腹横肌平面阻滞复合全身麻醉在日间腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的应用

李煜 易艳萍 陈金海

[摘要]目的 探讨腹横肌平面（TAPB）复合全身麻醉在日间腹腔镜子宫肌瘤剔除术的应用效果。方法 选取我院2017年12月～2018年4月收治的60例子宫肌瘤拟行日间腹腔镜手术患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组采用TAPB复合全身麻醉，对照组采用全身麻醉。比较两组的麻醉效果、术中血流动力学指标、术后不良反应发生率。结果 观察组的自主呼吸恢复时间、拔管时间和留院观察时间短于对照组、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量少于对照组、术后1 h视觉模拟（VAS）镇痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中血流动力学稳定性优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论TAPB复合全身麻醉可减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，术中血流动力学稳定，术后恢复快且不良反应发生率低，是日间腹腔镜子宫肌瘤剔除术值得推广的麻醉方法。

[关键词]腹横肌平面阻滞；全身麻醉；腹腔镜；子宫肌瘤；日间手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0061-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined general anesthesia with Transversus abdominis plane （TAPB） in the treatment of laparoscopic myomectomy. Methods Sixty cases with uterine fibroids were scheduled to undergo daytime laparoscopic surgery from December 2017 to April 2018 in our hospital. They were divided into observation group （30 cases） and control group （30 cases） according to the random number table method. The anesthesia method of the observation group was TAP block combined general anesthesia， and the control group was given general anesthesia. The anesthetic effect， intraoperative hemodynamic parameters， and postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results The spontaneous respiratory recovery time， extubation time and observation time of observation in the observation group were shorter than those in the control group. The doses of Propofol and Remifentanil were less in the observation group than in the control group. The VAS pain score was lower in the observation group than in the control group after overoperation 1 hour. The differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative hemodynamic stability of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TAPB combined with general anesthesia can reduce the doses of Propofol and Remifentanil during the operative time， hemodynamic stability during surgery， rapid postoperative recovery and reduce incidence of adverse reactions. TAPB combined general anesthesia is an anesthetic method worthy of generalization of daytime laparoscopic myomectomy.

[Key words] Transversus abdominis plane block； General anesthesia； Laparoscope； Uterine fibroids； Daytime operation

腹橫肌平面阻滞（TAPB）是一种为前腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜提供镇痛的区域神经阻滞技术，选择适合的TAPB阻滞方法，可以产生良好的腹壁镇痛，其镇痛效果可接近硬膜外阻滞[1-2]。临床有学者将TAPB辅助镇痛技术应用于小儿下腹部、剖宫产及老年患者的手术，结果表明，TAPB能减少术中麻醉用药，减轻术后疼痛和降低术后不良反应生率，有利于患者术后快速康复，缩短了住院时间[3-6]。本研究探讨TAPB复合全身麻醉在日间腹腔镜子宫肌瘤剔除术应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2017年12月～2018年4月收治的60例子宫肌瘤拟行日间腹腔镜手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组平均年龄（38.5±5.7岁）；体重指数（BMI）（21.5±5.7）kg/m2；子宫肌瘤最大直径（6.1±1.2）cm；手术时间（100.5±29.8）min。对照组平均年龄（38.9±6.4）岁；BMI（21.1±5.3）kg/m2；子宫肌瘤最大直径（5.9±2.0）cm；手术时间（97.8±27.7）min。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：诊断为子宫肌瘤需手术治疗，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：合并严重心肺肝肾疾患、代谢性疾病及慢性疼痛病史，神经精神异常，凝血功能异常，腹壁穿刺部位皮肤有破损及感染者。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

两组均不用术前药物及常规禁食8～12 h，入室后开放静脉通路输注醋酸钠林格注射液，并行桡动脉穿刺置管监测动脉血压。用多功能监护仪（PHILIPS）常规监测动脉血压、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），Narcotrend仪（瑞士席勒公司）监测麻醉深度指数。麻醉诱导依次静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司，批准文号：H20054171）0.2 μg/kg、丙泊酚（FRESENIUS KABI批准文号：H20160360）2.5 mg/kg、顺苯阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：H20060869）0.2 mg/kg，气管内插管成功后接麻醉机机械通气，潮气量为8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。持续泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司，批准文号：H20030197）0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉，术中根据Narcotrend（维持37～45）和血流动力学变化调整丙泊酚用量及瑞芬太尼的用量。术毕停用麻醉药，患者清醒后拔除气管导管及导尿管送返日间病房继续观察。观察组于气管插管成功后在超声引导下行双侧TAPB，调整超声探头清晰显示出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，确认TAPB后，采用平面内技术进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽未见回血后注入0.3%罗哌卡因（AstraZeneca AB，批准文号：H20140763）25 ml（单侧）。对照组不实施TAP阻滞。

1.3观察指标

观察并记录两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、气腹后5 min（T2）、气腹后30 min（T3）、气管拔管后5 min（T4）各时间点的MAP、HR以及术中丙泊酚、瑞芬太尼的总用量；自主呼吸恢复时间（麻醉停药至自主呼吸恢复的时间）、拔除气管导管时间（麻醉停药至拔除气管导管的时间）留院觀察时间（手术结束至离院时间）；术后1 h视觉模拟（VAS）评分（0分无痛，10分最痛）、术后恶心呕吐、苏醒期躁动及尿潴留例数。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组围术期麻醉效果的比较

观察组的自主呼吸恢复时间、拔除气管导管时间和留院观察时间均短于对照组，术中丙泊酚和瑞芬太尼用量少于对照组、术后1 h VAS镇痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组不同时点血流动力学指标的比较

两组T2的HR水平低于T0时（P<0.05）。对照组T1时和T4的MAP、HR水平高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不同时点的MAP、HR变化趋势与对照组相似，但变化幅度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后不良反应总发生率的比较

观察组术后不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

近年来，日间手术作为一种新兴的医学模式在临床应用越来越广泛。手术患者的选择及手术类型不断拓展，一些复杂、精细的手术也在尝试日间手术模式。传统的妇科子宫肌瘤剔除手术，创伤较大，术后恢复较慢，需住院数天，还增加医疗费用。赵红艳等[7-8]研究报道，良性妇科疾病选择日间腹腔镜手术时间短和出血量少、对脏器的损伤小、术后恢复快、住院时间短，是安全可行的。由于日间手术治疗是一个工作日内完成手术麻醉，患者经短暂恢复及观察后便出院，这对麻醉提出了更高的要求，麻醉药物及方法既要保证患者术中麻醉平稳，又要使术后迅速恢复及减少麻醉不良反应的发生[9]。有学者[10]认为全身麻醉复合局部麻醉的监测麻醉处理（MAC） 是一种较为理想的日间手术麻醉技术，能有效缩短患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间，降低患者术后疼痛，术后恢复快，为日间手术的顺利开展提供麻醉保障。

TAPB是一种区域神经阻滞技术，即将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌间的神经筋膜平面内，可以成功阻滞相对应神经疼痛信号的传导，产生有效的镇痛作用[11]。临床上TAPB较多用于术后镇痛，能减少手术后阿片类药物消耗量和增强镇痛的效果，提高患者的满意度[12-13]。本研究TAPB作为辅助镇痛方法于术前实施，能明显减少患者术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，减轻术中血流动力学波动，缩短自主呼吸恢复时间和拔管时间，可能原因是TAPB能有效地阻滞下腹部手术切口疼痛信号的传导，减少了疼痛对患者的应激反应。随着手术结束，瑞芬太尼作用消失后，患者感觉伤口疼痛，实验组术后1 hVAS评分低于对照组，提示TAPB术后仍然有镇痛作用，原因在于TAPB中注射的罗哌卡因为长效局麻药，其作用持续时间较长，加之腹横肌平面血管较少，药物经血管吸收较慢，故镇痛作用持久，与胡小冬等[14]的观点是一致的。术后疼痛是患者苏醒期躁动的主要原因，TAPB术后疼痛较轻，苏醒期躁动发生率亦低；观察组术中全麻药物用量减少了，不良反应总发生率亦低于对照组。气腹5 min时两组心率均明显减慢，与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.05），提示来自腹腔镜气腹后腹压升高及CO2气体对内脏迷走神经剌激致心率减慢这种不良反应仍然十分强烈，辅助TAPB镇痛仍无法避免，临床上应重视腹腔镜人工气腹对患者心率的影响，釆取措施加以干预。另外，本研究观察到两组术后尿潴留发生率高，原因未明，需进一步临床研究予以分析。

TAPB复合全身麻醉用于日间腹腔镜子宫肌瘤剔除手术，术中血流动力学稳定，明显减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，术后恢复快且总的不良反应发生率低，是日间手术值得推广的麻醉方法。

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