胡国俊肺系病痰热内蕴证辨证举隅*

★姚欢 朱慧志 胡国俊（.安徽中医药大学研究生部 合肥 300；.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 300）

* 基金项目：国家中医药管理局胡国俊名老中医学术传承工作室建设项目（2013）。

** 通信作者：朱慧志,女，博士，主任医师，博士生导师。研究方向：中医药防治肺系疾病。E-mail：huxizhz7671@163.com。

胡国俊先生出生于皖南新安中医世家，家学渊源，一心致力于岐黄之术，刻苦不辍，从医五十余年，始终坚持在一线，在实践中不断学习总结提升，对于各种内科疾病皆有擅长。二十余年来，尤潜心肺系病症治疗，现将胡老在肺系疾病痰热证的论治作一小结并列举病案二三。

1 “痰热证”认识

时世变迁，社会大环境不断变化，人们的衣食住行也与前人明显不同。胡老时常相较古今之差异，人们的生活水平的普遍提高，饮食多肥甘厚腻，多煎烤油炸食物，出入皆有代步工具，且少体力劳动，又经常熬夜，冬夏皆有空调，等等。凡此种种，今时之病与往昔有别。

胡老认为“痰证”在临床上比较常见，痰是一种病理因素也是一种病理产物，从古至今历代医家都比较重视，并逐渐发展为一种病症，如痰火、痰病、痰证等。痰，古作“澹”或“淡”，泛指痰浊之邪滞留于体内的病证，包含较广。《三因极一病证方论·痰饮叙论》曰：“人之有痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊凝结而成也。内则七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，为内所因；外有六淫侵冒，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮，为外所因；或饮食过伤，嗜欲无度，叫呼疲极，运动失宜，津液不行，聚为痰饮，属不内外因。”《诸病源候论·诸痰候》亦有云：“痰者，内水饮停积在胸隔所成。人皆有痰，少者不能为害，多则成患。”

而在痰证中，胡老认为又以“痰热内蕴”辨证较多见，痰热证是伴随着中医痰病学说发展而同步进行的。《诸病源候论·痰饮病诸侯》中有“热痰者，谓饮水浆结积所生也。言阴阳痞隔，上焦生热，热气与痰水相搏，聚而不散，故令身体虚热，逆害饮食，头面吸吸而热，故云热痰也。”之说。喻嘉言曰：“内经云：诸气膹郁，皆属于肺。盖肺郁则成热。热盛则生痰。”《重订通俗伤寒论·夹痰伤寒》云：“咳嗽不爽，胸中气闷，夜不得眠，烦躁不宁者，此火痰郁遏胸膈也。名曰痰躁。”李士材云：“痰有五。在心经者。名曰热痰。脉洪面赤。烦热心痛。口干唇燥。时多喜笑。其痰坚而成块。”朱丹溪亦重视痰热致病，指出“诸病寻痰火，痰火生异证”。痰热是复合致病因素，故痰热之证成因复杂，如薛立斋曰：“有因热而生痰者；有因痰而生热者……凡治风痰，若肺经风热而生痰者……若风火相搏，肝经风热炽盛而生痰者……若肝经血燥而生痰者……若热盛制金，不能平木而生痰者……有因脾经郁结而伤阴血者，有因肾水亏损而阴火上炎者，有因脾肺火郁而生痰者。”《名医指掌·痰证》中说：“未有有痰而无火，未有有火而无痰者也……痰胜，则泛滥洋溢，以生诸病。火胜，则煎熬攻击，以生诸病。痰随火而升降，火领痰而横行。火者，助痰为虐之贼也。”痰与火相互博结，合而为病。

虽然面对同样的痰热内蕴证，但胡老认为，患者有年龄、体质等差异，有得病原因、病程长久等不同，以致临证中往往见到的不仅仅“痰热内蕴”这单一病机。有邪客肺卫，留而不去，痰易郁久化热而成痰热；或素有食积内热、心肝火热、脾胃湿热，炼津为痰，壅遏鼻窍，阻碍经气，邪热与痰相结致痰热内蕴。痰热之证为实证，有因虚致实者，有因实致虚者，临床常见有有气阴阳亏虚伴痰热内蕴，有肺脾肾亏虚伴痰热内蕴者，亦有外感之邪伴痰热内蕴等，故治此证当以标本兼顾，补虚泻实，消痰热之标以解当下之苦，去生痰之因以固本。

2 病案举隅

2.1 痰热内蕴，风邪外袭证 单某某，女，58岁，2016年7月19日初诊。咽痒则咳数月余，痰不多，畏寒恶风，饮食睡眠如常，舌淡边红，苔薄黄，脉沉滑数，服药少效。此为痰热内蕴，风邪外袭，亟以清热化痰，化疏风邪。处方：葶苈子10g，黄芩10g，冬瓜仁20g，芦根30g，薏苡仁30g，蝉蜕10g，僵蚕10g，枇杷叶15g，金沸草15g，南沙参30g，赤芍20g，地龙10g，甘草10g，桑白皮15g。7剂。水煎服，日1剂。

7月26日二诊：服药后咽痒有减，胃中灼热，背冷甚，亦有热灼感，舌淡边红，苔薄黄，脉沉滑数，此痰热得清，风邪得疏，中阳不足，再守前方出入继之，上方去葶苈子，加桂枝10g、制附片6g、茯苓20g。14剂。

8月9日三诊：诸症有减，舌淡边红，苔薄黄，脉沉滑数，继从前法，上方加柴胡10g、生牡蛎30g。14剂。愈。

按：因摄生不当，生湿化痰郁热，所以患者素有痰热之邪，又感遇外邪，肺本为清虚之脏，内有痰热外兼风邪扰之，故当内清外疏。二诊时因痰为阴邪，阻遏阳气，阳气内郁而生燥热，故宜益阳抑阴。《临证指南医案·痰》云：“盖痰本饮食湿浊所化，人岂能禁绝饮食，若专欲消之，由于外邪者，邪散则痰或可清……若涉本原者，必旋消旋生，有至死而痰仍未清者矣，此乃不知治本之故耳。”

2.2 痰热内蕴，气阴两虚证 冯某某，女，83岁，2015年10月22日初诊。反复咳嗽气喘近半年，多汗出，口干甚，大便秘近半年，舌红、苔浊黏，脉细数滑。此为痰热内蕴，气阴两虚，肠腑秘结证。法当清热祛痰，补益气阴，佐以通腑。处方：葶苈子10g，桃仁 10g，玄参 15g，桑白皮 10g，薏米 30g，知母10g，芦根30g，冬瓜仁30g，大贝10g，瓜蒌仁20g，南沙参30g，生石膏30g，五味子10g，桑叶20g，黄芩10g，旋复花10g，枳壳15g。14剂，水煎内服。

11月5日二诊：药后咳嗽好转，腿软，舌淡红、苔白黏，脉沉细濡，再以清热养阴敛汗。故10月12日方加煅龙骨30g、煅牡蛎30g、山茱萸15g、浮小麦30g、糯稻根30g、大黄6g。去桑白皮、薏米、葶苈子。14剂，水煎内服。

11月20日三诊：诸证好转，诉心烦不宁，寐差，甚时头身汗出，似火外出，口微干，纳便一般，舌红、苔薄白多裂，脉沉细滑。此为营阴两虚，伤及气阳，再以清养宁神。处方：生龙骨30g，生牡蛎30g，白薇10g，黄芩10g，麦冬15g，桑叶20g，酸枣仁30g，附片g，夜交藤30g，知母15g，莲子30g，川连10g，熊胆粉1支。7剂。

按：《诸病源候论·咳逆短气候》曰：“肺为微寒所伤则咳嗽，嗽则气逆于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短气也。”久病肺虚，年老肺气本虚，痰浊潴留，复感外邪，入里化热，更伤气阴，气津耗损，内热难消，肠腑秘结，气机不畅。葶苈子味辛苦，为手太阴经止正药，仲景泻肺汤之主药，为蠲逐热痰之上品，故与冬瓜子、芦根清热泻肺祛痰；生石膏辛甘大寒，能散阳明之邪热，降手太阴之痰热；旋复花、代赭石、桃仁降气平喘；南沙参、五味子、玄参补肺肾之气阴；桑叶、知母能清肺润肺止咳。二诊加生龙骨、生牡蛎重在平肝潜阳，配以山茱萸补益肝肾；浮小麦、糯稻根收敛止汗；大黄通腑泄浊。三诊前证好转，露其本证，以清热养阴，宁心安神为主。辨明病机，随症变化。

2.3 肺脾两虚，痰热内蕴证 李某某，女，40岁，2017年2月14日初诊。支气管扩张多年，自幼即患，刻下咳喘，胸闷，痰多难排，色黄，口干黏，喜饮，纳差，便调，舌淡红、苔薄，脉沉细。此为肺脾两虚，痰热内蕴，亟拟补肺运中，清化内蕴之痰热。处方：南沙参20g，百合15g，薏苡仁30g，葶苈子10g，冬瓜仁20g，芦根20g，桔梗10g，鱼腥草30g，黄芩10g，炙麻黄10g，竹茹15g，鱼腥草10g，地骨皮10g，红芪10g，瓜蒌皮15g。水煎服，日1剂，30剂。

4月11日二诊：咳喘胸闷稍减，痰多色黄，较前易排出，口干，胃中灼热，足底灼热，舌淡红苔薄，脉沉细。守上方出入，处方：上方去麻黄，加败酱草30g、煅瓦楞子30g。再20剂。

按：支气管扩张为现代医学病名，属于中医学“咳嗽”“肺痛”“咳血”等范畴。肺虚为本，痰、热、瘀为标，虚实夹杂，肺虚为本，痰、热、癖为标，虚实夹杂，病位在肺，且与肝、脾、胃、肾有关。该患者自幼即患，病程较长，脏腑本虚，“肺为储痰之器，脾胃生痰之源”，邪壅于肺，郁而化热，炼液为痰，痰热内阻于肺，痰热日久又易耗伤气阴。清虚之脏，而为阴浊之乡，实者更实，虚者益损。治宜清热化痰，补其脏虚，兼补气阴。如薛立斋曰：凡痰证饮食少思，或胸膈不利者，此中气虚弱也，宜用补中益气为主，中气既健，其痰自运化。