床头抬高角度对呼吸机相关性肺炎发病率的影响

姚雪莲 黄爱萍 苏惠清 李惠文 熊德芳

[摘要]目的 探讨适宜的床头抬高角度对预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的影响。方法 选取2013年1月～2017年12月惠州市第六人民医院收治的150例机械通气患者作为研究对象，按照床头抬高角度的不同，将其分为3组，A组50例患者床头抬高<30°，B组50例患者床头抬高30°～45°，C组50例患者床头抬高>45°。比较不同床头抬高角度下VAP的发生率及不良反应总发生率。观察、分析不同床头抬高角度下三组患者的心率、呼吸频率差异。结果 A组患者的心率和呼吸频率高于B组，差异有统计学意义（t=3.294、2.256，P<0.05）；C组患者的心率和呼吸频率高于B组，差异有统计学意义（t=2.887、2.105，P<0.05）；A组患者的VAP发生率高于B组，差异有统计学意义（χ2=7.376，P<0.05），C组患者的VAP发生率高于B组，差异有统计学意义（χ2=4.882，P<0.05）；B、C组患者的不良反应总发生率明显低于A组，差異有统计学意义（P<0.05）。结论 床头抬高30°，有利于卧床患者的呼吸，对于留置胃管肠内营养的患者来说，还能够提高胃肠蠕动，减少食物反流，防止误吸发生；对于危重机械通气患者，床头抬高30°，更是预防VAP的重要措施。

[关键词]床头抬高角度；预防；呼吸机相关性肺炎；成效

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0203-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of appropriate bed elevation angle on the prevention of ventilator-associated pneumonia （VAP）. Methods A total of 150 patients with mechanical ventilation admitted to Huizhou Sixth People′s Hospital from January 2013 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into three groups according to different angles of bed elevation.In group A （n=50）， bedside elevation <30°； in group B （n=50）， bed elevation was between 30° to 45°； in group C group （n=50）， the bed elevation was >45°. The incidence of VAP and total incidence of adverse reactions under different bed elevation angles were compared. The heart rate and respiratory rate of the three groups under different bed elevation angles were observed and analyzed. Results The heart rate and respiratory rate of group A were higher than those of group B （t=3.294 and 2.256； P<0.05）. The heart rate and respiratory rate of group C were higher than those of group B with statistical significance （t=2.887 and 2.105； P<0.05）. The incidence of VAP in group A was higher than that in group B with a statistical difference （χ2=7.376； P<0.05）. The incidence of VAP in group C was higher than that in group B with a significant difference （χ2=4.882； P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in group B and group C was significantly lower compared with that in group A with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The bed elevation of 30° is beneficial to the breathing of bedridden patients. For patients with indwelling gastric tube for nutrition support， the angle can also enhance gastrointestinal peristalsis， reduce food reflux and prevent aspiration. For patients with critical mechanical ventilation， the angle is an important measure to prevent VAP.

[Key words] Bedside elevation angle； Prevention；Ventilator-associated pneumonia； Effectiveness

随着医疗技术的发展和人们日益增长的医疗救治需求，机械通气（mechanical ventilation，MV）的患者越来越多，随之而来的是MV并发症-呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率的增加，从而增加了患者的ICU住院时间、治疗费用和死亡风险[1-2]。VAP是在拔管48 h或通过呼吸机管道治疗48 h之后，原先无肺部感染的呼吸衰竭者受到病原体肺部感染，形成新的呼吸机相关性肺炎疾病[3]。呼吸机管路污染和胃内容物、口腔分泌物反流、误吸被认为是VAP的重要发病机制，因此，临床普遍采取床头抬高、定期更换呼吸机管路、呼吸机热湿化等预防措施，在一定程度上降低了VAP发生率[4]。床头抬高角度关乎到VAP的预防以及临床治疗效果，有研究证明，适当的抬高床头抬高测量角度能够有效预防呼吸机相关性肺炎疾病的产生，降低发病率，提升临床治疗效果。本研究选取惠州市第六人民医院收治的150例机械通气患者作为研究对象，探讨床头抬高角度在预防VAP发生中的成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2017年12月惠州市第六人民医院收治的50例机械通气患者作为研究对象。VAP的临床诊断标准为：患者在呼吸器通气48 h之后，患者的前胸片显示新的炎症病灶，或出现肺内浸润性阴影，并且产生湿性啰音或肺实变征。目前，规范性的、系统性的VAP的临床诊断标准尚不明确，存在一定的争论，但是，无论什么样的诊断标准，都应该满足以下条件中的任何一项，即：①VAP患者体内的血白细胞<4.0×109/L或>10.0×109/L；②体温>37.5℃，患者机能所产生的呼吸道分泌物增多，或出现脓性；③发病后，新的病原体在患者支气管中分离产生[5]。排除标准：入住ICU前已经行机械通气超过48 h及确诊VAP；机械通气前确诊肺炎；使用抗菌药物、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；气管插管前有其他部位感染；再次气管插管，获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染、细胞毒药物引起白细胞和中性粒细胞减少；因死亡、出院、转出ICU、家属要求退出研究等不能完成研究者。

按照床头抬高角度的不同，将其分为3组，A组50例患者床头抬高<30°，B组100例患者床头抬高30°～45°，C组50例患者床头抬高>45°。A组患者中，男26例，女24例；年龄35～84岁，平均（65.2±4.3）岁；其中脑出血及脑外伤患者13例，慢性阻塞性肺疾病患者25例，其他疾病患者12例。B组患者中，男28例，女22例；年龄34～82岁，平均（63.6±5.7）岁；其中脑出血及脑外伤患者14例，慢性阻塞性肺疾病患者26例，其他疾病患者10例。C组患者中，男29例，女21例；年龄32～81岁，平均（64.1±6.8）岁；其中脑出血及脑外伤患者12例，慢性阻塞性肺疾病患者28例，其他疾病患者10例。两组患者的性别、年龄、并发症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意書。

1.2治疗方法

三组患者均采取常规气道干预和轴位翻身、严格执行无菌技术操作（注意手卫生）、将血糖控制在6.0～8.0 mmol/L、避免长期应用抑酸剂等预防措施。具体措施如下：①保持呼吸机管路低位、持续声门下吸引、持续套管内注入湿化液和每4小时洗必泰口腔冲洗等，其中始终保持呼吸机管路低位的主要方式为改原有的将呼吸机管路在床侧栏横杆上方直接与气管插管或气管切开管相连接为自床侧栏横杆下方掏入呼吸机管路、再与气管插管或气管切开管相连接，使呼吸机管路部分始终低于患者插管的位置，从而使呼吸机管路冷凝液始终流入呼吸机集水瓶，不能积存在延长管内而倒流入患者气道，并及时排空集水瓶[6-7]。②动态检测患者的血常规、血气分析、胸片、痰培养、肾功能等，记录体温、血压、脉搏、指脉氧饱和度、意识状态等。③在患者床头固定床头量角器，测量床头抬高角度，并每日核查床头抬高角度，每日分别于2：00、8：00、15：00、20：00由责任护士或当班护士核查床头抬高角度并做好记录。④在患者床头处悬挂警示牌，标志床头抬高角度，确保措施有效执行。⑤机械通气护理。严格执行无菌技术操作，保持呼吸道通畅和气道湿化，每4小时监测1次气囊压力，以防止漏气及相关并发症的发生。

1.3观察指标及评价标准

28 d内，观察、分析不同床头抬高角度下三组患者的心率、呼吸频率差异。比较不同床头抬高角度下VAP的发生率及不良反应总发生率。VAP的发生情况检测方法包括以下两种。

1.3.1数据收集法 检测采用《国际医院感染控制协会》“预防医院内肺炎的患者护理监督表”。该检测表包括两方面的内容：各项措施的落实情况（床头抬高角度，管道无积水，管道无黏液，有湿热交换器，有肠内营养，气囊膨胀良好等）及是否存在VAP[7]。

1.3.2前瞻性目标检测法 感染控制护士3次/周，分早、中、晚3个时段进入ICU随机调查各项措施执行情况，填写检测量标，并根据VAP诊断标准，判断患者是否发生VAP。VAP的发病率（‰）=发生VAP例数/患者有创机械通气总天数[8]。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者心率、呼吸频率的比较

A组患者的心率和呼吸频率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者的心率和呼吸频率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2三组患者有创机械通气总天数、VAP发生率的比较

A、C组患者的有创机械通气总天数与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者的VAP发生率高于B组，C组患者的VAP发生率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3三组患者不良反应总发生率的比较

B、C组患者的不良反应总发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

无论由于何种原因导致的长期卧床，其并发症都是可怕的，如肺部感染、静脉血栓、肌肉萎缩等等。其中，大约有20%的长期卧床者会出现肺部感染，如不及时治疗很可能导致坠积性肺炎等疾病，威胁卧床者安全。一般认为高龄、格拉斯哥（Glasgow）评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位、免疫抑制性疾病、免疫抑制治疗、使用抗菌药物、住院时间长等均为VAP的高危因素[9]。根据相关实验结果显示[10]，VAP发病过程中除了和外援机制关系密切之外，同时还和内源性感染机制存在联系。人工气道的建立破坏了人体的正常呼吸道保护屏障，使得患者正常抵抗力下降，造成患者呼吸道内分泌物难以排除，降低了人体食管阻止胃内容物逆流的功能。患者在治疗过程中过多的使用药物，如：支气管扩张剂，镇静剂，肌松剂等制动剂的大量使用也是诱发VAP的原因之一。危重患者由于病情变化较快，患者往往会出现轻度的胃瘫痪，造成患者胃部残留大量残渣等，使得食物容易反流入呼吸道。研究证实，通过采取有效的预防与控制措施，部分VAP是可以避免发生的[11-13]。国际上，尤其是一些发达国家的学会组织有关专家根据最新的循证医学证据制定了呼吸机相关肺炎的预防与控制指南。

上海复旦大学附属中山医院胡必杰教授表示，想要控制卧床患者尤其是ICU患者的肺部感染发生率，其实有一个非常简单有效的办法——床头抬高30°。床头抬高30°，有利于呼吸疾病卧床患者的呼吸，预防和减少返流、吸入性肺炎的发生；对于肠内营养的患者来说还能够提高肠胃蠕动，减少肠胃负担[14]。专家表示，“床头抬高30°”这一说法不仅住院患者试用，在家长期卧床的患者同样适用，如果长期保持平卧姿势，不利于痰液排出，会导致痰液在喉管、肺部等器官内淤积，导致呼吸不畅、肺部感染等症状，危及患者安全。目前，许多医院开始自发宣传、推广“床头抬高30度”这一理念，甚至作为日常管理规范来执行[15-18]。如在病床角度调节手柄处标明“30°”，以提醒患者家属及护工注意角度保持等等，对于提高卧床患者生活质量，减少肺部感染发生率有确切效果[19-20]。本研究结果提示，A组患者的心率和呼吸频率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者的心率和呼吸频率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者的VAP发生率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），C组患者的VAP发生率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组患者的不良反应总发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示床头角度抬高在预防VAP发作上具有安全有效的作用，但是抬高的角度一定要适合患者病情的控制，过高或过低都会对VAP患者造成不良影响，甚至危害患者的生命安全。护理工作人员在调整角度时，要充分、客观、准确的依据患者病情、意识等的综合分析结果，确保调整角度的安全性。

综上所述，床头抬高30°，有利于卧床患者的呼吸，对于留置胃管肠内营养的患者来说，还能够提高胃肠蠕动，减少食物反流，防止误吸发生；对于危重机械通气患者，床头抬高30°，更是预防VAP的重要措施。体位护理，在ICU里，被提到了更高的位置，对患者的康复有着更为特殊的意义。

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