腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的临床效果

毛礼蛟 俞卫铿 潘明耀

[摘要]目的 研究腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的临床效果。方法 选取2017年3月～2018年5月我院收治的60例急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者作为研究对象，按照随机抽取双色球方式分为A和B组，每组各30例。A组采用LC治疗，B组采用传统开腹手术治疗，比较两组的临床效果。结果 治疗后，A组的C-反应蛋白（CRP）、中性粒细胞、红细胞沉降率（ESR）、白介素-6（IL-6）、降钙素（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞（WBC）计数均明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的手术时间比较，差异无统计学（P>0.05）。A组术中出血量少于B组，住院时间短于B组，术后疼痛视觉模拟法（VAS）评分低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组并发症总发生率、病死率明显低于B组，差异有统计学的意义（P<0.05）。结论 LC对急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎进行治疗可达到较好的临床效果，且治疗安全系数较高，能控制术后并发症发生率，提高患者的生存质量。

[关键词]腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；胆汁性腹膜炎；术后感染

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0049-03

[Abstract] Objective To discuss laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of cholecystitis complicated with biliary peritonitis. Methods 60 cases of acute cholecystitis with biliary peritonitis in our hospital from March 2017 to May 2018 were selected as the subjects. They were divided into A and group B according to random extraction of dichroic spheres， 30 cases in each group. A group was given LC， while B group was treated with traditional laparotomy. The clinical effects of two groups were compared. Results After treatment， C-reactive protein（CRP）， neutrophil， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， interleukin-6 （IL-6）， calcitonin （PCT）， tumor necrosis factor-alpha （TNF-α） and leukocyte count （WBC） in A group were significantly lower than those of B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operative time between the two groups （P>0.05）. In A group， the blood loss was less than that in B group， and the time of hospitalization was shorter than that in B group. Postoperative pain VAS score was lower than that in B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and mortality in A group were significantly lower than those in B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion LC in treatment of acute cholecystitis and bile peritonitis can achieve better clinical effects， have higher safety factor of treatment， control the incidence of postoperative complications， and increase patients′survival quality.

[Key Words] Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Bile peritonitis； Postoperative infection

急性膽囊炎，为胆囊管阻塞、细菌侵袭所致胆囊炎症，以右上腹阵发性绞痛为主要特征，并出现触痛、腹肌强直的表现[1]。发病原因与机械性炎症、化学性炎症、细菌性炎症等有关。胆汁性腹膜炎为不同病因所致胆汁直接流入/外渗到腹腔内，引发的急性/慢性继发性腹膜炎，腹腔内存在胆汁样液体，没有腹膜炎体征，即为单纯胆汁性腹腔积液。黄疸、经皮穿刺胆总管造影、胆管系统外伤性破裂、肝脓肿破裂、胆囊扭转等，均会引发胆汁性腹膜炎。主要症状为轻度腹痛/剧烈腹痛、腹部包块、发热、休克等[2]。近年来，腹腔镜技术被广泛用于临床，以此降低腹膜炎在急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔，以及急性憩室炎等腹部病症发病率。本研究以急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者作为研究对象，评价分别通过腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗、传统开腹手术治疗的临床价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2017年3月～2018年5月收治60例急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者作为研究对象，按照随机抽取双色球方法分为A和B组，每组各30例。所有患者全部知情，并签署知情同意书。A组中，男12例，女18例；年龄54～62岁，平均（58.4±5.5）岁；发病时间4～6 d，平均（5.2±0.7）d。B组中，男13例，女17例；年龄55～60岁，平均（56.2±5.3）岁；发病时间3～6 d，平均（4.5±0.5）d。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：急性上腹部疼痛者、合并腹肌紧张者、体温≥38℃者、白细胞计数>10×109/L者、经腹部B超检查有胆囊壁增厚/水肿表现者、愿意积极配合治疗者。排除标准：对本手术治疗禁忌者、免疫血液系统病症者、精神障碍者、消化系统病症者、妊娠期者、哺乳期者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1 B组行传统开腹手术治疗 全麻后，在患者腹部腹直肌位置作1个纵行切口，逐层将皮肤、组织切开，进到腹腔并探查腹腔中的状况。然后将粘连部分分离，显露胆总管、胆囊部分。摘除胆囊后，采用生理盐水（北京天坛生物制品股份有限公司，国药准字：S10870001），对腹腔进行冲洗，置入引流管后，实行分层缝合操作。术后，给予抗菌药物实行抗感染治疗，输液量控制在5 L/d。

1.2.2 A组采用LC治疗 全身麻醉后，患者头高脚低平卧位。构建人工气腹后，遵循三孔标准，进行腹腔打孔操作。这时，可放置腹腔镜，在腹腔镜下有效显露胆囊动脉、胆总管、胆囊，并进行钝性分离处理，将胆囊部分完全取出。在没有发生胆漏、渗血状况下，释放CO2、采用适量生理盐水，对腹腔位置进行冲洗，同样置入引流管和分层缝合处理工作，术后处理工作和B组相同。

1.3观察指标

1.3.1观察两组临床相关指标 C-反应蛋白（CRP）、中性粒细胞、红细胞沉降率（ESR）、白介素-6 （IL-6）、降鈣素（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞（WBC）计数；手术相关指标（手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛VAS评分）、并发症发生率、病死率。

1.3.2通过视觉模拟法（VAS）评分对两组疼痛情况进行评分，评分范围为0～10分，分数和患者疼痛严重程度成正比。

1.3.3采用贝克曼库尔特Vi-CELL XR全自动细胞计数设备、LBY-X40全自动红细胞沉降率测定设备，分别对A、B组WBC和ESR进行测定。其他各项临床指标（CRP、中性粒细胞、IL-6、PCT、TNF-α），均取患者5 ml清晨空腹肘部静脉血，通过5000 r/min离心15 min，然后取上层血清，置入-20°C的冰箱中保存。借助贝克曼库尔特AU5800全自动生化设备的作用，分析血清样本；经酶联免疫吸附法检测上述指标，严格遵循DIACLONE试剂盒说明书内容进行各项操作。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床相关指标的比较

治疗前后，A组的CRP、中性粒细胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前后，B组的上述指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，A和B组的CRP、中性粒细胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC比较，差异均有统计学的意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组手术相关指标的比较

两组手术时间比较，差异无统计学的意义（P>0.05）。A组的术中出血量少于B组，住院时间短于对照组、术后3 dVAS评分低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症总发生率和死亡率的比较

A组腹腔内出血、切口感染各1例，并发症总发生率为6.67%（2/30），无死亡病例。B组腹腔内出血、消化道出血者、切口感染者3、3、5例，并发症总发生率为36.67%（11/30），病死率为13.33%（4/30）；A组并发症发生率和病死率明显低于B组，差异均有统计学意义（χ2=7.9542、4.2857，P<0.05）。

3讨论

通过胆囊切除术治疗，结石性胆囊炎为常用的手术治疗方法，以往多采用传统开腹手术治疗[3-6]。当前，腹腔镜技术获得了良好的发展，因此被广泛应用于临床腹部病症治疗中。体温升高，多见于术后3 d内，易于引发感染，而感染的严重程度和体温升高幅度呈正比[7-10]。CRP和白细胞计数有直接关联，因此CRP能很好的衡量炎症反应敏感程度，白细胞计数的灵敏度较低[11]。IL-6的功能较多，并且可准确反映出炎症反应，和CRP比较灵敏度，存在明显的优势。PCT，为人体体内糖蛋白，没有激素活性，感染后2 h会发生较大变化，当达到峰值后可持续1～2 d[12-15]。如急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者严重机体感染时，TNF-α就会升高。一般情况下，ESR会在手术后第3～5天达到高峰，再慢慢降低，ESR的特异度、敏感度，均低于CRP、IL-6[16-18]。需要注意的是，切除胆囊期间，手术后前3 d时间会发生轻微炎症反应情况，为此应构建免疫反应机制，以此控制术后感染风险[19-20]。本研究结果显示，两组临床相关指标、手术相关指标（除手术时间指标）、并发症发生率、病死率比较，A组均具有明显的优势，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，LC对急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者进行治疗，能改善患者CRP、中性粒细胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC等指标。虽然手术时间和传统开腹手术比较，差异无统计学意义（P>0.05），但能减少术中出血量、住院时间、术后疼痛症状，降低并发症发生率和病死率，有临床应用、推广的价值。

[参考文献]

[1]杨亚林，徐志杰.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的术后感染状况分析[J].临床肝胆病杂志，2017，33（1）：98-101.

[2]周新锋，夏卿，，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的效果分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5615-5617.

[3]王峰，李正平，罗道蕴，等.LC治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎疗效观察[J].北华大学学报（自然科学版），2018，19（2）：227-230.

[4]伍隽华，邝乃乐.经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并糖尿病[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6（2）：100-103.

[5]刘超，孙艳军，刘莉，等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎的临床研究[J].安徽医药，2017， 21（10）：1823-1826.

[6]王银合，孙志强，王志，等.基层医院腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床体会[J].新疆医学，2017，47（3）：316-318.

[7]林騁，曹利平.经皮胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎体会[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6（2）：85-87.

[8]冯英备，董刚，刘淑亚.择期和急诊腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者临床效果比较研究[J].实用肝脏病杂志，2017，20（5）：635-636.

[9]晁宏伟，韩涛，田晓寒.PTGD治疗高龄急性胆囊炎的效果与安全性观察[J].肝胆外科杂志，2017，25（5）：378-381.

[10]郭训铭，钟立新，郑敏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性发作期胆囊炎的临床分析[J].当代医学，2018，24（1）：105-107.

[11]顾伟刚.腹腔镜手术与经腹手术治疗急性胆囊炎的临床效果比较[J].中国医药指南，2016，14（15）：142-143.

[12]侯瑞凯.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例临床体会[J].河南外科学杂志，2017，23（2）：48-49.

[13]李志国.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床研究[J].中国医药导刊，2017，19（1）：55-56.

[14]冯琦.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效观察[J].中国现代药物应用，2016，10（10）：66-67.

[15]龙剑.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床效果观察[J].双足与保健，2017，26（3）：36-37.

[16]蔡伟，肖明华.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎治疗中的应用分析[J].中外医学研究，2017，15（24）：146-147.

[17]瞿光成.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效分析[J].中国处方药，2017，15（6）：135-136.

[18]李飞，李娜.PTGCD序贯联合LC治疗高龄急性重症结石性胆囊炎65例[J].中国现代普通外科进展，2016，19（10）：793-797.

[19]陈飘，黄候添，张子恒，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效评估[J].实用中西医结合临床，2017， 17（6）：133-134.

[20]赵晶晶，朱洵，陶汉川.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效评估[J].当代医学，2017，23（27）：115-117.