于“散”的范畴，如腠理不固的多汗，膀胱失约的多尿，脑阴不足的不寐，元气散越的脱证，脾肾阳亏的久泻、久痢，精关不固的滑精，肺阴亏虚的久咳、虚喘，肠脱不固的脱肛，冲任不固的崩漏等均可纳入此范畴[2]。在对疾病进行辨治时，首先应当考虑患者的临床表现是否具有“散”的特点。仝小林教授将生命物质的耗散分为有形之物（如汗液、尿液、血液等）和无形之气（如精神、元气等）2种，这2种情况互为因果，相互影响。以下以多汗、多尿、长期用脑过度、精神紧张导致的不寐、元气散越的脱证为例，从不同方面探讨仝小林教授对“散者收之”理论的认识及相关疾病的辨治思路。

2 病机概述

2.1 有形之物的耗散

2.1.1 多汗 《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”充足的阴液为汗液提供来源，阳气的气化以及收摄作用决定了汗液的正常分泌。汗液的分泌需要一个阴精蒸化的过程，然后自玄府外溢而为汗。汗出是人体正常的生理现象，其与外界气温冷暖，是否饮用辛辣热烫之品，有无情绪激动，肢体活动多少等有密切联系。如《灵枢》中提到：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”[3]此类汗出为天人相应而生，阴阳调和，气血通畅，五脏协调，不属病态。

《素问·举痛论》有云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，……劳则喘息汗出，外内皆越。”此为病理性的汗出，其病因有饮食不节、情志不调、病后体虚等几个方面，其基本病机为阴阳失调，腠理开合失司。若饮食不节，过食肥甘厚味，久而脾胃升降失常，水谷不化，气血亏虚，则卫气不固，腠理疏松。后天之本被伤，水湿不得运化，气机升降失常，玄府不闭，而使津液外溢而汗出。若情志不调可致肝气郁滞，气郁化火，火蒸津液，外泄为汗；肝郁亦可乘脾，脾虚则无力化生精微，精不化气则气虚，气虚则固涩无力，鬼门开阖不利而汗出；或久病体虚，气损阴亏，气损则无力推动血行，阴亏则营血不充，血虚血滞则经脉不畅，血不化津，气不摄津，津液不能内守而外泄肌表则汗出[4]。

2.1.2 多尿 尿液的正常排泄依赖于五脏六腑之中上焦肺通调水道，中焦脾运化水湿，下焦肾主水司开合及膀胱与三焦的气化功能。《素问·脉要精微论》提到：“水泉不止者，膀胱不藏也。”如果肺脾肾三脏与膀胱的功能失调则会产生尿液的排出障碍，表现为癃闭或多尿。多尿表现为排尿次数过多或尿量过多，属于体内津液外泄的过程，是为体内有形之物的耗伤。多尿与年少而先天不足、年壮而后天失养、年老而脏腑亏虚有关，其病因以虚为主，基本病机为膀胱失约。若少年先天禀赋不足，肾精亏虚，精不化气，肾气不充，膀胱开合失司，开多合少而导致多尿[5]。若壮年而久病失养，脾肺气虚。脾虚不能散精归肺，肺失宣降，水道不调，周身水液下注肾与膀胱，膀胱失约，而致多尿[6]。若老年脏腑亏虚，肾阳不足，不能化气行水，肾司二便，开窍于前后二阴，水聚而停于膀胱，关门不利而多尿。汗、尿二者本为液化，若外溢过多，营阴被伤，久而阴虚，气随液耗，阳随阴脱，而出现肺脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证，最终气血阴阳俱虚，由有形之物的耗伤逐渐转化为无形之气的耗散。

2.2 无形之气的耗伤

2.2.1 不寐 脑为髓海，又为元神之府，若髓海失充，阴阳不交，则会导致元神不安而难以入睡。《景岳全书》中关于不寐的论述有：“若七情内伤，血气耗损……神以精亏而无依不寐。血虚则无以养心，心虚则神不守舍。真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”仝小林教授通过临床观察发现现代人用脑过度，精神紧张相关的失眠难以取效于常法，单纯重镇安神疗效不佳。经过临床实践，认为其病机主要与脑局部阴虚火旺有关。

随着生活节奏的加快，工作压力的增大，今人精神持续紧张，情志易于激动，暗耗五脏阴精，阴精亏损则脑窍失养，阴虚火旺而扰动元神，故易因元神不安而致不寐。脑力劳动者多思久坐，多思则易暗耗心血，久坐则易伤肉滞脾。心血不足，脾气亏虚则易生瘀血。血瘀于络，清窍失于濡养，则髓海渐亏，元神不充，神不守舍，则发不寐。先天不足，五脏虚损，又兼见劳欲失节，更伤精血，致肾水不充，肾阴大亏，元阴不能填精于脑。脑髓不充，致头局部阴虚火旺，精明之腑不满，阴阳失和，亦生不寐[7]。

2.2.2 脱证 脱证又称为元气败脱，神明散乱证。原特指以突然昏仆、不省人事、目合口张、手撒肢厥、瞳神散大、二便失禁为临床表现的中风病中脏腑的重证[8]。然而在临床上，在许多慢性疾病的终末期和急危重症的发作期都可能出现元气散越不收的表现，如心功能衰竭、肾功能衰竭、恶性肿瘤的终末期或急性传染病如SARS，流行性出血热失治之后的末期。其病机核心为元气败脱，神不守舍。若久病五脏精气已衰，复因饮食不节，伤及脾胃，脾不运化，胃不受纳，气血津液无所化生，五脏六腑失其所养，消耗元阴元阳，最终阴不敛阳，元气大脱；或因情志失调，肝气不舒，进而乘脾，损及后天，气机郁滞，瘀血阻络，心血不畅，心神不安；心主不明则十二官危，神明散乱而元气大散；或素体亏虚，外感邪毒直中脏腑，致虚阳浮于上，真阴竭于下，呈阴阳离决、元气败脱之势。

无形之气的耗散较有形之物的耗散更为隐匿，从脑局部阴虚火旺的失眠到元气散越的脱证均需要根据患者精气神的变化判断疾病的所处阶段，在诊治过程中更应当见微知著，重视各种形式的“神耗阴伤”，及时进行干预。

3 “散者收之”的应用原则

收，为收敛固涩之意，安神定志、固表止汗、收敛治咳、升阳举陷、固崩止带、涩肠固脱、固精止遗、补肾纳气等治法均属于收敛固涩法的范畴[2]。精、气、血、津液等生命物质在人体正常的生命活动中不断由脏腑所化生又不断被机体所消耗，其数量始终处于平衡之中。若基于多种病理因素导致脏腑功能失调，正气消耗过度且无所化生，则会使得各个关口不固，生命物质散失不收，从而导致诸多疾病。由于存在不同的病因和发病部位，这些物质的散失方式不同。有形之物的散失在临床上可表现为自汗、盗汗、久咳、久泻、久痢、小便失禁、崩漏、遗精、滑精等病。无形之气的耗散则可以表现为神疲乏力、心烦不寐、魂不守舍等症状，此种耗散一般属沉疴日久之象，随着神、气的逐渐耗伤而加重。

仝小林教授认为“诸汗尿多，神耗阴伤，皆属于散”，故应采用收敛固涩的方法将已经耗散的精、气、血、津液等生命物质及时收敛起来，阻止进一步伤及正气，此种治法属于治标之法。由于此类病证多数由正气亏虚所致，因此还应当根据体内气血、阴阳、津液、精神的耗散程度伍以适当的补益药以治本。此外，若患者正虚邪恋，外邪未去，则应当慎重使用固涩之品，以防闭门留寇，反助邪盛。

4 “散者收之”在不同疾病中的体现及治疗

4.1 多汗 多汗属于“汗证”，治疗时应当根据具体证型辨证施治。但无论何种多汗均有腠理开，大汗出之症，属津液耗散之象，故应采用“散者收之”的治法，加以固涩敛汗之品。涩味药大多具有收敛、固涩的功效，常用于治疗多汗。龙骨、牡蛎煅后均为敛汗固涩之要药。龙骨，味甘、涩、平。《本草从新》云：“龙骨……能收敛浮越之正气……止汗、定喘、敛疮，皆涩以止脱之义。”[9]牡蛎煅用也有很好的收敛作用。《本草备要》云：“涩以收脱，治遗精崩带，止嗽敛汗，固大小肠。”仝小林教授擅长用煅龙骨、煅牡蛎治疗多汗，二者均为质重之品，在临床上可具体根据汗出情况调整用量。汗出较轻时可用煅龙骨、煅牡蛎各30 g以收敛，中等汗出时则各用45 g，大汗淋漓时可增至各60～120 g[10]。汗为心之液，不可过泄，若迁延日久则易耗伤精气，故应标本同治。可以煅龙骨、煅牡蛎为要药，通过改善患者汗多不适症状以治标。汗出有自汗、盗汗之分，根据患者的证候取益气固表敛汗或清热泻火增液之法以调整阴阳平衡，营卫和谐则为治本之道。

4.2 多尿 多尿之症以小便频数且无尿急、尿痛为表现，患者多苦于夜间小便次数增多影响睡眠。各个年龄段的患者都可表现为多尿，病性虚为主，责之于肾与膀胱，故治疗时当以补肾缩泉为法，使得膀胱约束有权，开合有度。

酸味药亦在收敛、固涩方面疗效极佳，常用于治疗多尿。其中五味子、五倍子、山茱萸、桑螵蛸、芡实、金樱子等均为缩泉的良药。上述药物多归肺肾两经，收敛肺气， 固摄肾气，金水相生，相辅相成。仝小林教授治疗多尿时常补肾以固本，缩泉以治标[11]。补肾温阳以紫河车温肾填精，黄芪益气生阳，精化为气，气凝为精，以助元阳。补肾滋阴处以山茱萸、熟地黄。缩泉则以上述药物为主。尿液为膀胱所藏，亦为津液所化，量过多则使肾气随之耗散，日久则肾阳更亏，故当补肾固涩二法同用。五味子敛肺益肾，可纳诸气入肾[12]，常用于尿多且咳嗽则尿遗而下的患者。此类患者多为中老年女性，多产伤肾，阴气已衰，治当敛气固本，滋肾填精。

治疗多尿之证若单纯补肾缩泉取效不佳，更要深思其病机。如心肾两虚、水火不交的多尿用桑螵蛸散，通过调补心肾达到涩精止遗的效果。若在此基础上加用缩泉之品则疗效更佳。

4.3 不寐 不寐的种类很多，此种神耗阴伤之失眠在临床上以脑力劳动者多见，表现为长期思虑过度，精神紧张，情绪焦虑。仝小林教授擅长使用黄连阿胶汤伍以酸收之品来治疗此种失眠，巧妙利用了“散者收之”的思想。因为患者生活压力过大，长期失眠，耗竭脑中精血，导致脑局部阴分不足，须降火复阴，使得心肾相交，阳入于阴，辅以酸收之品，敛无形之精气，助精充髓而安眠。故临床上要抓住患者脑局部阴虚火旺这一病机即可，不必拘于全身证候。黄连阿胶汤是此类失眠的良方。

《古今医统大全》中记载：“黄连阿胶汤，治阴虚邪盛，热烦于内，不得眠者。”[13]方中黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄5味药物通过滋阴养血，填补真阴而益脑髓，清心泻火，交通心肾而和阴阳以治疗不寐。此处与脑局部阴虚火旺的病机相合，疗效出众[14]。炒酸枣仁为治疗不寐之良药，养心阴、益肝血，可作为协助安眠的治标之药。另外此方安神功效较强，若白天服用则易倦怠嗜卧，不利于工作，故宜晚餐后、睡觉前服用2次以积累药力[7]。

4.4 脱证 脱证发作时患者往往有大汗淋漓、意识模糊的症状，这些都是体内真阴、真阳耗散的表现。中医治疗当先固其元，敛其神[15]。山茱萸具有补益肝肾、收敛固涩的功效，常用于治疗脱证[16]。脱证以气脱、血脱为先，神脱、精脱为著，肝调气，肾纳气，山茱萸可敛肝气而助益肾气。张锡纯有云：“山萸肉救脱之力十倍于参也。”[17]仝小林教授将山茱萸视为救脱第一要药，擅长使用大剂量山茱萸固脱，谓之曰：“敛气可以固脱，敛神可以回志，敛汗可救气阴，敛尿可治失禁。”在治疗心肾阳衰、水气凌心的脱证时仝小林教授常常使用大剂量山茱萸敛气固脱，配人参、附子以回阳救逆[18]。此时患者病情危重，山茱萸用量可以超过60 g，以达到极强的收敛固脱作用，并煎浓汤小促其间，让患者少量多次服用。

5 小结

“诸汗尿多，神耗阴伤，皆属于散”，是仝小林教授“新病机十九条”中的内容，是对临床上使用“散者收之”治法经验的高度总结。无论有形之物还是无形之气的耗伤都适合应用收敛固涩的方法，在临床上要注意识别使用的条件，标本兼治，以达到最佳的疗效。